1、1临床技术操作规范儿科学分册吴希如主编 ；中华医学会编著人民军医出版社,2004 年 06 月第 1 版.第 l 章 临床儿科学特点概述儿科学的研究和服务对象是小儿，而小儿从生命开始直到长大成人，机体都处在不断生长发育的过程中，不 论在解剖、生理、生化、营养、代谢、免疫、病理等方面，以及在疾病发生、发展、症状表现、 诊断、治疗、预 后、预防等方面，均与成人有许多不同之处，而且不同年 龄阶段的小儿之间也不尽相同。因此 临床儿科学有其本身的突出特点。现将儿科学的特点概述如下。一、临床医学方面1.疾病种类(disease spectrum)小儿的疾病种类与成人有很大不同，例如婴幼儿先天性遗传疾病和感
2、染性疾病较成人为多；在心血管系统疾病中，小儿以先天性心脏病为主，成人则以动脉硬化性心 脏病为主；小儿肿瘤多见急性白血病、神经母细胞瘤等，而成人则以癌症为 多。2.临床表现(clinical manifestation)年幼儿患急性传染病或感染性疾病，常起病急、来势 凶，缺乏局限能力，故易发生败血症，并常伴发呼吸、循环衰竭，水电解质紊乱或中毒性脑病。病情发 展过程易反复、波动，变 化多端，故 应密切观察，并及时处理。新生儿及体弱儿患 严重感染往往表现为各系统反应低下，如拒食、神情呆滞、体温不升、外周血白细胞减少或不增，并常无定位性症状、体征。3.诊断(diagnosis) 儿科考虑临 床诊断时应
3、重视年龄因素：如小儿惊厥，发生于新生儿期应多考虑窒息、产伤 、颅内出血或先天异常； 6 个月以内应考虑婴儿手足搐2搦症或中枢神经系统感染；6 个月至 3 岁小儿则要考虑高热惊厥、中枢神经系统感染；3 岁以上年长儿如为无热惊厥以癫痫为多。4.治疗(treatment)小儿缺乏免疫力，调节和适应能力也差，因此，患病 过程中易发生并发症，有时几种疾病同 时存在，因此，除针对 主要疾病加以治 疗外，尚应注意处理并发症和并存症。此外，细致的护理和一般支持 疗法也非常重要， 对患儿常起到很大的作用。5.预防(prevention)由于有 计划地进行预防接种工作，并加强对传染病的管理，许多小儿传染病如麻疹、
4、脊髓灰 质炎、白喉、破伤风、 伤 寒、流行性乙型脑炎等的发病率和病死率已大大下降。由于重视儿童保健工作， 认真对待胎儿、 围生期和新生儿保健，并在广大群众中广泛宣传科学育儿法，故营 养不良、肺炎、腹泻等多发病、常见病的发病率和病死率也明显降低。及早 筛查和发现先天性遗传疾病以及视、听觉和智力异常，加以矫治 训练，防止 发展为严重伤 残，也属于预防的范畴。现已发现不少成年后出现的疾病常起源于儿童时期，如高血 压、动脉粥样硬化常与小儿时期的饮食有一定关系；风湿性心脏瓣膜病多可追溯到儿童时的风湿热；小儿尿路感染若未能及时得到诊治，迁延至成人 时常发展为晚期肾盂肾炎而致尿毒症等。以上都说明小儿时期的预
5、防工作十分重要，做好小儿时期的预防工作，不仅可增强小儿体质，使其不生病、少生病，而且有助于及早发现潜在的疾病，早期将其控制，以保证成年期的健康。6.预后(prognosis)一般来说，小儿患病 虽起病急、来势猛、变化多，但若诊治及时、恰当，恢复也快。由于小儿各脏器组织修复能力较强 ，后遗症一般较成人少。但年幼、体弱、危重患儿的病情变化迅速，恶化也快， 应坚 持守护，积极抢救。二，基础医学方面1.解剖学(anatomy)小儿从出生到长大成人，在外观上不断发育变化，如体重、身3长(高)、头围、胸围、腹围、臂围等的增长，身体各部比例的改变，骨骼发育如颅骨缝和囟门闭合、骨化中心出现、出牙 换牙等均有一
6、定规律；内脏器官如心、 肾、肝、脾等的大小、位置，以及皮肤、肌肉、神经、淋巴系统等均随年龄不同而有差异。只有掌握小儿的正常发育规律，才能判断是否正常，及时发现偏差， 寻找其发生原因，做好医疗保健工作。2.营养学(nutriology) 小儿生 长发育快，代 谢旺盛，对营 养物质特别是蛋白质、水和能量的需要量比成人相对大，但小儿胃 肠消化功能尚不成熟，故极易造成营养缺乏和消化紊乱。3.生理学与生物化学(physiology and biochemistry)随着小儿的成长，各系统器官如神经、消化、呼吸、循 环、泌尿等系 统的功能也渐趋成熟。婴幼儿时期代谢旺盛，而肾 功能又较差，故比成人容易发生水
7、和电解质 紊乱。不同年龄的小儿均有不同的生理生化正常值，如心率、血压、呼吸频率、外周血血象、体液成分等， 这些值又与成人有所不同。只有熟悉这些生理生化特点才能正确地对疾病做出诊断和处理。4.病理学(pathology)小儿对不同病因引起的反应往往与成人不同，相同致病因素也可对不同年龄的机体导致不同的病理改变。如同 为肺炎球菌所致的肺部感染，婴儿常发生支气管肺炎病理变化，而年 长儿与成人则发生大叶性肺炎；维生素 D缺乏时婴儿患佝偻病，而成人 则患骨软化症。5.免疫学(immunology)小儿体液免疫及细胞免疫都不如成人健全。新生儿可从母体获得抗体 IgG(被动免疫)，但 35 个月后渐消失。母
