二级综合医院等级评审应知应会手册.pdf

1、 等 级 医 院 评 审 应 知 应 会 手 册 1 CONTENTS 目 录 第一章 等级医院评审相关内容 . 1 一、 医院评审暂行办法的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 . 1 二、 医院评审暂行办法规定的医院质量监管与评价制度的参与者 . 1 三、医院评审的目的 . 1 四、 医院评审暂行办法的制定依据 . 1 五、医院评审的概念 . 1 六、 医院评审暂行办法中规定的评审组织 . 2 七、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 . 2 八、医院等级评审的内容 . 2 九、评审相关知识 . 2 十、本次医院评审工作的两个转变 . 3 十一、 二级综合医院评审标准主要内

2、容 . 3 十二、二级医院、县医院的功能定位 . 3 十三、 二级综合医院等级评审标准（2012年版） 的条款分类说明 4 十四、评审采用的 5 档表达方式 . 4 十五、标准条款的性质结果 . 4 十六、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 . 4 十七、患者安全十大目标 . 5 十八、什么是“PDCA循环”？ . 5 十九、等级医院评审的目的和意义 . 6 第二章 等级医院评审应知应会法律法规 . 7 一、等级医院活动基本常识 . 7 二、等级医院评价指南及相关 . 9 三、医疗机构管理条例 . 10 四、执业医师法 . 12 五、处方管理方法 . 14 六、抗菌药物临床应用指导原

3、则 . 16 七、输血管理规定 . 19 八、医师会诊规定 . 20 九、医院感染及相关 . 21 十、医疗事故处理条例 . 22 十一、病历书写 . 24 十二、突发公共卫生事件应急条例 . 25 十三、中华人民共和国传染病防治法 . 26 十四、中华人民共和国献血法(1998年 10月 1日) 28 十五、艾滋病防治条例 2006 年 3 月 1日起施行 . 29 十六、抗菌药物临床应用指导原则(附表：分级管理) . 30 第三章 员工如何应对等级医院评审 . 35 一、如何应对检查者得提问 . 35 二、模拟案例的检查应对 . 35 等级医院评审应知应会手册 2 三、如何应对评审专家的文

4、件审查 . 36 四、迎检准备中对全院职工的要求 . 36 第四章 全院员工应重点记忆的内容 . 37 一、医院文化与医院管理 . 37 （一）医院文化 . 37 （二）医院管理 . 37 二、患者安全目标 . 40 （一）严格执行查对制度 . 40 （二）严格执行医嘱 . 40 （三）严格执行手术安全检查 . 41 （四）严格执行手卫生规定 . 42 （五）规范特殊药物管理 . 42 （六）临床“危急值”管理 . 42 （七）患者意外事件防范管理 . 43 （八）患者压疮防范管理 . 44 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 . 44 （十）鼓励患者参与医疗安全 . 45 三、各部门重点内容

5、 . 46 （一）质量管理办公室重要事项 . 46 （二）医务科重要事项 . 46 1.药物使用管理 46 2.输血质量管理与持续改进 46 3.改进住院流程 47 4.维护患者权益 47 5.病历书写 49 6.核心制度内容问答 49 7.关于临床路径和单病种管理质量 51 （三）院感知识 . 51 1、医院感染的定义 . 51 2、医院感染管理体系 . 51 3、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义 . 51 4、医院感染的报告时限是多少 . 51 5、医院感染控制的指标是多少 . 51 6、感染病例病原菌送检率 . 52 7、手卫生是指什么 . 52 8、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则

6、 . 52 9、洗手或手消毒指征 . 52 10、外科手消毒应遵循的原则 . 52 11、什么是标准预防及其特点？ 52 12、标准预防的具体措施？ . 52 13、职业暴露处理程序？ . 53 14、隔离种类和标志？ . 53 15、保护性隔离措施的概念？ . 53 16、口罩的分类？ . 53 17、戴手套应注意： . 53 18、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序 . 53 3 19、灭菌物品有效期一般为多少天？ . 54 20、治疗车清洁区与污染去如何划分？ . 54 21、医疗废物分类及注意事项 . 54 22、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？ . 54 23、医务人

7、员在在医院感染中应履行的职责？ . 54 24、医院感染的定义、诊断标准及分类 . 55 25、消毒灭菌的原则、方法，医疗器械的分类 . 55 26、标准预防的定义、基本特点及基本措施 . 56 27、手卫生的洗手原则、特征及方法 . 56 28、医院感染暴发处理机制与流程 . 57 29、多重耐药菌（MDRO）预防控制措施 . 59 30、外科手术部位感染预防控制措施 . 60 31、呼吸机相关性肺炎（VA P）预防控制措施 61 32、导管相关血流感染预防控制措施 . 62 33、导尿管相关尿路感染预防控制措施 . 64 34、戊二醛浓度为多少？达到灭菌需浸泡多少时间？消毒需浸泡多少时间？

