1、宫颈癌靶区勾画 PUMCH 放疗科 晏俊芳 2014-12-13 中国年发病例约10-15万 CA CANCER J CLIN 2011;61:6990 约有3万人死于宫颈癌 宫颈癌流行病学 病灶进展有阶段性 以局部和区域侵犯为主 淋巴结转移有一定规律 跳跃性少 解剖特点适合内照射治疗 子宫宫颈能够耐受很高剂量的放疗 放疗是宫颈癌主要治疗手 段 外照射靶区勾画的必要性 2 根治术后的靶区勾画 3 3 宫颈癌放疗的适应证 3 1 三维腔内放疗的靶区勾画 3 5 根治性放疗的靶区勾画 3 4 内 容 A1(无LVSI）： 手术 A1(LVSI）、IA2：手术或盆腔放疗+BRT（A点70-80Gy
2、） B1、A1： 手术（1） 或盆腔放疗+BRT（A点80-85Gy）化疗 B2、A2： 盆腔放疗+BRT（A点85Gy）+化疗（1） 手术（2B)或辅助手术（3） B-A： 盆腔放疗+BRT（A点85Gy）+化疗 B： 系统化疗 +个体化放疗 NCCN（ 2014） 宫颈癌治疗原则 早期：FIGO分期 A 2 期以前 早期宫颈癌手术和根治性放疗有同样的疗效 Lancet 1997,350:53540. Landoni F 早期宫颈癌的治疗 A1(无LVSI）： 手术 A1(LVSI）、IA2：手术或盆腔放疗+BRT（A点70-80Gy） B1、A1： 手术（1） 或盆腔放疗+BRT（A点80
3、-85Gy）化疗 B2、A2： 盆腔放疗+BRT（A点85Gy）+化疗（1） 局部进展期 手术（2B)或辅助手术（3） B-A： 盆腔放疗+BRT（A点85Gy）+化疗 B： 系统化疗 +个体化放疗 NCCN（ 2014） 宫颈癌治疗原则 中度危险因素：肿瘤较大4cm 宫颈间质浸润深超过1/3-1/2 脉管瘤栓 盆腔放疗（1类）化疗（2B类） 高度危险因素：边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移 盆腔放疗化疗（1 类）BRT BRT：阳性阴道粘膜切缘、大肿瘤 宫颈癌术后放疗 外照射靶区勾画的必要性 2 根治术后的靶区勾画 3 3 宫颈癌放疗的适应证 3 1 三维腔内放疗的靶区勾画 3 5 根治性放疗的
4、靶区勾画 3 4 内 容 常规放疗技术： 低能射线照射 应用数十年，应用钴60机或普通加速器 定位方式：普通模拟机，骨性标记 照射方式：前后对穿，前后四野，箱式 前 后 野 上界 L4-L5或L5-S1水平 下界 闭孔或坐骨结节下缘 外界 真骨盆外1-1.5cm 侧 野 前界 包括了耻骨联合 后界 在S2-S3间隙 常规外照射 低能射线 皮肤及皮下剂量高 小肠直肠损伤多见 常规外照射缺陷 常规外照射缺陷 淋巴造影发现，常规盆腔野外界在真骨盆外1.5cm 对90%的病人合适 Pendleburg， Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27:959-962. 87%
5、的病人髂总分叉在L5以上，有些病人髂总在 L4-L3甚至更高水平 GreerBE Gynecol Oncol，1990，38:421-424 常规外照射缺陷 Chao应用CT研究也发现应用标准的侧野仅 50%的病人能保全淋巴结 Chao KSC, Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,40:397-403 常规外照射缺陷 宫颈、子宫漏射 宫颈癌术后辅助放疗：IMRT 宫颈癌根治性放疗：3D-CRT 宫颈癌外照射推荐 外照射靶区勾画的必要性 2 根治术后的靶区勾画 3 3 宫颈癌放疗的适应证 3 1 三维腔内放疗的靶区勾画 3 5 根治性放疗的靶区勾画 3 4 内
