1、 - 1 - 胃镜操作心得 厦门长庚医院消化内科 钟德金 - 1 - 简 介 本文是本人在中国医大一院学习胃镜的时候的笔记整理而来， 主要就是胃镜的操作的基础 知 识 ， 包 括 解 剖 和 操 作 基 础 以 及 相 关 的 基 础 知 识 。 笔 记 整 理 成 文 后 上 传 到 丁 香 园, 很 多 战 友 提 出了改进意见， 更有战友要求增加部分内容， 因此重新整理， 并且添加部分战友提出的改进意 见。 免责声明 本文仅仅最初是个人学习的体会和笔记， 成文后发帖子到丁香园后一些热心战友提出的改 进意见， 本次综合个人体会及多位战友的建议再次整理成文， 其中许多内容并非本人原创， 难
2、免有很多内容是摘抄其它文献， 更有一些观点和经验是丁香园战友的个人 经验和心得， 但部分 内容整理的时候未能一一列出出处， 本笔记仅供个人学习交流使用 ， 勿用做其他用途 ， 本人不 承担由此产生的侵权，如有理解错误请参考原作。 致 谢 感谢在中国医科大学附属第一医院内镜中心学习期间， 我的导师孙明军教授对我的指导和 帮助， 感谢我的指导老师刘晓东老师的悉心指导和倾囊相授， 感谢内镜中心其他老师的对我的 指导和帮助， 感谢内镜中心的庞影护士长还有内镜中心的护士们对我的关心和帮助， 感谢给我 提供了很多交流还有学习机会丁香园论坛 和那些给我帮助的丁香园战友； - 2 - 目 录 目 录 . -
3、2 - 胃镜操作心得 . - 3 - 一、 进 镜 方法 . - 3 - 1. 持镜： - 3 - 2. 口咽部到食 管入口的操作： - 4 - 3. 何时让患者 吞咽； - 6 - 4. 通过食管： - 6 - 5. 通过贲门、 胃底、进入胃体： - 7 - 6. 通过胃体： - 8 - 7. 胃窦部的通 过： - 8 - 8. 通过幽门进 入十二指肠 ： - 9 - 9. 通过十二指 肠上 角进入十二指肠降段： - 10 - 二、 观 察 方法 . - 11 - 1. 十二指肠降 段： - 12 - 讨论 1 ：如何 保持视野清晰的退出十二指肠的降部 . - 12 - 讨论 2 ：视线 切
4、线位降段病变的观察 - 12 - 2 、降段四壁 的命名： . - 12 - 3 、十二指肠 球部： . - 13 - 4 、胃窦的观 察： . - 13 - 5 、胃角的观 察： . - 14 - 6 、胃底、贲 门部的观察： . - 14 - 1 ） 、低位反 转法： . - 14 - 2 ） 、高位反 转法： . - 16 - 7. 胃体的观察 ： - 16 - 8. 食管、贲门 的观察： - 17 - 9. 胃内图像不 变的规律： - 18 - 10 、黏液湖 吸引时的注意问题： . - 19 - 11. 关于送气 的注意问题： - 20 - 12. 关于观察 的几个特殊部位 - 20
5、 - 三、 残 胃 的操 作 . - 21 - 残胃 操作时候的注意事项 . - 22 - 毕罗 I 式胃大部切除术 - 22 - 毕罗 II 式胃大部切除术 . - 23 - 毕罗 II+Braun 吻合 . - 25 - 胃大部切除术后胃空肠 Roux-en-Y 吻合 . - 26 - 全胃切除术 . - 26 - 近端胃切除术 . - 27 - 参考文献 . - 28 - - 3 - 胃 镜 操作 心得 厦门长庚医院消化内科 钟德金 一 、 进镜 方 法 1.持镜： 要领：1 、左手持内镜的操作部，以拇指和中指及无名指调节大小旋钮；中指及食指控制水气及 吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除
6、冻结； 2 、右手持软管部，控制进退、旋镜，右手抓持镜身应不小于 15cm ，以 2030cm 为 宜； 抓持不宜过紧。 左 手 置于 胸前 ， 左手 持内 镜 的操 作部 ， 保持 操作 部 直立 状态 ， 以虎 口及 腕 部的 力量 撑 住 内 镜， 仅以 左 手无 名指 及 小指 持握 内 镜操 作部 ， 不要 抓持 过 紧， 抓持 过 紧会 影响 操 作 的 灵 活 性； 以左 手 的拇 指和 中 指及 无名 指 调节 大小 旋 钮， 两指 配 合保 持旋 钮 的稳 定性 ， 以 防 止图像晃动而影响观察 （调整小旋钮时视野的晃动幅度很大， 可以用旋转镜身替代） ； 左手 中 指 用来
7、 控制 给 水、 给气 ， 左手 食指 控 制吸 引按 钮 ，同 时控 制 冻结 图像 以 及解 除冻 结 ； 为 了防止过度送气，可以仅仅用食指控制两个按钮，将食指放在吸引按钮上。 右 手 持软 管部 ， 控制 内镜 的 进退 ，同 时 可以 辅助 旋 转镜 身， 当 左手 旋转 操 作部 时， 右 手 不 可握 持过 紧 ，否 则镜 身 前端 无法 旋 转； 当右 旋 镜身 操作 部 时左 手无 法 再向 右旋 转 时 ， 可 以 用右 手向 左 推镜 身在 体 外的 软管 部 或者 右旋 镜 身的 软管 部 ，在 一定 程 度上 可以 辅 助 右 旋 ； 同样 操作 手 柄放 平或 者