8、体的 IgM 不能通过胎盘，故新生儿时 IgM 量低，易患革兰阴性细菌感染。小儿的主动免疫力随年龄增长而逐渐增强，免疫球蛋白 IgG 一般要到 67 岁时才达到成人水平。婴幼儿期因局部分泌型 IgA 也缺乏，故易患呼吸道及胃肠道感染。其他体液因子如补体、趋化因子、4调理素等活性及白细胞吞噬能力等也较低。第 2 章 儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查(简称体检)是诊断、治疗疾病的重要手段。儿科病史询问和体格检查的内容、方法及所得材料 临床意义的判断等方面有其特点，掌握这些特点有助于正确地进行儿科临床工作。一、儿科病史采集病史采集既反映医师的医疗作风，也反映医师的医疗质量、学术水平。医 务人
9、员要以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病史采集。(一)询问内容1.一般记录 包括姓名、性别、年龄、民族、人院日期、病历陈述者及其可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址(包括电话号码) 等项。其中年龄一项患儿愈小愈应询问确切：新生儿要求记录到天数；婴儿要求记录到月数；较大儿童记录到几岁几个月。了解患儿的实际年龄对 判断其生长发育是否正常，计算体重、 饮食量、用药量、输液量以及对疾病的诊断都有重要意义。2.主诉 即来院 诊治的主要原因(症状)及其变化过程。询问及记录方法与内科基本相同。3.现病史 为病历的主要部分。 应确切地描述各症状的起因、发展情况、轻重程度，以及起病后全身情况的改变、治 疗经
10、过等。儿科应注意以下特点：(1)起病时间往往不易弄清，尤其是起病缓慢、症状不明显者，如低热、 苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易被及 时发现，故家 长陈述的起病时间可能和实际情况出入很大，须加以注意。(2)婴幼儿不会 诉说自觉症状，应向家长仔细询问患儿有无特殊行为。例如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头”；要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧5位、阵发性屈腿、哭闹、打滚”等表现。(3)小儿缺乏限制能力，疾病症状常泛化，因而一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。询问时要善于分清主次，把主要症状 问清，也要把伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统的症状，再问其他有关系统的症状。例如呼吸
11、道感染，常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，同时也常出现呕吐、腹泻等消化系统症状，重症病例 还可出现神经系统症状。因此， 询问内容既要有重点，又要全面，具有鉴别诊断意 义的阴性资料也要询间和记录。(4)小儿常同时 患有几种疾病，且互相影响，须同时或先后加以询问。例如患感染性疾病(如肺炎) 的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症(如佝偻病、营养不良、营养性贫血等) ，而 这 些慢性疾病常被家长忽视，因此 发现 有这些疾病的症状或体征时，还应追问有关病史。(5)小儿各系统 疾病都能影响全身情况(食欲、睡眠、精神状况、体力活动等)，而全身情况的改变常能反映病情的轻重。因此，对任何疾病都应详细询
12、问并记录这些情况。(6)小儿易患传 染病，应问清近期传染病接触史，必要时隔离观察，这有助于及时诊断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期隔离，避免交叉感染。(7)与现病有密切关系的疾病应注意询问。例如血小板减少性紫癜患儿在发病前 13 周有病毒性感染史， 这有助于急性原发性血小板减少性紫癜的诊断。又如癫痫患儿过去有颅脑损伤、 脑炎或脑膜炎等病史， 则 有助于病因诊断。4.个人史 主要包括以下各项。询问时根据不同年龄及不同疾病各有侧重。(1)出生史：包括胎次、产次、是否足月顺产、出生体重、生后情况 (如有无窒息、发绀，Apgar 评分，病理性黄疽)等。 对于新生儿这些内容可记录在现病史中
