住院患者坠床、跌倒报告单日期 科室 床号 姓名 年龄 住院号 ID 号 疾病诊断 入院日期 危险因素评分分值：跌倒原因：危险因素： 精神障碍 肢体功能障碍 意识障碍药物相关因素 环境因素 其他跌倒严重程度： 级 级 级曾经是否跌伤：是（次） 否预防措施：治疗护理措施：备注：跌倒伤害严重度分级级：不需或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等级：需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体状态能改变等护士签名： 签名日期： 护士长签名： 签名日期：