8、无法 左旋 时 ，可 以用 右 手 向 右上 拉 镜身 在体 外 的软 管部 或 者 左 旋 镜 身的 软管 部 ，可 在一 定 程度 上辅 助 左旋 ；如 果 要向 左右 方 向旋 转， 也 可暂 时用 右 手 旋 转镜身软管部。 右手抓持镜身应不小于 15cm ，以 2030cm 为宜；其 优点有二，首先，胃镜插入食管 前 ， 握持 胃镜 软 管部 的右 手 不必 更换 位 置； 抓持 过 短会 导致 内 镜刚 刚进 入 食道 时， 右 手 已 经 抵 住口 垫， 不 得不 倒手 换 镜， 这样 会 使刚 刚进 入 食道 的胃 镜 先端 部脱 出 来， 而且 这 时 候 的 任 何一 点小
9、 的 活动 都会 使 镜身 尖端 部 发生 抖动 ， 患者 的恶 心 反应 非常 强 烈； 其次 ， 握 持 较 长 的软 管部 的 另一 个优 点 是， 即使 在 口 腔 或咽 部 存在 未能 预 料的 抵抗 ， 因为 内镜 自 身 具 有弯曲度和弹性，也能防止给被检者带来痛苦和危险的发生。 右 手 抓持 镜身 插 入部 不宜 过 紧。 首先 ， 抓持 过紧 的 时候 ，我 们 无法 充分 发 挥左 手旋 转 手 柄 的作 用 左手 手柄 旋 转时 候产 生 的旋 转无 法 传导 到内 镜 尖端 部； 其 次， 抓持 过 紧 的 时候，如果在口腔或咽部存在未能预料的抵抗，会给患者造成痛苦或者
10、是带来风险。 - 4 - 我 们 在动 旋钮 之 前， 一定 要 明白 自己 的 镜身 的位 置 ：是 否发 生 过旋 转以 及 旋转 了多 少 度 ， 旋钮 的上 下 左右 是指 镜 身处 于正 常 状态 没有 发 生任 何旋 转 或者 翻转 时 的运 动方 向 。 发 生了旋转或者翻转后的情况就要具 体问题具体分析了。 当然， 对于图像而言 up 的时候都由 上方向下移动，镜身先端部向上弯曲，down 的时候与 up 正好相反；Left 时候图像由左向 右移动，镜身先端部向左弯曲 ，Right 的时候与Left 正好相反 循腔进镜有2 个技巧： A 、 进入食管入口之前， 前进时右手把镜身
11、轻微向舌面方向推压， 减少镜身与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触， 患者不适反应小。B、 进 入胃腔后， 尽可能沿小 弯侧前进，减少胃镜与胃体大弯接触，患者痛苦小，到达幽门时候消耗的镜身短。 2. 口 咽 部 到食 管 入 口 的操 作 ： 要领： 口腔内的进镜方向可以以鄂中线为指引，轻轻 up 进镜，通过会厌后，以左侧梨状窝为进 镜方向，轻轻 down+ 进镜 抵住楔结节，右旋、dowm 、进镜；即可进入食管。 内镜操作的时候，我们进镜的时候一定要参考局部解剖结构，确定下一进镜方向。胃 镜在口腔的时候，我们进镜的方向就是鄂中线所指的方向。通过口腔后，我们就可以看到 会厌， 会厌的前方就是我们的进镜
12、方向， 所以这时候是轻轻 up 进镜， 通过会厌后我们就要 左侧楔结节为进镜目标，因为两侧楔结节后方就是食管入口处。 胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（食 管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨 之间的后方， 参见下图） ， 因为患者一般取左侧卧 位，内镜先端部多数自然从下咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前进，从 左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央( 顺时针方向)边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入 口。插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直 行的毛细血管，这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先端部通过食管入
13、口后术 者会有“落空感” 。 以下 四幅模拟图片就是内镜从口腔到咽部所看到的示意图，不过实际常规胃镜检查时 候我们很难清楚观察，无痛胃镜检查时候部分人可以观 察的比较清楚，但是大多数时候由 于麻醉后有轻微的舌后坠， 口咽部的观察的观察也不是很理想，c 图箭头所指为 会厌，d 图 线条所指由上至下依次为： 声带、声襞，梨状窝、楔结节 。 下面四幅图片是我们实际检查时候的所见 （不同病人） ， 依次的标记性结构为，1 、 舌根及鄂中线，2 、 - 5 - 悬雍垂，3 、会厌，4 、楔结节、声带及梨状窝；经常会有初学者不知道 如 何 判 断左右 梨 状 窝 ， 其实在我 们这两组图片中，视野的上方就