13、。必要时应详细询问患儿母亲妊娠、分娩时的情况。6(2)喂养史：婴 幼儿以及有营养缺乏症或消化功能紊乱者，应详细询问喂养史，包括喂奶的种类和方法，何 时添加何种辅食，何 时断奶及断奶后食物种类，年 长儿则应了解有无偏食、贪食等不良习惯。(3)生长发育史：了解患儿以往生长发育情况，重点询问有关体格及精神神经发育的几项重要指标，例如，何时开始会笑、抬 头、 认人、独坐、爬、站、走、说话等，了解目前体格生长指标，如体重、身长(高) 、头围增 长情况等。以往在托幼机构的定期记录也可作为参考。对 学龄儿童还应了解其学习成绩，智能落后者更应详细询问。(4)预防接种史： 应询问何时接种过何种疫苗及接种次数、接
14、种效果。视患儿的年龄大小将应该接种的疫苗逐项询问。5.既往史 应重点询问以下内容。(1)既往患病情况：了解出生至今患过何种疾病，特别是与现患疾病有密切关系的疾病，如现病主诉为过敏性疾病，应了解过去有无 类似发作史；现病有高热、惊厥症状，应了解过去有无高 热惊厥史等。(2)急性传染病史： 应问清何时患过何种传染病，并按顺序记录其患病经过和并发症。有些传染病可获长期免疫，这对现病的诊断很有帮助。例如过去曾患过麻疹，现虽有发热、出疹等症状，一般很少再考虑麻疹的诊 断。(3)药物过敏史： 问清何时对何种药物过敏及具体表现，以便决定药物的选择，避免再次发生过敏。6.家族史 询问家庭成员的年龄及健康情况。
15、如已死亡，应记录当时年龄及死亡原因。询问父母是否近亲结 婚，有无家族性或遗传 性疾病的历史。7.社会史 包括父母的职业、经济情况、居住 环境和条件，对小儿的期望和教7养情况。(二)询问方法小儿往往不能自述病史，须由家长代述。他 们所述的资料是否可靠及其可靠程度如何，与其观察小儿的能力、接触小儿的密切程度以及受教育程度有关，对此应予注意并在记录中说明。询问 病史时应注意态度要和蔼，语言要温和，充分体 谅家长因子女患病而引起的焦急心情，给予必要的安慰。一般先尽量让家长详细叙述病情经过，耐心听取，不要轻易打断，再根据需要加以必要的引导，但切忌抱有成见，以暗示的语气引导家长 提供所希望的材料，以免 导
16、致错误的结论。年 龄较大的患儿如能陈述病情，可让其直接 补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性(尤其是对于时间概念表述的准确性)，要注意有些患儿因惧怕接受各种治疗、住院而不肯实说 病情，有些患儿因不肯上学、去幼儿园而谎说症状(如发热、腹痛、头晕等)，刚会说话的小儿往往把不痛 说成痛， 对这些均须加以分析判断。此外，当病情危急时可先重点询问现病史，最好边体检边询问，以便及时进行抢救。待病情稳定后再 详细询问全面病史，切不可 为了完成病历而延误治疗。二、儿科体格检查(一)注意事项1.检查室要光线充足，室温适宜，冬天要有取暖设备，以便 检查时尽量暴露检查部位，避免漏检重要体征。检查
17、中应尽量减少不良刺激，手和用具要温暖，手法要轻柔，动 作要快。2.检查时，患儿体位可因年龄大小而不同。 婴幼儿可让家长抱着检查，有些胆怯的孩子在看不见医生时尚安静，可 让家长直抱小儿伏在肩上，医生从其背后进行检查。3.态度和蔼，尽量取得患儿合作。要善于接近患儿，尤其对婴幼儿，在开始检查8前应先与其交谈几句，或用玩具、听诊器等哄逗片刻，以“真听话、真乖” 等话语表扬、鼓励患儿，解除其恐惧心理及紧张情绪，使之愿意接受检查。偶遇少数不合作的患儿，要取得父母配合，加以约束后检查，以免延误诊治。4.应注意隔离保护。检查前应洗手，必要 时还要戴口罩。室温较低时仅暴露需要检查的部位，且不宜过久，随时注意穿衣
18、、盖被，以免着凉。 对婴幼儿尚须注意预防意外，务必于离开前拉好床 栏，以防小儿坠地；检查 用具(如压舌板、叩 诊锤、手电筒等) 应随手拿走，以免小儿玩耍时误伤自己。5.检查顺序应视小儿病情、当时情绪及配合情况灵活掌握。原则上是将容易受哭闹影响的项目趁小儿安静时最先检查，如数呼吸、脉搏次数，心脏听诊，腹部触诊等，而皮肤、淋巴结、骨骼等项无论哭闹与否随时 均能 检查。对小儿刺激较大的项目如口腔、咽部、眼部检查可稍后进行。(二)检查方法1.一般外表 与小儿刚一见面，即 应开始观察，尤其是当小儿尚未注意时观察所见更为可靠。望诊的内容包括 营养发育情况、体位、精神状态、呼吸(呼吸型、速率、规律、深浅 )
19、、哭声强弱、有无发绀、脱水或水 肿，反 应情况等。根据这些可大致判断小儿神志状况、病情轻 重等， 对诊断很有帮助。2.一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围、腹围等项，可根据年龄、病情选测必要的 项目。(1)体温：口表仅适用于能配合的年长儿童。 腋表 试法简单，易为小儿接受。试表时间不应少于 5min，较胖婴儿也可在腹股沟处试 表。 肛表较准确，且需时较短，但 对小儿有一定刺激，并应注意消毒。半导体体温计于颈动脉处试表，约0.5min 即可得结果。9正常小儿的腋表体温为 3637，肛表为 36.537.5 。体温差别除与试表方法有关外，还与小儿的年龄 、活 动量、穿衣多少