8、 . 66 35、突发性医院感染事件报告制度的内容有哪些? . 66 36、突发性医院感染隔离措施有哪些？ . 66 37、各类环境的手细菌检测标准？ . 66 38、 医院感染管理办法规定，当出现什么情形时，医院应当于 12小时内向市卫生局和疾 病预防控制中心报告？ . 66 39、 医院感染管理办法规定，当出现何种情形时，医院应当按照国家突发公共卫生事 件相关信息报告管理工作规范（试行） 的要求进行报告? . 66 （四）护理部重要事项 . 67 1、护理核心制度 . 67 2、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ . 67 3、病人转接要点是什么？ . 67 4、医生下达口头医嘱

9、时，护士该怎么做？ . 67 5、麻醉药品的“五专”指什么？ . 67 11、抢救物品和设备“四定”有哪些？ 68 12、交接班的内容？ . 68 五、检查重要事项 . 68 （一）模拟三级查房 . 68 （二）模拟案例 . 70 第五章 等级医院评审细则考试题库 . 71 1 第一章 等级医院评审相关内容 一、 医院评审暂行办法的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 1989年 11 月卫生部印发 有关实施医院分级管理的通知 和 综合医院分级管理标准(试 行草案) ，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动， 1995年发布医疗机构评审 办法 ，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 19

10、98年 8月，卫生部印发卫生部关于医院评审工作的通知 ，要求暂停医院评审工作， 历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年 活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化 和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此办法 的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 二、 医院评审暂行办法规定的医院质量监管与评价制度的参与者 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 三、医院评审的目的 促进医院加强内涵建设，保证

11、医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务 效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能 完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 四、 医院评审暂行办法的制定依据 卫生部根据医疗机构管理条例 、 医疗机构评审办法（1995 版） 等有关法律、法规 和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上制订。省级卫生行政 部门可遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。 五、医院评审的概念 医院评审是指医院按照本办法要求，根据

12、医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我 评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，等级医院评审应知应会手册 2 以确定医院等级的过程。 六、 医院评审暂行办法中规定的评审组织 评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评 审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。 七、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心：以病人为中心。 评审重点：医疗品质和

13、医疗服务绩效 重要指标：医改任务完成情况 八、医院等级评审的内容 评审工作强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换； 由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能 定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 九、评审相关知识 医院评审周期为 4 年。医院在等级证书有效期满前 3 个月可以向有评审权的卫生行政部 门提出评审申请，提交评审申请材料。医院在提交评

14、审申请材料前，应当开展不少于 6 个月 的自评工作。医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会 评价等方面的综合评审。医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等医院，由省级 卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。评审结论为“不合格”的医院，给予 36个月的整改期。医院于整改期满后申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有 违法违规行为的，依法进行相应处理。 第一章 等级医院评审相关内容 3 十、本次医院评审工作的两个转变 本次评审工作强调由各专业技术评价，向 “以病人为

15、中心” 的医院系统性评价目标转 换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的 功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。 十一、 二级综合医院评审标准主要内容 标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效” ，共设置 7章 69节 356条标准与监测指标。 第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发 挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。 第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流 程的科学设计。 第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。 第四

16、章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量 与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求， 确保医疗质量与安全。 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优 质护理。 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章共 6节 35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的 监测与评审后的追踪评价。 为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床 科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。 十二、二级医院

17、、县医院的功能定位 标准（2012 年版） 兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的 功能定位。二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼 顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构； 本细则中， “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强 严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区 医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生 室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 等级医院评审应知应会手册 4 十三、 二级综

18、合医院等级评审标准（2012 年版） 的条款分类说明 标准（2012年版） 的条款设置分为基本标准、核心条款、可选项目。 基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院） 。 核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必 须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款” ，带有标志。 可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控 制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 十四、评审采用的 5 档表达方式 A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用（指卫生行政部门根据医院

19、功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目。 ） 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀” ， 必须先符合“B-良好”档的要求。 十五、标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 act， 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如下： 标准条款的性质结果 A B C D 优 秀 良 好 合 格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅 P

20、或全无 十六、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 项目类别 第一章至第六章基本标准 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 第一章 等级医院评审相关内容 5 十七、患者安全十大目标 对应二级综合医院评审标准（2012版） ，即第三章“患者安全”的内容。 附：中国医院协会、卫生部医政司 患者安全目标手册（2008） 患者安全十大目标： 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医

