1、，臻磊麓。j舌慧击z。-z()http：，一csumeaors；http：xbyx带et静动脉血二氧化碳分压差值在脓毒症早期目标液体复苏中的意义张丽娜艾宇航，刘志勇，马新华，明广峰，赵双平，徐道妙(巾南大学湘雅医院重症医学科，长沙410008)【摘要】目的：探讨经过早期液体复苏治疗后上腔静脉血氧饱和度(ScvO：70的脓毒症患者是否能够继续应用静动脉血二氧化碳分压差值(PcvaCO，)作为脓毒症液体复苏的指标。方法：56例经过早期液体复苏治疗后ScvO，70的脓毒症患名，根据静动脉血二：氧化碳分压差值(PcvaC02)是否6 mmHg。分为高PcvaCO：组和低PcvaCO，组。观察2组患者在
2、人组前及人组后12，24 h时的血流动力学指标，包括平均动脉压(MAP)，心率(HR)，心输出量fc0)，中心静脉压(CVP)；灌注指标，包括ScvO：，PcvaCO：，乳酸(Lac)，Lac清除率；器官功能指标，包括氧合指数fPaOJFiO：)，血矾酐(SCr)，胍酸激酶(cKMB)及APACHE评分、SOFA评分和24 h内2组患者总液体入量变化。结果：24例(429)PcvaCO，增高6 mmHg的患者人高PcvaC02组，其余32例入低PcvaC02组。治疗后12，24 h低PeraCO，组ScvO：和CO明显高于高PcvaCO!绢(PO05)。c0与PcvaCO：呈显著负相关(P70
3、的脓毒症患者进一步液体治疗的复苏的指标。关键词】脓毒症；液体复苏；静脉血二氧化碳分压；上腔静脉血氧饱和度；血流动力学DOh 103969jissn1672-73472012，04002Significance of central venoLIsto-arterial carbon dioxidedifference for early goal-directed therapy in septic patientsZ14ANGLinaAIYuhangLIUZhiyong，MAXinhua，MING GuangfengZHAO ShuangpingXUDaomiao(DepartmentofI
4、ntemiueCareUnit,XiangyaHoswtal,CentralSouthUniversitChangsha410008,ChinaJObjective：To determine whether central VeDOUtS10rarterial carhop dioxide tension difference(Pcv-aC02)could stilI be used as a goal of fluid resuscitation in septic patients who already hadScv02 greater than 70after early resusc
5、itationMethods：A prospective observational study was performed 01356 septic patients admired to theIntensive Care Unit(ICU)in a single UniversiW Hospital，who already had Scv02 greater than 70after early resuscitationThey were divided into two groupsJ based on whether the patientsinitialPcvaCO：was!es
6、s than 6 mmHg(10w gap group)OI“greater than。r equal to 6 mmHg(high gapgroup)The following data were collected at 0，12J and 24 hours(To，Tlp T24)after study inclusion：收稿日期(Dateofreception)：2011-1】一吟作者简介(Biography)：张丽娜，博士研究生主治医师主要从事脓毒症的基础与临J未研究。通信作者(Corresponding author)：艾宇航，Emaih ayhcul978sina“基金项目(Fo
7、undationitem)：卫乍部国家1艋床重点专科建设项哥20啪”。强Asworkwas suppomedbytheNa_Eaon；dClim(ad Spec,akyConstmClionProjectoftheHealthMhfistry(20111)万方数据静动脉血二氧化碳分压差值在脓毒症早期几标液体复苏中的意义张丽娜，等hemodynamic indices mean blood pressure(MAP)，heart rate(HR)J cardiac output(co)，centralvenous pressure(cvp)l，perfusionrelated indexesSc
8、v02，Pcv-aCO”serum lactate(Lac)，Lacclearance rateJ organ functionrelated indicesoxygenation index(Pa02Fi02)，serum creatinine(SCr)J creatine kinase(CK-MB)，APACHE 11 scoreJ SOFA score,and 24 hours amounts of fluidinfusionResults：Twenty patients(429)with initial PcvaC026 mmHg were included in the high g
9、apgroup and another thirty-two patients were included in the low gap groupAt T12 and T24，Scv02and CO were signi丘cantly highe巧and Lac and SCr were significantly lower in low gap patients thanhigh gap patients(P70has achieved after early resuscitation，Pcv-aC02 can still be used as a goal offluid resus