20、及外界温度等有关。年 龄愈小体温相对愈高些。一日间的体温波 动在年龄较大者较为明显，1 个月龄约 0.25，6 个月龄约 0.5，3 岁后约为 l。(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时测量，活动、哭 闹、兴奋时 均可影响结果。小儿年龄愈小，呼吸、脉搏愈快( 表 21)。检查脉搏时除注意脉搏次数外，还应注意节律、血管充盈度和紧张度。(3)血压：不同年 龄小儿所用血压计的袖带宽度不一样，应为上臂长度的 2/3。袖带过宽时测得值较实际为低，过窄则较实际为高。小儿年 龄愈小血压愈低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式大致推算：收缩压(mmHg) 80 十(年 龄2)舒张压(mmHg) 收缩压2/3(注：1m
21、mHg= 0.133kPa)小婴儿和新生儿可用监听式超声波多普勒(Doppler)诊断仪测量或用较简易的潮红法测定。方法是：使小儿仰卧，将血压计袖带松绑 在手腕上部，紧握袖带远端的手掌和手背，使之发白，迅速充气到 80mmHg 以上，移去局部握 压，徐徐放气，当受压处皮肤由白转红时，血 压计上的读数即为收缩压的近似值(介于听诊法测得的收缩压与舒张压之间)。 测下肢血压时，将袖 带绑在踝上部，方法同上。103.皮肤及皮下组织应尽可能在明亮的自然光线下望诊。注意观察皮肤颜色(苍白、红润、青紫、黄染等) 、色素沉着、脱屑、皮疹、瘀点、 发绀、瘢痕、干燥、角化、温度、弹性、皮下脂肪、毛发质量(疏、密、
22、粗、 细、 颜色和光 泽 )。4.淋巴结检查头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟等处浅层淋巴结的数量、大小、硬度、红热 、压 痛、活 动性以及与周围组织的关系。正常小儿在颈部、腋窝、腹股沟等处可摸到单个、质软的淋巴 结，不超 过黄豆大小，可移动，无粘连，无压痛。5.头部(1)头颅及面部： 观察大小、形状。小婴儿应触摸颅骨有无缺损和软化。婴幼儿注意检查前囟是否闭合，并测 量其大小(量对边的距离)，注意其 紧张度，是否膨隆或凹陷。此外，视 不同年龄和病情注意有无肿块，有无特殊面容及畸形。(2)眼、耳、鼻：注意眼睑有无肿胀，眼球有无突出、斜 视及震颤，结膜有无充血、分泌物、干燥斑( 见于维生素 A 缺乏
23、病)、疱疹性结膜炎(见于结核病)及角膜浑浊或溃疡等。 检查瞳孔大小、形状及对光反应。耳部应检查外耳道有无分泌物(性质、颜色、气味)，提拉耳郭是否引起啼哭，必要时应用耳镜检查鼓膜。鼻部检查注意有无鼻翼扇动、分泌物性质、鼻黏膜情况等。(3)口腔：由外向内检查。观察唇色是否苍白、发绀，口角有无疱疹、糜 烂，颊黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮等，牙的数目及有无龋齿，牙龈有无感染。观察舌质、舌苔情况。正常小儿舌质为淡红色，有薄白苔。小儿鼻塞 时常张口呼吸，致使唇舌干燥，应与脱水相鉴别 。哺乳儿可有乳白苔，糖果、药物可使舌苔染色，须与病苔鉴别。最后检查咽部。检查者用一只手将小儿头 部固定，使之面对光线，
24、同时由家长或助手固定小儿双手，另一只手持压舌板压舌根部使小儿反射性地张嘴，利用此短暂时间观察咽部，注意有无充血、溃疡，注意腭扁桃体大小，有无充血、11伪膜、渗出物等。6.颈部注意是否强直、后仰，有无淋巴结或甲状腺肿大， 颈静脉充盈及搏动情况，甲状腺及气管位置。7.胸部(1)胸廓：注意有无鸡胸、肋骨串珠、郝氏沟(Harrison 沟)、肋缘外翻等佝偻病表现。注意左右胸廓是否对称，有无心前区膨隆(提示心 脏长期扩大)或肋间隙饱满、凹陷、增宽、 变 窄及其他畸形(如漏斗胸、桶状胸等) 。(2)肺：望诊 包括呼吸频率、节律、深度的改变以及有无呼吸困难的表现。有呼吸困 难时呼吸加快，呼气性呼吸困 难表现
25、呼气延长，可有喘息声；吸气性呼吸困难表现为吸气费力，有三凹征( 即胸骨上窝、肋 间隙及剑突下于吸气 时凹陷)。呼吸中枢衰竭时呼吸节律不整。触诊 主要检查语颤及触觉震颤是否正常，可让小儿说话或在小儿啼哭时进行触诊。叩诊 时须注意以下两点：用力要轻，婴儿一般常用直接叩诊法，即用一二个手指直接叩打胸壁；叩 诊声音较成人“ 清”，判断 结 果时须对比两侧相应部位(注意体位要对称) 。听诊 要注意以下特点：婴幼儿因胸壁较薄，呼吸音较成人响，且呼气音能明显听到，很像成人的支气管肺泡呼吸音，不要误认为 异常； 小儿啼哭可影响听诊，可趁哭后深吸气时注意听诊；应注意听肺底、腋下、肩胛间区几个部位，早期肺炎易在这
