1、XXX养老院院民服务质量满意度调查表Q1：您的性别： 男 女Q2：您的年龄： 60-65； 66-70； 7175； 76-80； 80 以上Q3：您目前的身体健康状况怎么样? 很差，久治难愈； 术后康复； 多病，可以治好； 还行，小毛病； 非常健康Q4：您目前的月收入如何？ 2000； 2001-4000； 4001-6000； 6001-8000Q5：您入住敬老院的原因？ 身体状况需照顾 缺少伴侣 家庭成员相处不太好 减轻子女负担 敬老院环境好，适合养老 其他Q6：您选择敬老院的因素（可多选）？ 环境优美 护工服务周到 定价合理 距市中心近 距家近 交通便利 其他Q7：您入住敬老院的时长？
2、 1 年以下 1-3 年 3-5 年 5 年以上Q8：您认为在自己居住的敬老院内，应设立哪些老年活动服务设施 ？ 电视室或录像室 棋牌室 阅览室 健身房或康复室 茶室 谈心室 带草坪的户外活动场所 （如小型操场） 其他Q9：您所在敬老院为你们举办文娱活动的频率？ 一个星期一次 一个月一次 无 无定期Q10：据您了解，目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些？（可多选） 钟点工 日间生活照料 休闲娱乐 健身、保健 知识讲座 其他Q11：您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选） 家政 餐饮 康复 聊天 健身 娱乐 医疗保健 其他Q12：敬老院有什么健康护理？（可多选） 测血压 量体温 测心率
3、 测血糖Q13：敬老院服务人员为您做健康护理的频率？ 一天一次 三天一次 一个星期一次 其他Q14：希望所在的敬老院需要在哪方面提高养老服务？ 健全服务设施 提高工作人员素质 完善服务项目 其他Q15:您对敬老院住宿条件满意程度？ A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意Q16:您对敬老院膳食条件满意程度？A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意Q17:您对敬老院内部环境的满意程度？A很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意Q18:您对敬老院康乐设施的满意程度？A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意Q19：您所居住的敬老院收费标准?
4、 1000-2000 2000-3000 3000-4000 4000 以上Q20：您所居住的敬老院的收费标准合理吗？ 合理 不合理Q21：养老服务 （按照 1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上）Q21.1你对提供的饭菜满意吗？ Q21.2您对敬老院住宿条件的满意吗？ Q21.3勤给老人换洗衣服吗？ Q21.4常给老人的头发、指甲修剪吗？ Q21.5经常给老人提供健康指导和用药建议吗？ Q21.6常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗？ Q21.7协助老人进行康复训练吗 ？ Q21.8经常陪老人公园散步吗？ Q21.9常陪老人聊天沟通吗？ Q21.10经常组织老人娱乐活动吗？ Q21.11
5、经常举办心理知识辅导讲座吗？ Q22：服务体验 （按照 1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上）Q22.1服务收费价格合理吗？ Q22.2生活环境舒适吗？ Q22.3生活服务便利吗？ Q22.4生活开心充实吗？ Q22.5与院内其他人相处融洽吗？ Q22.6得到了人们关心吗？ Q23：品牌权益 （按照 1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上）Q23.1你已经在这里住了很久了吗？ Q23.2你对该敬老院熟悉吗？ Q23.3在老人中口碑好吗？ Q23.4你觉得服务热情吗？ Q23.5你觉得服务周到全面吗？ Q23.6你觉得服务人性化吗？ Q23.7身边很多老人都选择该敬老院吗？ Q23.8您愿意在这里继续养老吗？ Q23.9您愿意将该敬老院推荐给朋友吗？ Q23.10您觉得您的生活质量如何？ Q23.11您对敬老院总体服务质量满意吗？