14、是前方（病人） 舌头永远在上颚的前方、会厌始终在咽部前方、气 管始终在食管前方；确定前后之后就好确定左右了，这几幅图片中 视野的左侧就是实际上患者自身的左 侧；当然如果不是按照标准进镜，图像会发生旋转，不过其实不管我们镜子如何旋转，依靠这些固定的 解剖结构来定位，我们可以很简单的判定方位，而且我们要始终记住， 视野中的方位和实际方位是相对 的 ，会随着镜子的旋转发生改变。 注意：我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍 向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可( 指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结 节) ， 内镜先端部最终抵住的部位是 左侧楔结节， 然后稍稍 右旋
15、（顺时针） 的同时推进内镜 就可以很容易的进入食管了； 如果内镜真的进入梨状窝就会没有视野， 而且有一定的风险， 梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿孔的 50% ；因此内镜通过咽部时 不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻 的向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转） ，右旋之前可以轻轻 down 。有的操作者习惯通过 咽部的时候抬高左手，实际上这样的操作和右旋的结果是一样的 都是使内镜的先端部 轻微右旋。 总 结 起 来 就是 ：左手大旋钮先慢慢up， 看到 梨 状 窝 后 （多取左侧） ，左手大旋钮轻轻 down ，镜身 前端 抵 住 左侧
16、楔 结 节 ， 并有持镜右手略微右旋的动作（在右侧进镜时稍左旋即 可进入） ， 同时右手轻轻 推 送 镜 身插 入 部 。 也有操作者不是右旋而是左手抬高， 实际上是一 样的，左手抬高的最后效果仍然是镜身轻微右旋（由右侧楔结节旋向其后部中央的食管入 口） 。 有时候患者的舌头或者咽部在进镜时候有动作， 镜身尖端部指向右侧梨状窝或者是楔 结节，这时候没有必要非要在左侧进镜，抵住 右侧 楔结节，左旋 进镜同样可以顺利进入食 管入口。 推论对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候，也可以用此方法，将镜身先端 部指向管腔，向前推进的过程中遇到有阻力的时候可以一边旋转镜身一边向前推进内镜， 往往 可以顺利
17、的通过狭窄部，而且比较安全。因为简单的向前推进的过程中，受力部位仅 仅是一个点，而旋转推进的时候可以将原来集中于一点的力量分散开来，因此比较安全， 而且旋转推进的力量也比简单推进的力量大，就好像是在拧螺丝一样，而且可以使镜身的 先端部自己寻找最容易扩张的进镜方向。 食管开口 小角软骨 下面一组图片依次是 远观咽喉部、 近观咽喉部、 左侧及右侧梨状窝 （楔结节） ， 蓝色箭头所指为食 梨状窝 声带 梨状窝 状窝 气管 - 6 - 管开口的部位，而黑色箭头所指为我们操作时候镜头尖端部要抵住的部位（楔结节内侧） 。 其实还有更简单和直接的方法，只不过要求操作非常精确，就是直接抵住食管入口（下图蓝色箭
18、头所 指， 也就是咽部正中靠近咽后壁的地方） ， 内镜 尖端部直接抵住食管入口可以很容易的进入食管， 而且可以 几乎不需要旋转镜身的， 只需要稍稍 dowm 抵住 咽后壁稍稍用力推进内镜就可以顺势滑入食管。 这是原黑龙 江省医院内镜中心主任陶铸教授给 出的一点改进意见，无痛胃镜的时 候尤其适用。但是常规胃镜检查时候 初学者使用这个方法会有一定误入气管的风险。因此对于初学者而言，还是内镜尖端部抵住左侧楔结节会 更加安全一些。 3.何 时 让 患者 吞 咽 ； 要领： 一般不需要患者 配合吞咽；少数情况需要配合吞咽, 要在内镜尖端部抵住楔结节且有一定 阻力有再嘱患者吞咽。 一 般 情况 下可 以
19、不用 让患 者 做吞 咽动 作 ，直 视下 插 入即 可； 而 且无 痛胃 镜 时候 患者 是 无法配合吞咽的， 但是无痛胃镜时候患者的咽部肌肉张力很低, 可以很容易的直接直视下进 入 食 管入 口。 只 有常 规胃 镜 检查 时候 少 数患 者咽 部 张力 比较 大 的患 者需 要 配合 吞咽 。 食 管 开 口 位于 杓状 会 厌襞 两小 角 软骨 的后 方 ，正 常处 于 关闭 状态 ， 插入 困难 时 ，要 等到 内 镜 前 端 顶 在咽 部的 楔 结节 的时 候 ，右 手推 送 内镜 使内 镜 前端 有一 定 的阻 力后 再 让患 者做 吞 咽 动 作， 待咽部张开时顺势送内镜入食管
