1、药 品 不 良 反 应 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名： 性别：男女出生日期： 年 月 日或年龄： 民族： 体重（kg）： 联系方式：原患疾病： 医院名称：新泰市放城中心卫生院 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品 批准文号通用名称（含剂型） 生产厂家 生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因月 日月 日月 日月 日怀疑药品 月 日月 日月 日月
2、日月 日月 日并用药品 月 日月 日不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间： 年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因 病来我院（门诊、住院）治疗， 年 月 日 时遵医嘱给予 （ g 、mg、ug、ml或 IU）加 溶媒 ml（静滴、肌注、口服或外用） ， 日 次，约 （天、小时、分钟）输入 ml 后，出现 等症状，查体 ，诊断为药物不良反应，遵医嘱给予 等治疗，约 （天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转、无明显好转或进一步加重） 。此后（未再继续使用该药、继续使用该药） 。 不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症
3、 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价 报告人评价： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：报告单位评价： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：联系电话： 职业：医生 药师 护士 其他 报告人信息电子邮箱： 科室： 签名：报告单位信息 单位名称：新泰市放城中心卫生院 联系人：阚彬 电话：13954879848 报告日期： 年 月 日 生产企业请填写信息来源 医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注
