1、小儿全麻术后苏醒期的常见并发症及护 理 钱萍 马琼 屈颖 高磊 华中科技大学同济医学院附属协和医院手术室 解放 军武汉总医院泌尿外科 关键词： 小儿; 全麻; 苏醒期; 并发症; 呼吸道管理; 躁动; 低体温; 护理; 作者简介：马琼, E-mail: 基金：国家自然科学基金 (81502210) 全麻术后苏醒期是麻醉实施过程中的高风险阶段, 术后各种并发症的总发生率 约为14.9%1。全麻术后苏醒期是指停止给予患儿麻醉药物直到患儿清醒的过 程, 在此过程中患儿的呼吸和循环功能处于不稳定状态, 各种保护性反射需要 一段时间才能恢复, 发生意外的风险并不亚于麻醉诱导时期2。在苏醒过程中 随时可出
2、现呼吸、循环、低体温、延迟苏醒等并发症, 故在此期间必须严密监测 生命体征的变化, 及时采取有效的护理措施是保证全麻患儿安全度过苏醒期的 关键3。 1 全麻术后苏醒期的常见并发症及护理 1.1 呼吸系统并发症 呼吸系统并发症约占全麻术后苏醒期并发症的 30%4。 主要包括以下并发症: (1) 呼吸道梗阻。小儿呼吸道梗阻主要为呼吸道不全梗阻, 其原因有分泌物增多、舌 后坠、声门水肿等, 主要表现有呼吸运动幅度小、肋间和肋骨上凹陷、吸气时胸 腹壁活动不协调。 (2) 喉痉挛及支气管痉挛。喉痉挛及支气管痉挛是小儿全麻 术后苏醒期最严重的并发症之一, 可能与气道高反应性相关。 对于近期有上呼吸 道感染
3、史的患儿, 呼吸道感染治疗后短期内气道高反应性仍会持续存在, 发生 喉痉挛及支气管痉挛风险高, 手术需推迟数周6。 (3) 低氧血症。表现有呼吸 困难、发绀、意识障碍等, 血气分析显示PaO260 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 患 儿在吸氧情况下的指测氧饱和度90%5。 护理人员应当高度重视小儿全麻术后苏醒期的呼吸道护理。 对于气管插管的患儿, 确保气管插管通畅, 入苏醒室后首先将口腔和咽部分泌物吸掉, 同时检查插管 的深度, 检查插管的通气是否有效, 确保氧气管能够有效供氧。 密切观察患儿是 否有苏醒前兆, 如有无吞咽动作、头部和肢体有无活动等7。对于临界苏醒的 患儿可
4、将气管导管和呼吸机分离, 感受呼吸气流, 观察指脉氧变化和瞳孔大小, 通过这些措施判断拔管指征8。对于无气管插管或及已经拔管的患儿, 应选择 去枕平卧位, 为了使患儿气道充分开放, 可将垫肩垫于患儿的两肩胛之间, 使 患儿双肩舒展, 头偏向一侧。 必要时放置口咽通气道并清理口腔内分泌物, 防止 误吸和呛咳9。 舌后坠是全麻术后苏醒期严重的并发症, 主要表现为呼吸时可听到鼾音, 伴有 血氧饱和度下降10。 一旦发生舌后坠, 应立即采取压额抬颌的手法使患儿头后 仰、张口, 放入口咽通气道。小儿全麻术后苏醒期易发生喉痉挛或支气管痉挛, 主要体征为口唇发绀, 可闻及患儿喉头发生金属般声音, 伴有血氧饱
5、和度下降, 一旦发生应及时给予面罩吸氧或简易呼吸机吸氧, 遵医嘱给予地塞米松、 氨茶碱 等药物缓解痉挛11。 如上述措施仍未缓解, 必须尽快重新插入气管插管, 确保 患者呼吸通畅。 对于术前一段时间存在呼吸道感染的患儿, 气道反应性升高, 围 手术期特别是苏醒期发生喉痉挛或支气管痉挛的可能性增大。 李彦等12发现全 麻术前5 d给予广谱抗生素静脉滴注、糖皮质激素和特布他林雾化处理使全麻术 后支气管痉挛的发生率降到极低, 虽然极少数患儿全麻术后还是出现阵发性咳 嗽, 但均无喘憋及肺部喘鸣音、湿性啰音等情况。 1.2 循环系统并发症 循环系统常见并发症的发生率约占6.6%, 常见症状有: (1)
6、低血压:小儿由于心 搏出量较少, 血管口径相对较大及动脉壁的弹性较好, 故血压偏低。收缩压= (80+年龄2) mmHg, 舒张压约为收缩压的2/313。收缩压低于此标准 20 mmHg 为低血压, 高于此标准 20 mmHg 为高血压。 (2) 心律失常:由于循环功能和心肌 功能相对较好, 患儿麻醉后可能表现为心率增快, 在麻醉过程中使用氯胺酮会 导致心率增快更加明显;也有部分患儿在全麻术后苏醒期出现心率减慢, 这部分 患儿可能存在严重缺氧或迷走神经兴奋, 必须予以重视, 查明原因并及时处置 14。 手术结束后护理人员通过心电监护设备监测心率、血压及血氧饱和度等指标。为 了进一步监测患儿心脏