6、容 Pivere and Chun 分 期 大 小 b（%/例数） a（%/例数） 6cm 50%（6） 38.4%（13） Obstet Gynecol 1975 淋巴结照射的必要性 Taylor研究 20例术前妇科恶性肿瘤 MRI USPIO (Ultrasmall particles of iron oxide) 被正常淋巴结的巨噬细胞摄取 Taylor IJR0BP 2005 3mm 5mm 7mm 10mm 15mm 髂总 30.3 66.7 91.1 100 100 髂外内组 62.2 85.2 98.4 100 100 髂外前组 51.4 78.8 94.2 100 100 髂外
7、侧组 8.4 21.6 40 64.7 93.7 闭孔 90.1 97.3 99.7 100 100 髂内 72.9 93.8 98.6 100 100 骶前 0 0 42.9 42.9 42.9 总计 56.2 75.7 87.7 94.2 98.7 Taylor IJR0BP 2005 Taylor研究 髂外淋巴结 7mm 能包100%内组和前组 40%侧组淋巴结 建议：血管外扩7mm 再沿髂腰肌向前 侧界扩10mm，包 括髂外侧组 Taylor IJR0BP 2005 Taylor研究 根治术后靶区：Guidline 2008 RTOG联合GOG、NCIC、ESTRO、ACR CTV上部
8、（髂总分叉上） 髂总 血管外扩7mm 中线 椎体前1.5cm软组织 包括临近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记 去除椎体、小肠、腰大肌 IJROBP 2008 CTV中部（髂总分叉至阴道断端） 髂内外 血管外扩7mm 骶前区域包到梨状肌出现（S2下缘） 包括临近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记 不包括骨、小肠、肌肉 IJROBP 2008 根治术后靶区：Guidline CTV下部：阴道残端(阴道标记) IJROBP 2008 上 标记上0.5-2cm（根据小肠定） 下 残端下3cm或闭孔下缘上1cm 侧 阴道、宫颈旁软组织（外放近0.5cm，可扩大 到血管周和肠周脂肪），连接两侧淋巴结 在体中线可
9、包括膀胱、直肠，形成前后1.5cm的区域 后界当髂内血管不清楚时包到梨状肌后缘 根据膀胱充盈和排空的CT确定残端的ITV 根治术后靶区：Guidline PUMCH外照靶区 PUMCH外照靶区 Robert Dinniwell 研究：3D方向包括90% 病人的90%淋巴结 W.Small等14位专家： 扩展腹主动脉和闭孔下 淋巴结区的新的靶区共识 比较一致的靶区是髂总 最不一致的是骶前和闭孔 区域 争 议 mm 远端主动脉周 12 髂总 10 髂外（包括闭孔） 9 髂内 10 骶前（L5-S3） 12 盆壁内侧 22 Dinniwell IJROBP 2009 ASTRO 2014 外照射靶区
10、勾画的必要性 2 根治术后的靶区勾画 3 3 宫颈癌放疗的适应证 3 1 三维腔内放疗的靶区勾画 3 5 根治性放疗的靶区勾画 3 4 内 容 勾画前准备 妇检： 不能被影像检查所替代！ 阴道受累、宫旁受累 影像学： 盆腔增强MRI：局部肿瘤浸润范围 胸腹增强CT：淋巴结 PET-CT等功能影像：淋巴结、远转 膀胱镜、肠镜： 疑似膀胱、直肠受累 根治性放疗的靶区定义 CTV GTV 宫颈肿瘤及其侵犯区 盆腔增大淋巴结 腹主动脉增大淋巴结 宫颈、子宫、宫旁、部分阴道 盆腔淋巴结区域 腹主动脉淋巴结区 2011 RTOG、NCIC、ESTRO、JCOG CTV：包括GTV、宫颈、子宫、宫旁、卵巢、
