扬州市人力资源和社会保障局工 伤 认 定 延 期 申 请 表编号： 号用人单位情况 受伤职工情况单位名称 姓 名单位地址 受伤时间单位代码 身份证号码单位联系人 社会保障号联系电话 联系电话延 期 申 报 理 由事故情况简述（时间、地点、经过、诊治）：用人单位意见：申请时限适当延长（ ）天。（用人单位行政章）年 月 日社会保险行政部门意见：年 月 日注：（一）上述事项必须填写完整；（二）用人单位、受伤职工如有重大变故，要及 时报告；（三）此表一式三份（社会保险行政部门、社会保险经办机构、用人单位各执一份）。