20、 ； 因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩， 内镜会被自然 的 导 向正 确的 方 向， 同时 吞 咽时 食管 入 口部 瞬间 开 启， 咽部 抵 抗感 消失 ， 内镜 像被 吸 入 一 样进入颈部食管。 注意： 从内镜的先端部抵住食管入口到通过食管入口 （食管第一狭窄） 前的时候， 经常 会 有 一瞬 间我 们 无法 看到 明 确的 食管 腔 ，这 时候 如 何判 断我 们 的进 镜方 向 是否 正确 是 非 常 重要的 ，这 时我 们 可以 以我们 视野 中的 直 行 的 小 血 管 作 为 我们的 进镜 方向， 只要 看到直 行 血 管 就可 以确 定 镜身 是在 食 管中 了； 如 果视 野
21、中 看 到的 是无 规 则的 网状 毛 细血 管， 那 么 镜 身 有 可能 是抵 在 梨状 窝里 面 了， 还有 一 种可 能就 是 进到 了食 管 上段 的憩 室 里面 了， 最 好 退 镜 重 新进 ；如 果 视野 中看 到 一片 苍白 或 者灰 白的 环 状结 构， 那 就是 进到 气 管里 面了 ， 必 须 马上退镜。 4. 通 过 食 管： 内镜插入食管后 （距门齿15cm 后） ， 即可边注气， 观察食管腔有无狭窄及其它病变后， 边通过胃镜， 一般在距门齿 40cm 左右 （38cm42cm） 可见贲门及上方的齿状线， 在贲门 开 放 状 态下 将胃 镜 插 入 胃体 ，注意 ：
22、在 尚 未确 定没 有 食管 静脉 曲 张前 绝对 不 可以 轻易 吸 引食 管 内 的粘 液， 乙 肝阳 性病 人 尤其 应该 注 意； 食管 腔 内泡 沫较 多 的时 候， 消 除泡 沫最 好 的 方 法不是去吸引泡沫，而是吸引空气后管腔闭合，气泡大部分就消失了。 有 关 食 管 的几 个 数 值 ： 成人食管平均长度约2025 厘米,平均约直径 2 厘米， 食管有 三 个 生理 性狭 窄 区： 第一 生 理性 狭窄 区 为食 管入 口 处（ 相当 于 C6 水平 ） ，距 门齿 距 离约 16-17 厘米 ；第二狭窄为主动脉弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约 26-27 厘米； -
23、7 - 第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处 （相当于 T11 水平） ， 距门齿约40-45 厘米 ； 心脏引起食 管压迫一般距门齿 35 厘米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上 部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。 食管上段的小血管为平行的， 与食管长轴一致， 当进入食管上段的时候我们可以借助其毛细血管的 走形来判断我们的进镜方向是否正确， 上面的前两幅图片现实的就是食管上段的血管类型； 食管中段的 毛细血管为网状， 食管下段得血管是平行的栅状血管， 下面的图片分别显示了食管上中下段的血管类型。 5. 通 过 贲 门、 胃 底 、 进入 胃
24、体 ： 进入胃后继续注气 ， 将胃体张开后， 在胃体上部可见一弧迹， （反转时较易于观察） 其 右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不宜过分充气，否则进入幽门会比较困难 充气较多幽门与贲门距离变远。 要领：1.左旋+Up；必要时候可以放低左手；2. 进镜通过贲门后迅速右旋复位 胃镜通过贲门的时候， 要循腔进镜， 此时腔在视野的左下方 （如前两幅图片） ， 调节弯 角钮向左 （左旋镜身） 、 向下 （Down ） 即可使内镜进入胃体； 可以循大弯侧的纵行皱襞为向 导，但是以大弯皱襞为向导时，一般要经过粘液湖，切要走行的距离也比较远，应该尽可 能沿小弯侧前进，这样镜身接触 胃壁几率小，患者痛苦
25、小，而且到达幽门时镜身短。具体 的操作方法是 大钮向前推（Down ） ，随后小钮向下打（Left） ，打旋钮具体的时机和程 度要以看清楚腔为标准。当然这样的操作动作幅度比较小，姿势比较优美，但是实际操作 中的难度比较大。 比较简单常用的做法一般都是 左旋操作手柄同时加上Up 大钮， 这样的操作比较简 单，容易掌握，同时抬高握持镜身软管部的右手，以弥补左旋不足。 刘 老 师 的 观点 ： 左旋的同时使操作手柄放平，可以使大小两个旋钮同时向操作者自己 的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。 我 的 理解 ： 我们刚刚进入 胃体的时候， 腔一般都是在视野的左下方，我们的目的是要使镜身前端向左