21、嘱。 3、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 4、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。 5、提高用药安全。 6、建立临床实验室“危急值”报告制度。 7、防范与减少患者跌倒事件发生。 8、防范与减少患者压疮发生。 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 10、鼓励患者参与医疗安全。 十八、什么是“PDCA 循环”？ PDCA 循环又叫质量环,最早由美国质量统计控制之父休哈特提出构想，由美国质量管理 专家戴明改进成为 PDCA 模式，所以又称为“戴明环” 。 PDCA 循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管 理中得到了广泛的应用。P、D、C

22、、A四个英文字母所代表的意义如下： P（Plan）-计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定； D（Do）-执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容； C（Check）-检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效 果，找出问题； A（Act）-行动（或处理） 。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当 推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现。 PDCA 循环之所以称为循环，是因为以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始 地进行。一个循环之后，解决了一些问题，未解决的问题进入下一个 PDCA 循环，这样阶梯 式上升，促进工作的持续改进。 作为一名管理者（

23、职能处室领导、科主任、护士长及质量管理员等）应能掌握 PDCA 质 量管理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。 等级医院评审应知应会手册 6 十九、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 7 第二章 等级医院评审应知应会法律法规 一、等级医院活动基本常识 （一）三基三严：基本理论、基本知识、基本技能；三严：严格要求、严密组织、严谨 作风。 （二）医疗质量和医疗安全的核心制度是： （十四项） 1、

24、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、分级护理制度；4、疑难病例讨论制度；5、 会诊制度；6、危重患者抢救制度；7、手术分级管理制度；8、术前讨论制度；9、死亡病例 讨论制度；10、查对制度；11、病历书写基本规范与管理制度；12、交接班制度；13、技术 准入制度；14临床用血审批制度。 （三）交接班制度核心内容为：危重病人床边交接班。 首诊负责制的核心内容为：医院首诊、科室首诊、接诊医务人员首诊。 （四）首诊负责制度：首诊医师要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责 到底。危重病人应先行抢救，后补办相关手续。 （五）三级医师查房制度：对新入院病人、疑难、危重病人、重大手术病人，上级

25、医师 查房应有分析意见，更改、调整治疗方案应有分析记录。三级查房制度中，科主任、主任医 师或主治医师查房中应有住院医师、护士长和有关人员参加。 1、新入院病人或新转入病人 48小时内应有主治医师查房。 2、危重病人住院期间 24小时内应有副主任医师以上人员查房。 3、手术病人术前、术后应有手术医师查房。 4、主任医师每周查房 1-2次，主治医师每天查房 1次；住院医师对所管病人每天至少查 房 2次。 （六）疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例，由科主任或医疗组组长主持，相关人员讨论， 尽早明确诊断，提出治疗法方案。 1、入院一周内未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案。 2、入院两周内未确诊的病人

26、，报医院主管部门组织全科相关科室人员讨论，制定诊疗方 案。 （七）手术分级管理和术前讨论制度 1、按照手术分级管理及批准权限，不同级别的医生开展相应级别的手术。 2、对重大、疑难、新开展的手术，由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术 医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，订出手术方案，术后观察注意事项，护理要等级医院评审应知应会手册 8 求等，讨论情况记入病历。一般手术，由本组上级医师组织术前讨论。 3、大中型手术须填写术前讨论记录单 ，重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、 备案。 （八）外科手术医师应严格按照手术分级管理制度履行各自职责。 （九）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律

27、、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医疗 管理的法律法规主要：执业医师法、传染病法、献血法、药品管理法、母婴保健法、医疗机 构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法等。 （十）医院要健全的管理制度：质量、安全、服务、费用。 （十一）我院在等级医院活动中，重点贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则 、 处方 管理办法等，以杜绝不合理用药。 （十二）卫生部“八不准” 1、 医疗机构和科室不准实行药品、 仪器检查、 化验检查及其他医学检查等开单提成办法； 2、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配 直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库； 3、医务人员在医疗服务活动中不

28、准接受或者及其亲友的“红包” 、物品和宴请； 4、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员以各种名义、形式 给予的回扣、提成和其他不正当利益。 5、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣 或提成； 6、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准以外，自立、分解项目收费和 提高标准加收费用； 7、 医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定， 对中标药品必须按合同采购、 合理使用； 8、医疗机构不准使用假劣药品、或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。 （十三）常用卫生法律法规施行时间： 1、 中华人民共和国护士管理办法