26、些部位听到湿罗音。(3)心脏：望诊 注意观察心前区是否膨隆；心尖搏动的强弱、部位及范围(一般不超过23cm)，肥胖婴幼儿不易看到。12触诊 主要检查：心尖搏 动的位置， 婴幼儿大都在第 4、5 肋间乳线内，少数及新生儿可在乳线外；有无震颤及其发生的时期(收 缩期、舒张期或连续性)和部位(尤应注意触摸胸骨左缘，因先天性心 脏病的震颤多于此部位触到 )。叩诊的目的是叩心界大小。叩诊时 应注意：用力要 轻，对婴儿可用一个手指直接叩诊。如用力过重，则声音变化不易听清，所测心界往往比 实际为小。 小儿一般只叩左右界。叩左界时应在心尖搏动点水平自左向右叩，听到 轻度浊音改变即为左界，以左乳线为标准记录在外
27、或内几厘米；叩右界时应在肝脏浊音界上一肋间的水平自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨 线(即胸骨右缘)为标准记录在外几厘米(表 2-2)。判断检查结果的意义时须结合年龄特点。心脏听诊 应注意：宜趁小儿安静 时听诊。特别注意在胸骨左缘听诊，先天性心脏病的杂音多在此区最明显。小儿胸壁较 薄，故心音 较成人响亮。小婴儿心尖第一音和第二音的响度几乎相等。除此年龄外，心尖第一音均比第二音响，心底部第二音总是比第一音响。小儿年 龄阶段肺动脉瓣办区第二音(P 2)常比主动脉瓣区第二音(A 2)响。学龄前期及学龄期小儿常于肺动 脉瓣区或心尖部听到功能性收缩期杂音。8.腹部(1)检查项目：除一般内科要求的
28、项目外，对新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。13(2)检查方法： 小儿哭闹时影响腹部扪诊，故 扪诊应 在小儿安静或在婴儿哺乳时进行。不能制止哭闹时可趁吸气 时的短暂时间进行扪诊。 检查者的手应温暖，手法轻柔，以避免因刺激引起哭 闹。 检查有无压 痛时要观察小儿表情反应。(3)判断结果时应 注意年龄特点： 新生儿因腹壁薄，正常时亦可有肠型及肠蠕动波。婴儿期仰卧时腹部可高于胸部。正常婴幼儿肝 脏可在肋缘下 l2cm 触及，柔软 而无压痛。67 岁后即不应触到。在婴儿期偶可触及脾脏边缘。9.脊柱及四肢 注意有无畸形、运动受限及躯干四肢比例失调等。10.肛门及外生殖器 注意有无畸
29、形(如先天性肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形等) ，女孩阴道有无分泌物，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧，腹股沟有无疝等。11.神经系统 根据年龄、病种选做必要的检查。(1)一般情况：观察小儿的神志、精神状况、面部表情、 “眼神”是否灵活、 动作语言发育、有无异常行为等。(2)脑膜刺激征：包括 颈强直、凯尔尼格征(克氏征，Kernig 征)及布鲁津斯基征(布氏征，Brudzinski 征) 。检查 方法基本同内科，但在婴 幼儿不易一次 检查准确，有 时须反复多次检查才能肯定阳性结果。正常小 婴儿由于生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征在出生后头几个月也可阳性，应结合其他 检查确定诊断。(3)神经
30、反射：除根据病情 选做一般内科要求的项目外，新生儿及小婴儿有时须检查该年龄时期一些特有的神经反射，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。小婴儿的提睾反射、腹壁反射均较弱或引不出，而面神经 征可为阳性；在出生后数周内跟腱反射也可亢进，可有短 时间的踝阵挛；2 岁以下小儿巴宾斯基征(巴氏征，Babinski 征) 可为阳性。因此，在解释检查结果的意 义时应注意年龄特点。14第 3 章 儿科用药小儿药物治疗与成人有明显不同。为了使药物充分发挥治疗作用并避免或减弱不良反应，必须对所使用的 药物进行全面了解，掌握它的性能、作用机制、毒副作用以及精确的计算剂量和适当的用药方法；同时还应考虑患儿的个体特点，如年
31、龄的大小、身体的强弱、疾病的轻重、肝，肾等脏器功能的好坏、既往用 药经过、对药物的耐受能力以及有无过敏史等，做到合理用 药，以获得理想的治疗效果。药物选择原则要根据小儿年龄、病种、病情和一般情况慎重选择，不可滥用。联合应用的药物不宜过多，以免由于药物在体内的相互作用产生毒副作用或药效相抵消。1.镇咳平喘药 咳嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小儿呼吸道较窄，炎症时黏膜肿胀，渗出物较多，易因呼吸道梗阻而出现呼吸困 难。因此在呼吸道感染 (尤其是肺炎) 时， 应 多用祛痰药，少用 镇咳药，尤其要慎用作用较强的镇咳药( 如可待因)，一般只有在咳嗽严重、引起小儿精神紧张或影响休息时才用镇咳药。氨茶碱为常用的