26、下方动，所以要左旋镜身向 下（down ） ， 这肯定没有问题， 刘老师的做法是： 左手放平 （相当于镜身左旋 90 度） ， 这时 候 up 变成了向左， 下压小旋钮 （L ） 就变成了向下， 最后的结果还是镜身前端转向左下方。 我觉得左旋操作部或者 down ，不如 up 或者放平镜身容易。 - 8 - 我 们还是看着图来讲比较方便一些， 看清贲门结构 （上图 1 ） ， 稍稍推进内镜我们就会 看到上图 2，这时候可以看到胃腔在左下方，循腔进镜，左旋加 up 的目的是通过贲门（否 则镜身的先端 部就会顶在贲门小弯，上图 3、4） ，通过贲门后立刻右旋（如下图 1 ） ，这时 候就可以看到胃
27、腔在右上方，胃镜就已经进入到了胃体（下图 2 、3、4） 。通过贲门后如果 没有及时的右旋复位，就会转到胃底腔里面去了，有些新手进镜通过贲门后会在胃底腔迷 路，就是没有及时右旋复位的结果，遇到这种情况最简单的做法就是 稍稍后退，找清 楚方向然后再从新进镜。 6. 通 过 胃 体： 进 入 胃腔 后， 循 腔进 镜， 尽 可能 沿小 弯 侧前 进， 减 少胃 镜与 胃 体大 弯接 触 ，患 者痛 苦 小， 到达幽门时候消耗的镜身短。 此时腔位于视野的 右上方 （如上图 后两幅） ， 最好循大弯 侧的纵行皱襞为向导， 向右旋 转镜身， 使内镜恢复常态， 手柄变为直立位垂直于病人长轴， 至胃体下部后
28、调大钮向上 （up） ， 胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过， 尽量 不要浸入粘液 湖 ，使 胃镜进 入胃 窦部。 注意 1 ：若 在 进镜中看到黑 色镜 身，表 示胃 镜已经 在胃 底 反 转 ， 此 时 可退 镜至 贲 门下 方， 调 整方 向后 再 插入 ，不 可 在胃 底过 多 反转 ，造 成 病人 不适 ； 注意 2 ： 避免出现视野发红， 出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃粘膜， 这时患者的恶心、 不 适感会加重， 处理的方法只有退镜或者送气， 看清楚后在进行下面的操作， 不可盲目操作。 注意 3 ：看到 胃 体 内有较 深的 溃疡的 时 候，就要尽量 少送 气，通 过的 时候避 免
29、碰 到 溃 疡 上 面的血痂。注意4 ：怀疑出血的病人，进入胃内后一定要先拍一张粘液湖的照片。 7.胃 窦 部 的通 过 ： 牛 角 胃的 胃窦 与 胃体 几乎 是 直线 ，进 镜 十分 容易 ； 钩状 胃的 胃 窦和 胃体 几 乎平 行， 必 须强力调节大钮向上， 推送胃镜才可以进入胃窦 （ 进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野， 但是 继续进镜就可以进入幽门 ） ； 进入 胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央， 以便推进内镜进 入球部。 - 9 - 8.通 过 幽 门进 入 十 二 指肠 ： 要领：跟住幽门利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。在幽 门口处于开启状态及胃窦部蠕动
30、正常的情况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽门； 若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使 胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门 会自然开启， 这时轻轻前推大旋钮 （Down） 就 可以很容易的通过幽门。 在幽门开放情况下， 通过幽门时，术者会有“落空感” 。 讨论 ： 通过 幽门时 down 和进镜哪个更好？ 1.Down 比 进镜 患 者 反映小 ：内镜尖端部抵住幽门口的时候，直接推进内镜虽然多数情况下可以通 过幽门， 但是有的时候镜身屈曲 成袢的时候这样会使患者的恶心反映加重 镜身对胃大弯有比较大的 推力，
31、 因此为了减轻患者的不良反应， 在镜身抵住幽门的时候， 只要轻轻前推大旋钮 （Down ） 内镜就 会 轻松的进入幽门，因为这时候我们的大旋钮处于 up 状态，镜身尖端部向上屈曲，这时候前推大旋钮 （Down ）就相当于尖端部向前推进，自然就很容易的通过幽门，而且患者的不适反应会比较小； 2.Down 不 会触 到 十 二直肠 前 壁 ：胃 镜通过幽门的时候，如果内镜推进过多会抵住十二直肠前壁 不熟练的操作者掌握不好进镜幅度更易出现这种情况， 这时候会视野一片红色， 我们又不得不轻轻 后 退 后退过多胃镜又容易脱落到胃窦，Down 的时候，内镜先端部推进较少，很少出现这种情况，对 于有十二直肠
