1、1编 号 ：工 伤 认 定 申 请 表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：*人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 制二 一 四 年2填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证复印件；医
2、疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部
3、门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、用人单位应当自事故发生后 48 小时内向当地人力资源和社会保障行政部门报告。10、用人单位应当
4、自事故发生之日起 30 日内提出工伤认定申请；用人单位未在事故发生之日起 30 日内提出工伤认定申请的，受伤害职工本人或其近亲属可以在事故发生之日起 1 年内提出工伤认定申请的11、所有复印件须随带原件，若提供原件有困难的，复印件须加盖原件保管单位印章。复印件请复印在 A4 规格的纸张上。 3姓名 性别 出生日期 身份证号码 联系电话家庭地址 邮政编码受 伤 害 职 工 信 息职业、工种（或工作岗位） 参加工作 时 间单位名称 单位联系人 联系电话用 人 单 位 信 息 单位地址 邮政编码 事故时间（或接触职业病危害时间）事故地点（或接触职业病危害岗位）受伤害部位（或职业病名称）事故主要原因初诊医院 事故信 息诊断时间 4诊断结论 受伤害经过简述（可附页）：申请事项：受伤害职工或亲属签字：年 月 日用人单位意见：经办人签字（公章）：年 月 日经办人签字：年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意见负责人签字（公章）：年 月 日5备 注：