11、阴道 淋巴引流区勾画同术后 IJROBP 2011 根治性放疗靶区：Guidline 42%认为子宫不一定总是包全： 小的宫颈内生型、大的子宫肌瘤可不包宫底 子宫复发率低 包全子宫体：子宫、宫颈起源一致 交互淋巴引流 筋膜不易区分 影像学判断子宫肌层侵犯较困难 （Perez:10-30%有子宫下段、宫腔侵犯） 根治性放疗靶区：Guidline Cancer 1981 子宫体： 阴道： 小肿瘤或阴道未受侵 上半阴道 上段阴道侵犯 上2/3阴道 阴道广泛受侵 全阴道 一般不包外阴、会阴 根治性放疗靶区：Guidline 宫旁：包到盆壁，在GTV 、子宫、宫颈、阴道旁 上 输卵管/阔韧带顶部或肠管出
12、现（与子宫 倾角相关） 前 膀胱后壁，小膀胱时髂外血管后缘 后 宫骶韧带和直肠系膜 侧 闭孔内肌/坐骨支内缘 下 泌尿生殖隔 根治性放疗靶区：Guidline 腹股沟淋巴引流区： 根治性放疗靶区：Guidline H.YOON 5例宫颈癌，CT模拟前造影 83.4%LN位于股血管前方，67.3%在内侧，57.4%在外侧 股血管中心到前方最近的淋巴结的距离：0.68-3.88cm， 中位2.68cm，平均2.55cm 股血管外放2cm，前界与体重指数相关 外侧 髂腰肌内缘 内界 长收肌侧缘或耻骨肌内缘末端 后界 髂腰肌侧和耻骨肌前间隙 内前 缝匠肌前缘 腹主动脉旁淋巴引流区扩大野照射： 适应症：
13、髂总、腹主动脉旁淋巴结转移 双侧盆腔淋巴结转移？ 根治性放疗靶区：Guidline 分三组： 腹主 动脉旁左 侧组LPA： 78 枚(59%) 腹主 动脉- 腔静脉 组AC： 47 枚(35%) 右侧 腔静脉旁 组RPC： 8 枚 (6%) 主动脉 外扩2cm 下腔静脉 外扩1cm 腹侧放5mm PUMCH外照靶区 PUMCH外照靶区 我们计划设计 病人得到的治疗 ？ Radio and Oncol 88 (2008) 241249 靶区的运动、肿瘤的缩退 危及器官的运动 研究方向：IGRT 外照射靶区勾画的必要性 2 根治术后的靶区勾画 3 3 宫颈癌放疗的适应证 3 1 三维腔内放疗的靶区
14、勾画 3 5 根治性放疗的靶区勾画 3 4 内 容 后装在宫颈癌放疗中的地 位 腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少 部分 宫颈及子宫特殊的解剖位置 器官移动影响小 剂量跌落快 肿瘤中心高量 IMRT 不能代替BRT ！ IMRT对BRT剂 量较低瘤区补量 Acta Oncologica, 2008; 47: 1337-1343 二维腔内放疗 膀胱点 直肠点 二维腔内放疗缺陷 缺陷1：处方剂量线可能不能完全包绕靶区 Kim RY等研究：B1、B2、B、B期应 用常规2D治疗，处方剂量线仅能分别包括 98.5%、89.5、79.5、59.5的GTV Brachytherapy,2003,2(4):
15、200-206 二维腔内放疗缺陷 缺陷2：个体化治疗强调不足 Elhanafy OA等研究：分次HDR治疗中36的 患者肿瘤体积变化大于10 J Appl Clin Med Phys, 2002 ,3(1):1-5. Jones ND研究：每次插入施源器都按第一次治疗计 划实施 直肠剂量增加5%，最大增加35% 膀胱剂量增加6%，最大增加30% 阴道剂量增加11，最大增加45% Brachytherapy,2004,3(3):120-124. 二维腔内放疗缺陷 缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性副反应大 D.Alezra等对15位宫颈癌患者进行2D和3D近距离 治疗比较：直肠3D最大剂量比2D