32、前壁溃疡的病人会更安全一些； 刘 老 师 语录 ： 进 入 幽 门的 小 技 巧 1 、 退镜 、 吸气 后 再 进镜： 进入幽门困难的时候，可以先稍微退镜后先尽量 吸气（因为胃内的气体 越多，贲门幽门之间距离越远，通过幽门就越困难） ，然后 ，对准幽门推进内镜，若幽门在向前推进的 过程中发生了偏移，我们一定要 记住幽门偏移的方向 ，然后再次后退镜身，再次向前推进镜身的时候， 要在推进的过程中适当的向幽门偏移的方向旋镜或者打小旋钮， 目的就是跟住幽门， 这样做 的成功率就 会大大提高。 2 、 敲门 法 ： 进入幽门困难者可用敲门法 在幽门前反复进退胃镜几次，刺激其植物神经使其以 为有食物到来
33、而舒张幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。 通过幽门后若无视野， 提示胃镜紧贴球部前壁， 可稍稍向后退镜并注气或注水， （右手 握住镜身， 保持右手与口垫之间的距离不变， 镜身垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔） 即 可 看到 十二 指 肠球 腔四 壁 。视 野正 前 方为 前壁 ， 是十 二指 肠 球部 最容 易 观察 的部 位 ， 也 是溃疡的好发部位； 视野的上方是小弯 （球内若有液体存留则会存留于小弯侧） ， 视野的下 方 是 大弯 ；显 示 不清 的时 候 可以 轻微 调 节 旋 钮（down/up ） ， 一 般向 上调 整 大钮 （up ）可以 观 察 小弯 侧， 向 下调 大旋 钮
34、 （down ） 可 以观 察大 弯 侧； 后壁 位 于视 野的 右 方， 显示 不 清 的 时候稍后退并且右旋可观察后壁， 或者可以在退出时观察后壁， 后壁也是溃疡的好发部位， 而 且 球部 后壁 溃 疡更 容易 合 并上 消化 道 出血 血 管自 后壁 进 入， 观察 一 定要 仔细 ， 但 是 在退镜进行观察时，稍有不慎就会脱出，还得二次进镜。 - 10 - 如上图第一副所示，对准幽门，我们看到的图像就是第二幅图了，这时候如第三幅图 片所示；向前推送胃镜，如果进的刚刚好的话，我们就可以进入球部的前壁，也 就是第四 幅图片了。如果你推进的过多的话，就如下图第一副所示，胃镜的先端部就会顶在十
35、二指 肠的前壁，你就会看到下图的第二幅图片了 视野一片红色（类似而已，这幅图片仅仅 是靠近得比较近， 还没有顶到前壁） ； 这时候我们只要稍稍向后退镜， 如下图 3 所示， 就可 以清楚地看到图 4 所示的前壁。 下列都两组图片都是十二指肠球部的图片， 黑色箭头所指为十二指肠上角。 如果有液体潴留则存留 于十二指肠球部小弯侧（蓝色箭头所指） 。后一 组图片分别主要显示了小弯、前壁、大弯及后壁。 9. 通 过 十 二指 肠 上 角 进入 十 二 指 肠降 段 ： 下列一 组图片是胃镜从胃窦部进入十二指肠球部，再由球部进入十二指肠降段的过程，第 6 附图片 清 晰的显示了由十二指肠上角进入十二指肠
36、降部的操作技巧 Up+ 右 旋镜 身 、 轻 轻退 镜 ； 最后 一幅图片则是 反映了由球部进入十二指肠降部进镜的路线。 要领 ：Up+ 右 旋 镜 身 、轻轻 退 镜 胃镜进入球部后，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的 右上方 ，向右旋转镜身 - 11 - （顺时针转向， 一定要充分但是不要过分） ， 并调节角钮向右 （左手充分右旋操作手柄可代 替角钮右 旋， 而且右旋要比打小旋钮容易） 及 下压大旋钮 （up： 缓慢 up 到底并保持固定不 变） ，在此过程中看到光亮就说明已经成功了 通过十二指肠上角，进入十二指肠降段。 旋转的时机 ： 向前进镜至十二指肠 上角在视野的右侧将要消失 的
37、时候，就可以充分右 旋加 up 了 ， 看到光亮处即到。 旋转时机过早， 镜身尖端部会触到十二指肠球部后壁； 旋 转 时机过晚则镜身尖端部已经触到了十二直肠前壁；旋转的过程中 轻轻退镜，可以防止镜头 划伤十二指肠球降交界前壁粘膜 这是很多初学者容易出现的问题 进入降段后继续前进的方法： 刘 老师 语 录 ： 通 过十二指肠上角后， 保持 旋钮位置 ，充 气的同时右手向后提拉镜身，取直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端。 乳 头 的 观 察： 为了看清十二指肠乳头，可以在通过降部后稍稍向前推进镜身同时稍微 左旋，就可以看到十二指肠乳头，退镜时候也可以观察到乳头，但是一般无法仔细观察和
38、 拍照；怀疑乳头病变，而前视镜观察不清的时候可以换十二指肠镜观察。也可以配合使用 活检钳帮助观察（详见后文讨论 2）。 注意：若在 进入降段前发现有十二指肠球前壁有溃疡，尤其是比较深的溃疡，则不要 勉强进入降段，因为操作不当，暴力操作时候极易引起穿孔，要迅速完成检查，也不要过 分充气，以免引起穿孔，可于治疗后复查时再观察降部。 我们看着图片来讲解一下，胃镜进入球部后，上图 1 所示，看清十二指肠上角后，此 时腔一般在视野的右上方 （上图 2 ） ， 稍稍向前推进镜身 （上图 3） ， 至十二指肠上角在视野 的右侧将要消失的时候（上图四） ，向右旋转镜身（下图 1） ，在此过程中看到光亮就说明
39、通过十二指肠上角， 进入十二指肠降段 （下图 2） 。 通过十二指肠上角后， 保持旋钮位置 ， 充气的同时向后拉直镜身， 胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端(下图3， 比较上 图 3 就更加一目了然了)。 此时如果向前推 送镜身， 镜身顶在大弯侧， 不仅操作不方便， 而 且患者会难以忍受（下图 4）。 二 、 观察 方 法 - 12 - 1.十 二 指 肠降 段 ： 十二指肠降段粘膜为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，但是比空肠的皱襞要宽大一 些（毕罗 II 式手术的输出段和输入段就是典型的空肠结构） ，注意充分利用调整弯角钮及 注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。在常规情况下，上消化道内
40、镜检查的终点为十二 指肠降段， 若疑有十二指肠乳头病变， 前视镜虽然可观察乳头的侧面像， 但若观察不满意， 可更换用十二指肠镜检查。胃镜由十二指肠降段退出的时候，要尽量边调节旋钮同时适度 的旋转 镜身，逐个皱襞进行仔细观察，尽量避免一下子从十二指肠降段里面脱出来。 讨论 1 ： 如何 保 持 视野清 晰 的 退出十 二 指 肠的降 部 个人认为： 十二指肠降段的操作就是一个矛盾运动 就是“欲进则退， 欲退先进 ”， 说的详细一 点就是，我们进入十二指肠降段的时候，是 up 加上右旋后退镜身来实现的，镜身在取直的过程中伸向 远方， 进入降段的远端， 这时候我们的镜子是有一定的后拉的力量的， 十二
41、指肠降段的近端也在一定程 度上被向后勾拉； 这时候如果想要看得很清楚的退出来十二指肠的降段， 你就先必须将镜身与十二指肠 降段之间所形成的这个弹性的力量消除掉， 在 没有这样的外力的情况下你才有可能自如的、 按照自己的 意愿退出来， 而不会突然间弹到球部或者是胃窦部， 方法就是在观察到十二指肠降段最远端后， 在想要 向后退镜子的时候先向前稍微送一点镜子 送的距离不要太大， 感觉到自己的手上没有外力的时候， 就可以边调整旋钮使腔位于正中， 一边慢慢的向后退镜子， 就会很容易的看清楚十二指肠降部的情况下 退镜了 。 讨论 2 ：视线 切 线 位降段 病 变 的观察 有些时候用胃镜观察 视线切线位的
42、十二指肠降段的病变的时候 ， 难以 观察正面像， 尤其是相对比较 平坦的病变更是难以观察正面像， 用下面的方法就可以解决这个问题 ，和十二指肠镜比起来毫不逊色 靠近病变使其位于视野的前方，保持镜身不动，活检钳伸出后，用活检钳向前轻触病变的 近侧端， 这样病变处的肠管就会发生折叠， 就可以看到病变的正面观了， 有利于 确定病变的性质 。 这个方法对于 某些无法正面观察的胃内的病变也是有用的。 配合旋钮的操作 可以取得更好的效果 ，病变位于左侧的 时候下压小旋钮（Left ） ，右侧壁的时候前推小旋钮（Right ） ，上下的话直接就用 Up 和 Down 调节就可 以达到很好的效果了 。 2 、
43、 降 段 四壁 的 命 名 ： 以乳头为定位标准，十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧为内测壁，其对侧 外侧壁， 二者之间为前壁和后壁，顺时针方向依次为：内测壁，前壁，外侧壁，后壁。水平定位也 是以十二指肠乳头为标准， 平乳头、 乳头下 （ 上） cm 水平。 下面的十二指肠降段的图 片的纵行皱壁均在右侧。但是随着镜身的旋转，其各壁在视野中的位置也可以随之改变。 - 13 - 3、 十 二 指肠 球 部 ： 球部四壁的命名类似胃部， 即前壁 （视野左侧） 、 后壁 （视野右侧） 、 小弯 （视野上方） 及大弯（视野下方） 。内镜通过幽门即可观察球 部（参见进镜部分） ，退镜时当内镜退至幽 门缘，稍
44、稍注气后球部前壁即在视野中，视野的上方是小弯（球内若有液体存留则会存留 于小弯侧） ，视野的下方是大弯可在幽门口进行观察，显示不清的时候可以轻微调节旋钮 （down/up ） ，一般向上调整大钮（up ）可以观察小弯侧，向下调大旋钮（down）可以观察 大弯侧；后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁。如下图蓝色 箭头所指为前壁，黑色箭头所指为后壁，二者之间分别为大弯侧及小弯侧。 提示： 防止镜身自动 “滑出” 球腔的方法为：1 、 右手持镜身固定， 保持右手与口垫之 间的 距离不变。2、镜身垂直患者身体纵轴以使镜身无法滑出。 十二指肠球部的观察中，后壁的观察较困难，为了详细
45、观察后壁，我们可以在进入球 部之后， 充气 的同时，稍稍up 加上 右旋同时稍稍后退,往往可以获得比较好的效果 注 意掌握退镜的幅度，过大则会退出幽门回到胃窦部，幅度过小的时候有时候可能达不到好 的观察效果。对于有上消化道出血的病人尤其要注意球部后壁的观察，不要漏诊后壁的溃 疡或其他病变。 4 、 胃 窦 的观 察 ： 以幽门为中心，调节弯角钮分别观察胃窦四壁（视野的上、下、左、右分别为胃窦的 小弯、 大弯、 前壁及后壁） ， 即前壁 （视野左侧） 、 后壁 （视野右侧） 、 小弯 （ 视野上方） 及 大弯（视野下方） ；若小弯无法全部窥视（如下图 3） ，可将胃镜沿大弯侧作反转观察。方 法：
46、弯角钮向上(Up) ，推进胃镜（进镜与 up 同时进行）,即可清楚的观察胃窦小弯侧（如 下图 4 ） 。 观察胃窦及幽门时不仅要观察各壁是否正常， 还要观察幽门启闭运动及是否有十 二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少，较容易观察，但小弯近胃角处有时要反转 观察，前后壁的观察可以调整小钮向左 或向右观察，也可以靠旋转镜身来实现。 - 14 - 5、 胃 角 的观 察 ： 胃角是由小弯折叠而成，前视镜直视观察较困难。在胃窦部可用低位反转法（进镜至 胃窦体交界正对幽门大旋钮不断 up ， 同时推进胃镜即可， 进镜与 up 同时进行） ， 可见两个 腔， 上方为胃体腔 （可见镜身） ， 下方为胃窦
47、腔 （可见幽门） ， 交界的切迹即为胃角切迹 （ 如 前两图所示） ， 视野的左侧为前壁， 右侧为后壁， 胃角处为小弯， 胃角对侧为大弯， 前后 壁 间距成人为 5cm 左右；当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一拱形切迹 即为胃角 （后两图兰色箭头所指） 。 但是直视观察胃角的 时候， 因为胃角与视线相切， 因 此 会有很大的盲区。 翻转的技巧 ： 窦 体 交 界处 、 充 分充气 后 、up+进镜 镜身先端部位于 胃窦体交界处 的时候 （大弯侧纵行皱襞消失的地方） ， 左手拇指一边向 下压大钮 （up ） ， 同时右手慢慢的向前 进镜， 二者同步进行镜身就会自然翻转过来， 就可
48、以 清 楚 地看 到胃 角 了， 在翻 转 就可 以看 到 黑色 的镜 身 和胃 窦和 胃 体两 个腔 了 。这 时候 是 近 乎 垂直观察胃角，配合镜身左右轻微旋转，可以充分的观察胃角的前根和后根。 注意 1 ：Up 与进镜必须同时进行 ，否则无法实现翻转。 注意 2 ： 翻 转前应 该 充 气使胃 腔充 盈 ，充 气不 良的胃 腔也 是很难 反 转 的，弥 漫浸 润 型 胃癌（皮革胃）的病人往往充气扩张不良，很难实现翻转。 6 、 胃 底 、贲 门 部 的 观察 ： 要观察胃底 （穹隆部） 需作反转观察， 有两种方法： 低位翻转和高位翻转 （U 型翻转） 1 ） 、 低 位 反转 法 ：
49、技巧： 窦 体 交 界 处 、充分 充 气 后、up+ 进 镜 ， 看到 胃 角 后左旋 或 者 右旋拉 镜 即在胃窦反转观察胃角后 （参见前面的操作） ， 继续推进胃镜镜面即转向胃体腔， 轻度 右旋后远远可见贲门 （右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋） ， 向后提拉胃镜， 最好看清胃体 小 弯 侧后 再提 拉 胃镜 ，胃 镜 前端 沿胃 体 小弯 侧提 拉 至胃 底部 ， 小弯 侧在 视 野的 上 方，大弯 粘 液 湖在 视野 的 下方 ，这 样 胃镜 前端 不 会侵 到粘 液 湖中 ，这 样 一来 比较 安 全， 二来 不 会 碰 到胃壁， 患者的反应会比较小 甚至可以说没有恶心反应， 回拉镜身使镜面接近贲门处， 即可观察胃底及贲门；左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧 贲门癌好发部位。 右旋的时机 ： 视野中胃角呈 1 点7 点位置时候就可以右旋，右旋之前先左旋绕过胃 角 后 再右 旋， 此 时， 此时 镜 身在 胃体 内 旋转 ，胃 体 腔空 间大 ， 不会 碰到 胃 壁， 患者 的 反 应 比 较 小， 旋转 的 时候 视野 呈 逆时 针方 向 旋转 ，胃 体 小弯 侧转 至 视野 的上