29、自 1994年 1月 1日起施行。 2、 医疗机构管理条例 、 医疗机构管理条例实施细则自 1994年 9月 1日施行。 3、 中华人民共和国献血法自 1998年 10月 1日起施行。 4、 中华人民共和国执业医师法自 1999年 5月 1日起施行。 5、 中华人民共和国药品管理法自 2001年 12月 1日起施行。 6、 医疗事故处理冬例 、 医疗事故分级标准 、 医疗机构病历管理条例 、 医疗事故 技术鉴定暂行办法自 2002年 9月 1日起施行。 第二章 等级医院评审应知应会法律法规 9 7、 突发公共卫生事件应急条例自 2003年 5月 9日起施行。 8、 处方管理办法自 2004年月

30、 9月 1日起施行。 9、 中华人民共和国传染病防治法自 2004年 12月 1日起施行。 二、等级医院评价指南及相关 （一）医疗质量管理委员会主任由谁担任：院长 （二）医院每年应组织几次以上的应急演练：一次以上 （三）医院医疗质量管理相关委员会有哪些：医疗质量管理、病案质量管理、合理用药 指导小组、医院感染管理、输血管理、药事管理等委员会。 （四）医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核评价和监督职能。 （五）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 （六）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断明确、治疗安全、及时、有效、经济。 （七）要建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，购置大

31、型设备必须经过严格 的可行性论证。 （八）医院财务应坚持统一领导、集中管理的原则，医院一切财务收支活动必须纳入财 务部门统一管理。严禁医院的部门科室设立账外账、小金库。医院药品收入及占总收入的百 分比为45%。 （九）医院的社会效益指的是完成政府的指令性任务、承担突发公共事件应急救治、开 展健康教育宣传。 （十）通过加强医院内部管理，做到向管理“六要” ：要质量、要秩序、要人才、要纪律、 要效率、要效益。 （十一）急诊留观时间平均不超过 48小时。 （十二）临床检验项目满足临床需要，并能提供 24小时急诊检验服务。 （十三）三级综合医院指标中，职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%，患

32、者、医务人员对医院检验、影像、药学、后勤部门服务满意度90%，重大医疗过失行为和 医疗事故报告率 100%，法定传染病报告率 100%，完成政府指令性任务比例 100%。 （十四）医院服务应重视和保护患者的知情同意权、隐私权、选择权。 (十五)护士义务：承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教 育、提供卫生咨询。 (十六)医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50，病房护士与床位比至少达到 0.4： 1。 （十七）甲类传染病为鼠疫、霍乱；甲类传染病报告时限：城镇 2 小时以内，农村 6 小 时以内。 等级医院评审应知应会手册 10 (十八)法定传染病报告率指的是医疗机构在某一

33、时期内法定传染病报告例数占总病例的 百分比。 (十九)医院为增强反应和处理能力，应建立医疗风险预警机制。 (二十)医疗机构设备仪：需“三证一照”齐全，三证是指：经营许可证、生产许可证、 注册证，一照是指：营业执照。 三、医疗机构管理条例 (一)医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。 (二)县级以上地方人民政府应当把医疗机构设置规划纳入当地的区域卫生发展规划和城 乡建设发展总体规划。 (三)申请设置医疗机构，应当提交下列文件：设置申请书，设置可行性研究报告，选址 报告和建筑设计平面图。 (四)床位在 100 张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生行政部门的规定申 请。不设

34、床位或者床位不满 100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请。 (五)医疗机构执业：必须进行登记，领取医疗机构执业许可证 。 (六)申请医疗机构执业登记。应当具备下列条件：有设置医疗机构批准书，符合医疗机 构的基本标准，有适合的名称、组织机构和场所，有与其开展的业务相适应的经费、设施和 专业卫生技术人员，有相应的规章制度，能够独立承担民事责任。 (七)医疗机构执业登记的主要事项：名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、 床位、注册资金。 （八)医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理 变更登记。 (九)医疗机构歇业，必须向原登记机关办理注销

35、登记。经登记机关核准后，收缴医疗 机构执业许可证 。医疗机构非因改建、扩建、迁建原因停业超过 1年的，视为歇业。 (十)床位不满 100张的医疗机构，其医疗机构执业许可证每年校验 1次；床位在 100 张以上的医疗机构，其医疗机构执业许可证每 3 年校验 1 次，校验由原登记机关办理。 逾期不校验医疗机构执业许可证仍从事诊疗活动的，由县级以上人民政府卫生行政部门 责令其限期补办校验手续；拒不校验的，吊销其医疗机构执业许可证 。 (十一)医疗机构执业许可证不得伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许 可证遗失的，应当及时申明，并向原登记机关申请补发。出卖、转让、出借医疗机构执 业许可证的，由县

36、级以上人民政府卫生行政部门没收非法所得，并可以处以 5000元以下的 罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证 。 第二章 等级医院评审应知应会法律法规 11 (十二)任何单位或者个人，未取得医疗机构执业许可证 ，不得开展诊疗活动。未取得 医疗机构执业许可证擅自执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活 动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以 l 万元以下的罚款。 （十三）医疗机构必须将医疗机构执业许可证 、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂 于明显处所。 （十四）医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目诊疗活动。诊疗活动超出登记范围的， 由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告

37、、责令其改正，并可以根据情节处以 3000元以下 的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证 。 （十五）医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。使用非卫生技术人 员从医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以 5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证 。 (十六)医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。 (十七)医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人， 应当及时转诊。 （十八）未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或 者死亡证明书等证明文件；

38、未经医师（士） 、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明 书或者死产报告书。出具虚假证明文件的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告；对 造成危害后果的，可以处以 1000元以下的罚款；对直接造成责任人员由所在单位或上级机关 给予行政处分。 （十九）医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取 得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字； 无法取得患者同意又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出 医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。 (二十)医疗机构对传染病、精神病、职业病

39、等患者的特殊诊治和处理，应当按照国家有 关法律、法规的规定办理。 (二十一)医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项， 并出具收据。 (二十二)医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门 委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。 (二十三)发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术 人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。 (二十四)国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法等级医院评审应知应会手册 12 和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。医疗机构评

40、审办法和 评审标准由国务院卫生行政部门制定。 四、执业医师法 (一)执业医师分为执业医师、执业助理医师两级。 (二)医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、 救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。 (三)国务院卫生行政部门主管全国的医师工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负 责管理本行政区域内的医师工作。 （四） 执业医师法规定的两个核心制度是：国家实行医师资格考试制度、国家实行医 师执业注册制度。 (五)具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试： 1、具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构 中试用期满一年的； 2、取得执

41、业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机 构工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年 的。 (六)具有高等学校专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医 疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。 (七)国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫 生行政部门申请注册。受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册。 ， 并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。 (八)有下列情形之一的，不予医师执业注册：不具有完全民事行为能力的；因受刑事

42、处 罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日起止不满二年的；受吊销医师执业证书行政处罚 的，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；有国务院卫生行政部门规定不宜从事 医疗、预防、保健业务的其他情形的。 (九)医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项时，应当到准予注册的卫生行 政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。 (十)医师分为：临床、中医、口腔、公处卫生四类。 (十一)执业医师的权利 1、在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文 件，选择合理的医疗、预防、保健方案。 第二章 等级医院评审应知应会法律法规 13 2、 按照国务院卫生行政部门规定

43、的标准， 获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件； 3、凡从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体； 4、参加专业培训，接受继续医学教育； 5、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯； 6、获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇； 7、对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参 与所在机构的民主管理。 (十二)执业医师的义务 l、遵守法律、法规，遵守技术操作规范； 2、树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； 3、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； 4、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； 5、宣传卫生保健知识，对患者进行

44、健康教育。 （十三）医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调 查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不 得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 (十四)对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 (十五)医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊 断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。 (十六)医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

45、 (十七)医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。 （十八)遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的 紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。 (十九)医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或 者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向 有关部门报告。 (二十)未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行 政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其 执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔

46、偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 (二十一)医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府 卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执等级医院评审应知应会手册 14 业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： 1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； 2、由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； 3、造成医疗责任事故的； 4、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等 证明文件的； 5、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； 6、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和

47、医疗器械的 7、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的； 8、未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的； 9、泄露患者隐私，造成严重后果的； 10、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的； 11、发生自然炙害：传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的 紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的； 12、发生医疗事故或发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定 报告的。 五、处方管理方法 (一)处方是注册的执业医师和执业助理医师(以下简称：医师)在诊疗活动中为患者开具 的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作

48、为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 (二)处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方 应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 (三)处方权： 1、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。 2、 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后 方有效。 3、经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执 业地点取得相应的处方权。 4、试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、 并签名或加盖专用签章后方有效。 5、医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用

49、签章备案后方可开具处方。 6、医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即第二章 等级医院评审应知应会法律法规 15 被取消。 (四)医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、 药理作用、用法、用虽、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、 医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 （五）处方为开具当日有效的。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有 效期限，但有效期最长不得超过 3天。 (六)处方格式由前记、正文、后记三部分组成。 (七)处方书写规则： 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自 行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确