16、高1.5倍，膀胱3D比2D高 1.55倍 难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的受量 Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3),Supplement:407. 现代现在和未来 现代 现在 未来 现在 未来 二维影像 参考点给量 简单优化 点剂量评估 三维影像 靶体积给量 三维空间上的优化 DVH评估 三维腔内放疗流程 1.施源器置入 7.治疗 6. 连接放射源 5.评估靶区及危及器官 4.计算机设计 三维计划并实 施剂量优化 3.勾画靶区及危及器官 2.采集三维影像 施源器的选择 碳素纤维/钛 施源器的选择 成像方式的选择 Viswanathan AN等对比C
17、T、MRI： 直肠和膀胱的等剂量线相似 CT：很难确切区分肿瘤大小、形状 不能很精确的勾勒出宫颈癌的上界 肿瘤左右方向上可能存在过度估计 Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(2),491498. ESTRO推荐建议MRI 因经济、便捷等原因实际应用中多选用CT CT、MRI融合：安全、便捷 2次照射连续2d完成，首日MRI，次日CT Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012 Sep 1;84(1):146-52. 三维后装规范代表文献 地区 美国 欧洲 亚洲（韩国） 代表 文献 04年红皮发表的 ASTRO推荐 05年绿皮发表的E
18、STRO推荐 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,V ol. 68,No.5,14461457,2007 靶区 勾画 特点 GTV（I）：通过影 像学确定的肿瘤体 积 GTV：GTV（I）+任 何临床可见和可触 及的肿瘤范围 GTV+cx：GTV+整个 宫颈 CTV：pCTV、rCTV 以MRI为基础 GTV:诊断时及分次治疗时 HR CTV：肉眼可见高肿瘤 负荷区（宫颈+近距离治疗 前认定的肿瘤扩展区） IR CTV：明确显微镜下可 见肿瘤区（HR CTV+5 10mm安全边缘） LR CTV：显微镜下肿瘤播 散区（外照/手术） 以MRI为基础 CTV：与H
19、R CTV相似，更 强调最初肿瘤向宫腔或 阴道浸润的部分及宫旁 浸润部分 以CT为基础 OAR 评估 DVH：膀胱、直肠 壁1、2、5cm 3 的最 大剂量 ICRU 38点剂量 DVH：OAR的0.1、1、2、 5cm 3 的最小剂量 DVH：OAR的0.1、1、 2cm 3 的剂量 ICRU 38点剂量 ESTRO 推荐MRI 靶区勾画 GTV（肿瘤体积） 诊断时的GTV（GTVD） 近距离治疗时的GTV（GTVB1、GTVB2，） CTV（临床靶体积） 高危CTV（HR CTV）：宫颈+后装前认定的肿瘤扩展区 中危CTV（IR CTV）：HR CTV+510mm安全边界 低危CTV（LR
20、 CTV）：显微镜下肿瘤播散区，外照/手术 ESTRO 推荐MRI 靶区勾画 肿瘤完全消退或消退直径 10mm： IR CTV=HR CTV+最初诊断时肉眼 可见肿瘤区 不需增设安全边缘 肿瘤消退直径10mm：IR CTV包 括超出宫颈的残存病灶（如，宫 旁的）+潜在扩展方向上（宫旁 、阴道、宫体）外放10mm的安 全边缘 IR CTV=HR CTV+10mm安全边缘 肿瘤体积稳定没有消退： IR CTV=最初肿瘤范围+10mm的 安全边缘 CT 靶区勾画GTV GTV：即使增强CT也很难勾画 不准确，暂不勾画 + CT 靶区勾画IR CTV ESTRO推荐是基于MRI的推荐 CT上很难判断肿
