1、职工姓名 张三 性别 男 出生日期 1964 年 4 月 5日身份证号码 110102196404050000 联系电话 13901054321家庭地址 北京市朝阳区大屯路 000 号 邮政编码 100019工作单位 北京市中山医院 联系电话 81234567单位地址 北京市东城区景山前街 0 号 邮政编码 100005职业、工种或工作岗位 汽车驾驶员 参加工作时间 1988.7.1事故时间 2012 年 4 月 1 日 诊断时间 2012 年 4 月 1日受伤害部位 右小腿 职业病名称 -接触职业病危害岗位 -接触职业病危害时间-受伤害经过简述(可附页)张三系我单位汽车驾驶员，于 2012
2、年 4 月 1 日上午10:00 左右，接公司交派任务到东城区社保中心取社保登记证，返程至宽街路口附近时，发生交通意外，随即被送往协和医院急救，后经医院诊断为：腓骨中上部骨折（右） 。申请事项：要求认定为工伤申请人签字：法人签字（公章）2012 年 4 月 17 日 用人单位意见：同意要求认定为工伤，所填情况属实。经办人签字 王文（公章）2012 年 4 月 17 日经办人签字：年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意见负责人签字：(公章)年 月 日备注：填表说明:一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖公章。三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。四
3、、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。五、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家和本市规定的要求。七、申请人提出
4、工伤认定申请，应当按照条例第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于条例第十四条（一） 、 （二） 、 （五）项情形的，附具伤害证明或下落不明的事故证明；（二）属于条例第十四条（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于条例第十四条（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于条例第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于条例第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；（六）属于条例第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复
5、发诊断证明。职工死亡的，应当同时附具死亡证明。八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工伤并签字。用人单位申请的，应注明要求认定或者视同为工伤并签章。九、用人单位意见栏，应签署是否同意要求认定为工伤或者视同为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。十、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。十一、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。编号：工 伤 认 定 申 请 表申 请 人： 北京市中山医院（公章）受伤害职工：张三申请人和受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：北京市东城区景山前街 0 号邮 政 编 码 ：100005联 系 电 话 ：81234567填 表 日 期 ：2012 年 4 月 17 日北京市人力资源和社会保障局监制