10、citationin septic patientsKEY WORDS sepsis；fluid resuscitation；venous C02 pressure；Scv02j hemodynamics脓毒症是感染导致的全身炎症反应综合征，其发病率和病死率高，是ICU最常见的死亡原因，已成为危重病领域研究重点。脓毒症患者常存在血流动力学不稳定，液体治疗是脓毒症治疗的关键环节1。以上腔静脉血氧饱和度(ScvO，)作为脓毒症患者液体复苏的指标已经成为公认标准2-3，但在临床应用中我们经常发现，很多脓毒症患者不存在低SevO，或者当液体复苏Scv0：达标后，仍存在组织灌注不良表现”】，如何能找到更
11、好的复苏的指标成为探讨热点，近年来有学者提出将静动脉血二氧化碳分压差值fPevaCO，)增高作为组织灌注不良标准指导液体复苏，但相关研究证据尚不足口】，因此本研究旨在探讨在脓毒症患者，当Sev0：达标后PcvaCO：是否能够继续作为早期液体复苏的指标进一步指导液体治疗。1对象与方法11对象选取2010年9月至2011年2月中南大学湘雅医院重症医学科收治的经过早期目标性液体复苏治疗后ScvO：70的脓毒症患者。根据PevaCO：是否6 mmHg，分为高PevaCO，组和低PevaCO，组。所有入选患者均按照2008年国际脓毒症指南进行规范化治疗，2组患者均未采取低温治疗，体温控制在3638。入选
12、标准：脓毒症诊断符合2001年美国胸科医师协会危重病医学会诊断标准，并按脓毒症指南要求经过早期目标性液体复苏达标嘶，即SevO：70患者。排除标准：1)存在严重呼吸功能衰竭，氧合指数70的脓毒症患者。24例(429)Per-ac0，增高6 mrnHg的患者人高Pcv_ac02组，其余32例入低PeraCO：组。2组患者入组前的年龄、性别、体质量、APACHE 1I评分及SOFA评分差异均无统计学意义(p005)。导致脓毒症的主要感染：肺部感染，腹腔感染，泌尿系感染，其他感染(包括血行感染等)，2组间差异也均无统计学意义fPO05)。除CO，CVP，间其他血流动力学指标、Lac，PcvaC02夕
13、r，2组灌注指标、评价脏器功能指标及预后评分差异也均无统计学意义(PO05，表1)。22 2组患者入组后血流动力学指标的变化高Pc vaCO，组治疗后12，24 h时MAP，CVP，Sev0，PcvaCO，均无明显变化(P005)；治疗后24 h时HR较人组前明显减慢(P=0016)，CO较人组前明显增高(P=0029)。低PcvaCO：组治疗后12，24 h MAP，Scv02，CO较入组前增高，HR较入组前减慢。治疗后12，24 11低PcvaCO：组SevO，和CO明显高于高PevaC02组，PcvaCO，值明显低于高PcvaCO：组(P60 mmHgCVP812 mmHg，尿量05 m
14、L(kgh)及ScvO，70作为复苏目标引入脓毒性休克液体复苏中，要求6 h上述指标达标。研究发现，当进行液体复苏6 h，上述目标达标后可缩短脓毒症患者住院时间并减少治疗费用，且死亡率由46下降到30。此后，这一理念被推广，并作为脓毒症重要治疗流程写入脓毒症指南中。然而在随后的众多研究L4,S中发现脓毒症患者的ScvO，并不低，同时即使经过充分液体复苏后，ScvO，纠正到正常范围也不代表组织不存在低灌注因为氧输送虽然提高了，但氧供与氧耗的线性关系仍存在，氧摄取率发生改变，氧摄取能力下降导致实际上氧耗量并未减少，氧债无法清除，组织持续缺氧。所以在很多情况卜将ScvO，达标作为进一步复苏目标可能并
15、不一定合适，而此时将以什么作为复苏目标成为治疗的难点。CO，是氧代谢的最终产物，凶此，静脉m中CO：含量一定比动脉血巾CO：含量高。正常情况下PcvaCO，在2-5 mmHg，但当患者循环血流量不足，组织低灌注情况下，外周组织清除CO，能力下降，导致PcvaC0，升高。凶此从某种意义上讲，Pcv-aCO，可以反映循环血流量及组织灌注情况。而容量治疗是主要降低PcvaCO，的措施，通过监测容量治疗后PcvaCO，水平可判断复苏是否充分。国外已有些研究lg-10l发现将PcvaC0：作为早期液体复苏的指标值的一种补充，可以避免出现ScvO，已达标，但患者仍存在氧供不足的假象。本研究目的就是探讨在脓
16、毒症患者，当ScvO：达标后PcvaCO，是否能够作为早期液体复苏的指标进一步指导液体治疗。本研究结果显示当ScvO，70达标后，有429患者PcvaC02增高，而高PcvaCO，组尽管初始MAP，HR及器官功能指标与低Pcv-aCO，组无差别，但Lac水平明显高于低PcvaCO，组，CO明显低于低PcvaCO，组。且12及24 h动脉血I,ac清除率明显低于低PcvaCO，组；治疗后12，24 h低PcvaCO，组Lac和SCr明显低于高PcvaCO：组，治疗后12，24 h低PcvaC0，组的CO及ScvO，明显高于PcvaCO，组，在各时间点上CO与PeraCO：均明显呈负相关，其相关性
17、好于CO与Lac及ScvO，提示脓毒症患者，当Scv02达标后将P c：vaC0211 mmHg时患者对容量负荷有反应性的可能件较小，因此是否由于高PcvaCO：组容量反应性的限制导致复苏差别尚有待于进一步研究证实。奉研究还发现低PcvaCO，组24 h液体入量f34494769541)mL明显少于高PcvaCO，组f40706675743)mL，说明对于ScvO，达标的脓毒症患者，当PcvaCO，低于6 mmHg时，提示早期的液体复苏更加及时，后期的治疗中需要较少的液体量H口可维持组织的灌注，更有利于重症患者液体平衡的管理，实现早期的液体负平衡改善预后；在低PcvaCO，组24 h SOFA
18、评分f544229)明显低于高PcvaCO，组(717227)，也说明联合应用ScvO，70和PcvaCO，6 mmlIg可能有助于改善脓毒症患者预后。综上所述，脓毒症患者当ScvO，达标后仍然可能存在组织灌注不足，尤其是在PcvaCO：6mmHg时提示复苏不充分。PcvaCO，可以作为脓毒症早期液体复苏的指标进一步指导液体治疗，其对预后的影响及具体评价数值有待进一步研究。参考文献IHo BC，Bellomo RJMcGain get a1The incidence and outcome of septicshock patients jn the absence of earlygoal