21、瘤消退程度，即使增强CT也难达 要求 对HR CTV下处方剂量： HR CTV勾画差异小 Radiother Oncol,2013,107:6-12. 对IR CTV下处方剂量可能会导致靶区剂量低、适形 度差 Clinical Oncology,2009,21：175-182. 对HR CTV下处方剂量，IR CTV暂不勾画 CT 靶区勾画HR CTV HR CTV：高肿瘤负荷区，肉眼可见 全部宫颈+近距离治疗前认定的肿瘤扩展区 （宫旁、穹窿、宫体 CT上宫颈范 围有多大 ？ 宫颈周围有什么？ 韧带 宫颈管长约2.54cm,圆 锥形结构，由前至后 呈扁平状，其外口直 径呈周期性变化 周围韧带：
22、圆韧带、 阔韧带、主韧带、骶 韧带 圆韧带影像学 主韧带、骶韧带影像学 宫颈周围有什么？ 脉管 脉管：淋巴管、血管、神经 子宫动脉是髂内动脉前干分支，途径阔韧带的基 底部、主韧带的中间，分为较粗的宫体支和较细 的宫颈阴道支，其中宫体支在宫角处分为宫底支 、卵巢支、输卵管支。 子宫动脉 宫颈上界 子宫动脉 宫颈上界 CT 靶区勾画HR CTV Is this enough? CT 靶区勾画HR CTV 方法：比较HRCTV stage 、HRCTV stage+3Dclin 、 HRCTV MRI 勾画的宽度、高度、厚度、体积 结论：强调妇检及三维勾画重要性 只有CT影像，建议包到2/3宫体高度
23、 CT 靶区勾画HR CTV 如果子宫体无受累，HR CTV可以不包括宫体 治疗前评估：MRI、PET-CT 妇检 判断宫颈上界，除子宫动脉外， 还应依据内照前MRI。如果不 确定，建议包括部分子宫下段。 VS：2D-BRT CT 靶区勾画HR CTV HR CTV下界： MRI、妇检 宫颈下界：CT 阴道穹窿：仅包绕外照射前确定的受累穹 窿和/或上段阴道 IIIA：后期阴道柱状施源器补量 CT 靶区勾画HR CTV HR CTV左右界： MRI、妇检 宫旁受累范围大： 插植 4045Gy或结束后再开始腔内，腔内结 束后必要时IGRT宫旁补量 内照射同步宫旁IGRT补量 OAR 勾画 直肠 乙
24、状结肠 膀胱 小肠 阴道：尚无3D 评估标准 阴道表面及5mm深度， 12、3、6、9点剂量 Radiother Oncol.2013 Apr;107(1):99-105. 暂不勾画 OAR 勾画 Duane FK et al：5位观察者独自勾画8名患者 先后2次三维后装危及器官 结果：膀胱D2cc差异 13.2% 直肠D2cc差异 9% 乙状结肠D2cc差异 19.9% 关注直乙交界处、器官壁勾画 Brachytherapy. 2013 Sep 30. 设计三维计划及优化 HR CTV下处方剂量 600cGy X 5f 700cGy X 4f 通过逆向优化、几何 优化尽可能避让危及 器官、使
25、处方剂量尽 可能包绕90%以上HR CTV 逆向优化 设计三维计划及优化 肿瘤组织/=10 正常组织/=3 NTCP 正常组织并 发症概率 计划优化 TCP 肿瘤控制 概率 施源器位置最主要！ 靶区评估 D90为主 V100 查看100%等剂量曲线包绕范围，了解靶区 丢失部位，看能否进一步优化 OAR 的评估 D2cc为主 关注热点 关注直乙交界处 小肠：依据活动度适当放宽限量 国外文献 PUMCH 外照射处方量 45Gy(3D CRT） 50.4Gy(IMRT） 膀胱（EQD2） 7085Gy（75Gy） 7585Gy 直肠、乙状结肠 （EQD2） 7075Gy（70Gy） 7080Gy Thanks PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL
