1、经皮主动脉瓣替换术多学科专家共识解读刘刚1 解基严2经皮主动脉瓣替换术(TAVR)是一种全新的跨学科技术及临床医疗模式为此美国心血管介入学会(SCAI)、美国胸外科协会(AATS)、美国心脏基金会(ACCF)、胸外科协会(SrIS)联合组织相关专家针对实施TAVR的术者和医疗机构的要求进行了讨论于2012年6月公布了关于开展TAVR的专家共识flJ。其中心是：必须建立心脏内、外科医师等跨学科多专家工作团队；强调专业理论、临床经验与技术的完美结合；遵循以患者为中心的原则，实施个性化处理：建立规范化的管理制度及数据注册登记。 目前我国TAVR尚处于早期的探索阶段该专家共识对于我国心血管事业具有很好
2、的参考价值，特选其要点与国内同道分享。一、相关理论及技术要求参与TAVR的人员需明确理解瓣膜性心脏病的相关知识。包括瓣膜疾病的病理过程、血流动力学改变、正确的诊断技术、规范化药物治疗、介入治疗的合理应用、相关操作技术和围手术期管理。参与TAVR的人员还需要正确理解围术期超声心动图及其他影像学的表现包括三维或四维超声心动图、髂一股血管、心脏及瓣膜的CT扫描解剖图像。这对于决定实施TAVR的可行性和选择人路十分关键。TAVR术者要求具有导管操作经验或接受堵训，包括冠状动脉造影、冠状动脉介入术、经外周血管诊断及介入、主动脉瓣、二尖瓣及肺动脉瓣球囊扩张、右室流出道和肺动脉支架植入、IABP及其他心脏辅
3、助装置植入，包括经皮体外循环、经皮心脏辅助装置、血管腔内修复或腔内胸主动脉修复、间隔穿刺、冠状窦插管及大血管切开与缝合等。外科医生须具有经心尖置入左心辅助装置的经验这有利于对高危险患者施行经心尖TAVR。TAVR必须严格执行无菌概念为保证患者的最佳结果，需要按照手术室的要求进行无菌操作。解读二、设备要求医疗机构须至少拥有两组经验丰富的瓣膜外科医生要有全方位的诊断影像技术和治疗设备包括以下几点：心导管室或杂交手术室导管室应有的固定放射成像设备。非侵入性影像学诊断：超声心动图室、血管诊断室、cT室。导管室：必须达到外科手术室的无菌条件能容纳必要的各种设备(包括麻醉机、超声心动图及体外循环机)，各种
4、气源、房间的面积至少应有743砰。介入治疗需要的各种物品：包括各种穿刺套装及鞘管、导丝、各种支架、血管封堵器、抓捕器和其它回收装置、各种可植入装置及其释放系统。术后监护室应由具有管理传统心脏瓣膜外科手术经验的人员组成。手术室内不合适使用可移动式C臂机。杂交手术室最理想，但并不是所有中心都能达到此要求。故并非强制要求。三、相关医疗资源要求TAVR需要多学科合作需要手术前、后处理的专家团队有高效能的辅助检查部门(如肺功能、超声、血管多普勒、临床实验室检查及多层CT)。此类复杂手术只能在可常规大量实施主动脉瓣手术而且其效果达到或超过全国水平的机句开展。同样这些机构的心脏介入技术也应达到或超过国家水平
5、，能完成主动脉瓣球囊扩张术、导管封闭瓣周漏、室间隔封堵技术。在此基础上建立治疗一体化的多学科队伍。除此之外，TAVR的术前准备十分繁杂、耗时。术后护理及出院后的管理亦异常艰辛因此TAVR手术对医疗机构资源的要求与心脏移植和辅助循环项目的要求相似。要建立数据库及质量报告系统。要利用医疗服务中心(CMS)建立的心脏移植和辅助循环体系监管开展经TAVR机构的最低年手术例数、围手术期事件以及术后1年的结果。必须建立长期随访系统除死亡率外要追踪其他事件。如围手术期并发症(CVA血管性、肾性、感1北京大学人民医院心脏外科f邮编100044)2北京大学医学部心血管外科学系北京大学第三医院心脏外科万方数据染等
6、)、主动脉瓣反流、是否再次介入治疗或再次手术及患者生活质量等。所有参与TAVR的机构及医师必须纳入国家数据库管理体系(如S例ACC 1vT注册登记)。四、多学科协作队伍TAVR技术强调发挥团队的作用多学科团队必须包括其他专业的人员(麻醉医生、放射学医生、非介入心内科医生、监护团队等)，除了临床医生外，还包括其他部门的成员。在病例选择和术前评估方面多学科团队中专家之间互动是基本原则。要基于患者自身条件决定其最佳治疗方案，瓣膜外科手术团队要随时待命。心外科医生和介入医生必须仔细评估每例患者心脏麻醉医生、心内科和放射科影像专家及团队内每个成员都具有重要作用，有时还需要先心病的内、外科专家、血管科医生