19、directed therapyJCritCare,2006，10(3)：R802 Jones AE Shapiro NI Trzeciak s，et al Lactate clearance vs centralVenous oxygen saturation asgoak ofearly sepsistherapy：Arandomizedclinical trialIJJAMA，2010，303(8)：7397463 Puskarich MA，Marchick MRIKline JA，et al One year mortality ofpatients treated with an e
20、mergency department based early goaldirected therapy protocol for severe sepsis and septic shockJCritCarej2009，13(5)：R1674 van Beest PA，Hofstra JJ，Schultz MJ，et al The inciden ce of lowvenous oxygen saturation on admission to the intensive cace unit：a multiceBter ohservatioaal study in the Netherlan
21、dsJCritCare,2008，12(2)：R335 Futier E，Robiu EJJabaudon M，et a1Central venous 0i saturationand venoustoarterial CO 2 difference a5 complemetxtary toolsfo r goaldirected therapy during highrisk surgery iJCrit万方数据静动脉m_二氧化碳分压差值住脓毒症早期目标液体复Jj!j、中的意义张丽娜，等 337欢迎订阅201 2年中南大学学报(医学版)中南大学学报f医学版)原名湖南医科大学学报，创刊于195
22、8年，为教育部主管、中南大学主办的医药卫生类综合性学术期刊。该刊已被美国医学文献分析和联机枪索系统(Medline，Pubmed)及其医学索引(岫、荷兰医学文摘(E呐、美固化学文摘(CA)WHO西太平洋地区医学索弓f(WPRIM)、中国科学引文数据库(核心库)(CSCD)等国内外多家重要数据库和权威文摘期刊收录；是中国科技论文统计源期刊、中文核心期刊及中国期刊方阵“双效”期刊；为“第2届、第3届中国高校精品科技期刊”、“2008年中国精品科技期刊”和湖南省“十佳科技期刊”。本刊为月刊，国际标准开本fA4幅面)，每月月末出版。内芯采用进厂1亚光铜版纸印刷，图片彩色印刷。定价20元册，全年240元
23、，国内外公开发行。国内统刊号：CN431427R，国际标准刊号：ISSN 16727347；国内邮发代号：42一lo，罔外邮发代号：BM422；欢迎新老用户向当地邮局(所)订阅，漏订或需增订者也可直接与本刊编辑部联系订阅。欢迎投稿 欢迎订阅地址：湖南省长沙市湘雅路1 10号湘雅医学院75号信箱电话：073184805495，0731-84805496Email：xyxb2005vip163tom，xyxb2005126COITI邮编：410078传真：0731-84804351Http：1wwwesumedorg；WWWcsumedeom；、r、1VCSulnednetHttp：xbyxxys
24、mnet中南大学学报(医学版)编辑部万方数据静动脉血二氧化碳分压差值在脓毒症早期目标液体复苏中的意义作者： 张丽娜， 艾宇航， 刘志勇， 马新华， 明广峰， 赵双平， 徐道妙， ZHANG Lina， AIYuhang， LIU Zhiyong， MA Xinhua， MING Guangfeng， ZHAO Shuangping， XU Daomiao作者单位： 中南大学湘雅医院重症医学科,长沙,410008刊名： 中南大学学报（医学版）英文刊名： Journal of Central South University(Medical Science)年，卷(期)： 2012,37(4)被引
25、用次数： 8次参考文献(11条)1.Ho BC;Bellomo R;McGain F The incidence and outcome of septic shock patients in the absence ofearly-goal directed therapy 2006(03)2.Jones AE;Shapiro NI;Trzeciak S Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals ofearly sepsis therapy:A randomized clinical trial 2010(0
26、8)3.Puskarich MA;Marchick MR;Kline JA One year mortality of patients treated with an emergencydepartment based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock 2009(05)4.van Beest PA;Hofstra JJ;Schultz MJ The incidence of low venous oxygen saturation on admission tothe intensi
27、ve care unit:a multi-center observational study in the Netherlands 2008(02)5.Futier E;Robin E;Jabaudon M Central venous O2 saturation and venous-to-arterial CO2 difference ascomplementary tools for goal-directed therapy during high-risk surgery 20 1(05)6.Dellinger RP;Levy MM;Carlet JM;Bion J;Parker
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