32、平喘药，但对神经系统 有兴奋作用，新生儿和小婴儿应慎用。2.抗感染药物 小儿易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化较快，故抗感染药物较常应用。应根据病种、病情、年 龄等选择 用药。如临床已确诊为病毒性感染(如麻疹、 风疹、流行性感冒等 )，可 试用某些中草 药制剂，而不要 轻易使用抗生素。滥 用抗生素可因各种毒副作用给患儿造成不良后果，例如抗生素容易引起肠道菌群失衡，使微生态紊乱，甚至引起真菌或耐药 菌感染；卡那霉素、新霉素、 庆大霉素等还可引起听神经损害和肾脏损害；氯霉素不仅可抑制骨髓造血功能，使白细胞降低，在新生儿、早产儿还可导致氯霉素急性中毒，表现为“灰婴综合征”。 鉴于上述种种问题，
33、小儿应用抗生素必须慎重考虑适应证，有针对性地选用。一般感15染以一种抗生素为宜，重症可考虑联合用药。3.镇静药 小儿有高热、过度兴奋、烦躁不安、频繁呕吐等情况时，常用镇静药使之得到休息，发生惊厥时则应用止惊药，以利病情恢复。常用的 药物有苯巴比妥、异丙嗪、 氯丙嗪、地西泮等。婴幼儿一般禁用吗啡，因其对吗啡较敏感，易出现呼吸抑制现象，故一般不用或慎用。4.泻药和止泻药 腹泻患儿不宜首选止泻药，因用药后腹泻虽可减轻，但肠道毒素吸收增加可使全身中毒症状加重。腹泻时除以口服补液疗法防治脱水及电解质紊乱外，可辅以调整微生 态的活菌制剂(含双歧杆菌、乳酸杆菌等)。小儿便秘应先调整饮食，如奶内多加些糖，或喂
34、些蜂蜜，膳食中增加蔬菜、水果等，也可偶用些栓剂，如甘油栓、开塞露、肥皂条等。必要时才考虑用少量缓泻剂。5.肾上腺皮质激素 糖皮 质激素类药物在儿科应 用较为广泛。可局部用 药( 如治疗婴儿湿疹) ，也可全身，既可短期应用，也可 长期 应用。短疗程口服多用于哮喘发作、严 重感染( 在有效控制感染的基础上合用)及过敏性疾病。重症病例须大量静脉给药。中疗程用药( 几周至几个月)多用于白血病、肾病综合征及免疫性疾病。此类药应避免滥用，因用药后可使机体免疫力、反应性降低，往往掩盖了原发疾病的性质，虽 自觉症状好转，病情却在发展，因而延 误了 诊断、治疗。较长期地用药，对水、盐、蛋白质 、脂肪代 谢均有影
35、响，还能抑制骨骼增长，影响身体发育，并可引起骨质疏松、肌肉萎缩，患儿的肾上腺皮质也可发生萎 缩。 应特别强调的是患水痘的小儿禁用肾上腺皮质激素，因用药后可使病情急剧恶化，甚至引起死亡。如在激素治疗过程中发生水痘，应视 情况停用或减量。6.其他药物 小儿对影响水盐代谢、酸碱平衡的药物较敏感，在应用利尿药后较易发生低钠或低钾血症；早产儿、新生儿应用维生素 K、磺胺类等可引起高胆红16素血症，甚至引起核黄疸，故上述药物应慎用。阿司匹林为儿科常用的退热药，亦为治疗风湿热、类风湿关节炎的首选药。但近年来国外有报道小儿应用此药可能与引发瑞氏综合征(Reyesyndrome)有关。因而主张不用此药退热，而以
36、对乙酰氨基酚(扑热 息痛)代替。又因阿司匹林可致出血倾向，故在有毛细血管或血小板功能缺陷时禁用。此外，有些药物可通过母乳作用于小儿，如吗啡、阿托品、水 杨酸盐及一些催眠药等，因此口甫乳的母亲应用上述药物时要考虑到对小儿的影响。二、给药方法应根据患儿年龄、病种、病情轻重选用合适的剂型及给药途径。 给药种类及次数不宜过多，以免影响患儿休息。1.口服法 是最常用的给药方法。能口服者尽量口服，以减少注射给患儿带来的不良刺激。婴幼儿及不会吞咽药片的小儿，最好用水剂(糖浆剂)、冲剂，或 临时将药片压碎加糖水溶化后再喂。给小婴儿喂药时应将小儿抱起，使之成半卧位，用小勺慢慢将药液从嘴角灌人，使药达舌根部后即可
37、咽下。对较大小儿应首先鼓励自己吃药。必要时须强制喂 药，但 动作要迅速，防止小儿将药吐出或呛咳。可用拇指及示指紧按两颊，使上下 颌分开，将匙留在上下牙之间，直到将 药咽下为止。有味的药物不可和食物放在一起喂，以免引起拒食，造成喂养上的困难。不 应将药发给患儿让其自己掌握，以免 发生误服或不服等情况。2.注射法 注射法比口服法有效，但对小儿刺激大。重症、急症或有呕吐者多用此法。注射法可造成一定的局部损伤，静脉注射 还较 易出现反应，故 应尽量减少不必要的注射用药。需要根据病情、药物特点选择合适的注射途径。3.灌肠法 因药物不易吸收，小 婴儿又难以保留药液，故一般较少应用。用此法时先予等渗盐水清洗