7、情况, 可将听诊器置于患儿胸前监测心音强弱及节律, 如发现异常应及时通知医师并协助处理。 静脉输液对于维持电解质及酸碱平衡非 常重要, 但是滴速过快易造成心力衰竭, 护理人员必须根据患儿的血压、 脉搏和 出入量情况调整输液速度15。 1.3 消化系统并发症 术后恶心呕吐 (postoperative nausea and vomiting, PONV) 是全身麻醉手术 后常见并发症。 小儿的食管相对较短, 咽喉反射不健全, 麻醉药物或手术疼痛均 可引起呕吐16。此外, 术后患儿烦躁、咳嗽、挣扎、哭闹以及吸引管刺激咽部均可导致呕吐, 如不予重视可引起误吸、 窒息, 严重时可危及生命, 严重影响患
8、 儿的预后生活能力17。 1.4 神经系统并发症 小儿全麻术后苏醒期神经系统并发症: (1) 苏醒延迟:全麻患儿术后超过 90 min 仍无法恢复清醒, 无法对指令动作、 呼唤语言和刺激行为作出反应的情况称为麻 醉苏醒延迟, 最常见的原因是麻醉和镇静的残余作用18。 (2) 躁动和谵妄: 患儿躁动时的挣扎常常会导致手足和躯体肌张力增高, 颤抖和扭动容易造成伤 害, 并可能危及到管道的安全性, 从而造成伤口裂开、出血和窒息等意外19。 谵妄的发生率平均在 3%20%20, 主要表现为兴奋与嗜睡交替、定向力障碍和 不协调行为, 谵妄状态的持续时间长短不一, 短则1013 min, 长则 4045
9、min。 手术完成后应由经验丰富的护士进行看护, 保证患儿安静舒适的环境。 全麻术后 患儿自制力差, 因麻醉未清醒、疼痛、恐惧等因素容易出现躁动, 甚至谵妄, 易 发生患儿拔除气管插管、静脉针、引流管等现象, 更严重者发生坠床。为了患儿 的安全管理, 护理人员可将患儿脚踝、 手腕用柔软的纱布进行包裹, 或对患儿应 用约束带, 护理人员每 30 min 检查约束部位的血供情况, 避免发生肢体缺血坏 死等严重并发症21。 1.5 其他 由于患儿体温调节中枢发育尚不完善、 末梢循环较差, 手术中术口暴露太久, 手 术后患儿易出现体温下降, 尤其是体表面积相对较大、 皮下脂肪薄的患儿, 容易 发生低体
10、温。低体温易导致一些严重的合并症, 使恢复期延长22。准确测量核 心体温是判断低体温的关键, 有学者测量200 例住院婴幼儿的肛温、腋温、耳温 并进行对比分析, 发现耳温测温法是婴幼儿体温测量较为简便、安全、实用而又 准确的方法23。核心体温降低 1, 可出现寒战, 其特点主要为不自主的骨骼 肌加速节律性收缩, 伴中心体温下降和外周血管收缩24。 护理人员应重视患儿 的体温管理, 新生儿放置于预热好的温箱内, 年幼儿需要用温暖的毯子覆盖身 体、包裹四肢, 苏醒室常规室温应保持在 2124, 冬季应保持在2528。此 外, 护理人员如发现患儿体温过高, 可适当减少患儿衣被, 降低室内温度, 使
11、用冷毛巾擦拭患儿身体, 也可在颈部、腹股沟部、腋窝放置冰袋降温, 谨慎使用 解热药, 尽可能减少高温带来的不良后果25。 在麻醉作用消失后, 患儿开始出现切口疼痛等不适, 护理人员不仅要重视止痛 等对症治疗, 还应该重视患儿的心理护理, 给予语言和肢体上的安慰, 尽量缓 解患儿的心理创伤26。 2 小结 全麻术后苏醒期是围手术期护理中的一个重要环节, 患儿作为一个特殊的护理 群体, 对其观察和护理直接影响患儿的安危和术后的康复27。 此期间患儿病情 变化较为复杂, 密切监测和护理是确保患儿平稳度过麻醉苏醒期的关键。 在护理过程中, 要求护士不但要有精湛的技术、 丰富的专业知识和临床护理经验,
12、还要 有责任感和爱心, 给予患儿身体与心灵的双重护理。 护理人员不仅要熟悉常规护 理工作, 还要充分了解全麻术后苏醒期的常见并发症, 能够第一时间判断患儿 的病情变化并及时作出处理。 参考文献 1Kobelt P, Burke K, Renker P.Evaluation of a standardized sedation assessment for opioid administration in the post anesthesia care unitJ.Pain Manag Nurs, 2014, 15 (3) :672-681 2Chu TC, McCallum J, Yii M
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