7、和放射介入医生参与。团队的其他成员还包括所有相关领域的执业护士、研究人员及管理人员。在术前选择、术中处理、术后管理、出院后随访及转归研究方面需要多学科团队的协调与技术支持不同领域的专家要分工明确，做到有效交流，这对于解决工作中的难题、出院后随访、治疗计划拟定、咨询服务、TAVR注册和数据收集非常关键。如以前没有TAVR的经验，相关的心外科手术经验如外科置人心室辅助装置、经左心室尖插管对于采用经左心室尖置入TAVR尤为有用。在实施TAVR的整个过程中心脏外科医师的角色至关重要强调心外科医师和心内科医师密切配合，为患者提供最佳的治疗。五、实施TAYR的资质标准建立TAVR治疗项目的关键是必须有合适
8、的病源及医疗机构和人员的资质为此专家共识对实施TAVR的医疗机构及医师也做出了相关要求。1拟开展TAVR的医疗机构：需具备每年完成1000例导管检查及(或)400例PCI的能力。2承担TAVR的介入医师：已具有100例结构性心脏病的介入技术的经验或者每年完成30例左心系统的介人治疗其中60应是主动脉瓣球囊扩张术。左心系统的介入治疗不包括ASD和PDA的封堵。3心脏外科条件：每年可完成50例主动脉瓣置换术(AVR)。其中至少有lO例为高危患者(STS评分6)。4承担TAVR的外科医师：已完成100例AVR其中至少有10例为高危险患者(STS评分6)或者每年完成25例AVR或两年内已完成50例AV
9、R而且最后1年中有20例是在实施TAVR前完成。5培训：心内、心外科医师需获得相关资质。已接受培训或具有结构性心脏病治疗经验的介入医师及外科医师可以作为团队成员参与。6已开展TAVR的医疗机构应具备：开展18个月以上者，且已有完成30例TAVR的经验；开展18个月以内者，且每月能完成2例TAVR：培训：心内、心外科医师需获得相关资质。已接受培训或具有结构性心脏病治疗经验的介入医师及外科医师可以作为团队成员参与。此外要求继续开展此业务的医疗机构每年要开展20例TAVR手术或每2年完成加例TAVR手术，30 d病死率小于15。30 d的神经并发症或一过性脑缺血发生率小于15主要血管并发症小于15术
10、后随访率大于90。开展TAVR后，非外科手术患者的1年病死率须小于60：参与者每年必须接受10 h的继续教育培训所有资料必须纳入国家数据库。目前TAYR技术还不能肯定长期的效果必须通过单个机构或多中心研究和注册数据观察近期安全性和远期效果参与TAVR的医疗机构须纳入全国范围内的注册研究这些数据库有利于持续分析其早期转归与长期结果。应当看到TAVR技术在国外正逐步推广，为避免应用过程中产生各种偏差和失误。美国相关学会组织多学科专家及时制定了TAVR规范性文件，我们应借鉴国外积累的经验、科学的总结和严格的管理在此基础结合我国的国情。以患者为中心，更快更好地的引进、开展TAVR。参考文越【1】Tor
11、nnurw CL，Bolman III RM，geldman T，et a1Multisociety(AATS，ACt：F,$CAI，柚d粥)expertnu8 statement：Operatoxand institutional requite,men嵋for transcathetet valve npair and mplaetment,part I：Transcatheter aortic valve replacementJ Thorae Car-diova自e Surg,2012，143：1254-1263(收藕：20120“20)万方数据经皮主动脉瓣替换术多学科专家共识解读作者
12、： 刘刚， 解基严作者单位： 刘刚(北京大学人民医院心脏外科 100044)， 解基严(北京大学医学部心血管外科学系 北京大学第三医院心脏外科)刊名： 北京医学英文刊名： Beijing Medical Journal年，卷(期)： 2012(7)参考文献(1条)1.Tommaso CL;Bolman R.M;Feldman T Multisociety (AATS,ACCF,SCAI,and STS) expert consensusstatement: Operator and institutional requirements for transcatheter valve repair andreplacement,part 1: Transcatheter aortic valve replacement外文期刊 2012引用本文格式：刘刚.解基严 经皮主动脉瓣替换术多学科专家共识解读期刊论文-北京医学 2012(7)