38、灌肠，或在小儿一次自然排便后给药。药物应加水稀释到171030ml，用灌肠器轻轻灌人后用手捏紧肛门，以防溢出。4.其他 只能口服的药物(如中药)，在昏迷患儿可用胃管鼻饲法灌人。舌下、含漱、吸入等给药方法只用于能合作的较大患儿。用外用药时应注意避免患儿用手抓摸药物，避免药物误入眼内或口内。三、药量计算方法小儿用药比成人更需要剂量准确，可按以下方法计算。1按体重计算 为最常用的计算方法，较适于临床应用。计算公式为：小儿用量体重(kg)每日 (或每次)每千克体重所需药量须连续应用的药物，如抗生素、维生素等多按每日剂量计算，再分 23 次服用；而临时对症药物如苯巴比妥钠等多按每次每千克体重计算。小儿体
39、重应以实际测得值为准。年长儿按体重计 算如已超过成人量则以成人量为限。用此法计算剂量时还应同时考虑年龄因素，年龄小， 剂量相对稍大，常以高限数值计算。这是因为药物代谢与体表面积有关，年龄小，体表面 积相对大，则用药量相对多。2，按体表面积计算 按体表面积比按体重、年龄更为准确，故近年来多主张按每平方米体表面积给药，小儿体表面积可按体重折算，也可按体重、身高参考 “小儿体表面积” 图求得。30kg 小儿体表面 积(m 2)体重(kg)-300.02+1.053.按年龄计算有些药物剂量不需十分精确，为了应用方便可按年龄计算，如一般止咳药水可按每次每岁 lml 计算，每次最多 lOml。4.按成人剂
40、量折算公式如下：18按成人剂量折算所得的剂量一般多偏小，与临床实际应用量出入较大，故此法少用，仅 于必要时作参考。无论用何法计算所得的剂量都有其局限性，在具体应用时还须结合患儿的具体情况综合考虑。1.生理特点 如新生儿、早产儿肝肾功能较差，一般用药剂量要小些，基本只给半量。一般小儿对巴比妥类药 耐受性较强，可适当增大 药量。 值得注意的是，有许多药物仅适合年长儿或成年人应用，不能 应用于所有年龄组的患儿。因此，医 师在开处方之前一定要认真斟酌。2.疾病种类与病情 重症剂量要大些。如磺胺类药物治疗一般感染应用50100mg/(kgd)即可，但治疗脑膜炎球菌脑膜炎(流行性 脑脊髓膜炎)则需1502
41、00mg/(kgd)。再如青霉素治疗一般感染用 3 万5 万 U/(kgd)即可，而治疗化脓性脑膜炎时剂量甚至需大几十倍。当肝，肾功能受 损时， 应用某些药物的剂量应减小。3.用药目的 同一药物因用药目的不同而剂量不同。如苯巴比妥用于抗惊厥剂量要大，用于镇静则剂量较 小。阿托品用于抢救某些感染性休克 时比一般治疗剂量要大几倍甚至几十倍。4，用药途径同一药物，保留灌肠用药量较口服为大，静脉注射法比口服量要小。第 4 章 儿科液体疗法一、小儿体液平衡特点(一)体液的总 量和分布一般而言，小儿年龄愈小，体液总量相对愈多，小儿时期主要是间质液的比例较高，而其血浆和细胞内液的比例与成人相近。19(二)体
42、液的电 解质组成小儿体液的电解质组成与成人相似，但新生儿在生后数天内血钾、氯、磷和乳酸值偏高，血钠、钙和碳酸氢盐值偏低。(三)水的代谢正常人摄入、排出的水量与体液保持动态平衡。每日所需水量与热量消耗成正比。由于小儿所需热量相对较 高，故水的需要量按体重 计算亦高于成人。正常小儿每日需水量为 120 一 150ml/418KJ(120150ml/lOOkcal，1kcal4.1840kJ)。除生后数日的新生儿出入水量(体内外水的交换量)较少外，年 龄愈小，出入水量相对愈多(表 41)。婴儿每天的水交换量约占细胞外液的 l/2 ，而成人仅为 l/7，婴儿的水交换速度比成人快 34 倍。所以小儿尤其
43、是婴儿对缺水的耐受性比成人差，在病理情况下，如果补水不足，而水分却继续丧失，将比成人更易出现脱水。1.不显性失水 不显性失水量(经肺和皮肤蒸发的水分)比较恒定。由于小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量较大，其不 显性失水量也 较多，按体重计算约为成人的 2 倍。在一般情况下平均为 42ml/418kJ(42ml/lOOkcal)，其中 经肺和皮肤失水分别为 14ml/418kJ(14ml/lOOkcal)和 28ml/418kJ(28ml/100kcal)。影响不显性失水量的因素包括：新生儿成熟程度：孕 龄愈小，不 显性失水愈20多。足月新生儿为每小时 0.71.6ml/kg，而早 产儿为每
44、小时 22.5ml/kg 。呼吸增快时经肺的不显性失水可增加到 45 倍。体温每升高 l，不 显性失水每小时增加 0.5ml/kg。环境温度高于适中温度时，不显性失水增多，可高达 34 倍。应用光疗或 红外线辐射 热保温时不显性失水可增加 40190。 吸入空气湿度或环境湿度增加时不显性失水减少，反之增加。呼吸机治疗时可为零。 活动增加时不显性失水增多，可增加 30以上。不显性失水不含盐类。在过热环境中，出汗量增加，汗液含有少量 盐类(Na+、K+、Cl-)，故大量出汗 时除补充水分外，还须适当补充钠盐。2.消化道的液体交换 正常人每日分泌大量消化液，为血浆量的 12 倍或细胞外液量的 2/3
45、，其中绝大部分被再吸收，只有少量由粪便排出。小儿每日从粪便排出的水分约 8ml/418kJ(8ml/l00kcal)。但当患 严重腹泻 时，水的再吸收障碍使水和电解质大量丢失，因而引起脱水。小儿年龄愈小，消化道的液体交换(分泌及再吸收) 愈快，所以比成人更易于因消化功能障碍造成水和电解质的丧失。3.肾脏排尿 小儿年龄愈小， 肾脏的调节功能愈不成熟。新生儿出生 l 周后肾脏稀释能力可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢， 摄入水量过多时易导致水肿和低钠血症。新生儿和小婴儿肾脏调节功能尚未成熟，其浓缩和稀释功能只能应付正常的代谢负担，因此当人水量不足或失水量增加时，易于超过肾脏浓缩能
46、力的限度， 发生代谢产物堆积，形成高渗性脱水。新生儿尤其是早产儿肾脏排钠能力低，若摄 人钠盐过多，易 发生高钠 血症。但早 产儿保钠(回吸收钠) 能力低，尿的基 础排钠量(失钠)亦较多，易发生低钠血症。足月新生儿钠需要量为 23mmol/(kgd)，早产儿为 34mmol/(kgd)。新生儿期肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离子和产氨的能力差，血 氯和乳酸偏高， HCO3-较 低， 较易发生代谢性酸中毒。21二、水、电解质和酸碱平衡紊(一)脱水(dehydration)指由于水的摄人量不足和(或)损失量过多，导致体液总量尤其是细胞外液量减少的病理生理状态。除失水外，还伴有钠、钾和其他 电解质的丢失。1.
47、脱水程度 根据累积体液的损失量可分为 3 种情况。(1)轻度脱水：失水量占体重 5(50ml/kg) 以下。患儿前囟和眼窝稍下陷，尿量略减少，皮肤弹性尚可。(2)中度脱水：失水量占体重的 510(50lOOml/kg)。患儿眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，尿量明 显减少，皮肤苍白、干燥、弹性较差，四肢稍凉，精神萎靡或烦躁不安。(3)重度脱水：失水量占体重的 10%以上(100 120ml/kg)。除上述症状更为明显外，因血容量明显减少，可伴有休克表现，如心音低钝、脉细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少或无尿。2.脱水性质 根据水和电解质损失比例不同(体液渗透压不同)可分为 3 种情况。
48、(1)等渗性脱水：水和电解质成比例地损失，血浆渗透压在正常范围内，临床上最常见，血清钠为 130150mmol/L 。临床表现主要是一系列脱水症状。(2)低渗性脱水：丢失电解质的比例大于水，多见于营养不良、病程较久或补液中钠盐过少，血清钠150mmol/L。多见于不显性失水增多而 补水不足(如昏迷、发热、呼吸增快、光 疗或红外线辐射保温以及早产儿、新生儿)或呕吐、腹泻和胃肠引流时补充含钠溶液过多。细胞外液容量减少，渗透压增高，水从 细胞内向 细胞外转移，使细胞内失水，22临床表现为口渴、发热、烦躁、肌张力增高、易激惹或惊厥等神 经症状。(二)低钾血症 (hypokalemia)血清钾0.1mV
49、) ，逐渐增高，在同一导联中 U 波T 波，两波相连呈驼峰样，可融合成为一个宽大的假性 T 波。Q-T(Q-U)间期延长，S-T 段下降。房性或室性期前收缩多见(由单源转为多源室性期前收缩)， 严 重低钾可发生室上性或室性心动过速，甚至心室颤动。心室 颤动可反复发作，出现阿斯综合征，可致猝死。低 钾亦可引起心 动过缓和房室传导阻滞，但心室内传导阻滞罕见。低 钾还可使肾小管上皮细胞空泡变性，对血管升压素(抗利尿激素，ADH)反应差， 浓缩功能降低，尿量增多；肾小管分泌 H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿；胰岛素分泌受抑制，糖原合成障碍，对糖的耐受降低，易发生高血糖症；蛋白合成障碍23可导致负氮平衡。( 治疗)首先治疗原发病，去除病因，防止钾的继续丢失。 应尽早恢复正常饮食。补钾可口服氯化钾，口服困 难或缺钾严重者由静脉补充。 氯化钾剂量为 34mmol/(kgd)，重症或继续大量失钾者(如严重腹泻、盐皮质激素增多、糖尿病酮症酸中毒伴低钾血症等)为 46mmol/(kgd)。静滴氯化钾溶液的浓度和速度按所需补钾量和所需补液量而定，
