1、留 守 儿 童 调 查 问 卷答题说明:选择题在选定的题号上打 “”号，填空题将结果填在题后的_内 第一部分 留守儿童生活状况一、 家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他二、监护人情况：1、监护类别： A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护 C、独立生活 D、其他2、监护人文化程度：A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上3、监护人主要责任：A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全 D 进行思想品德教育E 其他_4、对被监护人的态度：A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A 比父母在家
2、时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有 B 很少 C 无 3、帮监护人干家务情况： A 常做 B 偶然做一些 C 不做四、生活上我希望：（可多选）、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 、希望自己照顾自己的能力越来越强。 、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 、希望父母在外可以平安，健康。 、希望获得自由，不被学校束缚。 、摆脱痛苦的世界。 第二部分 留守儿童心理状况 一、 性格：A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱 F 其他二、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A
3、 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上2、母亲的文化程度：A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上4、母亲在外务工时间：A、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上5、父母一般多长时间回来一次? A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上6、和外出父母联系方式： A 电话 B 书信 C 其他 _7、通常父母隔多久和你联系一次? A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 B 近半
4、年 C 一年多 D 两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓11、是否想念外出打工的父母？A 经常想念 B 有时想念 C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意13、你有心理话最想对谁说？A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 老师 E 同学 F 朋友14、愿意和老师说心里话吗？ A 愿意 B 说一点 C 不愿意15、你最希望和谁住在一起？A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友 16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A 时常有 B 有时有 C 没有或很少
5、有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅 D 其他_ 18、你喜欢班集体吗？A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢19、你内心有压力吗？ A 比较大 B 一般 C 没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A 喜欢 B 一般 C 不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 C 不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。 D、社会，别人都很关心我，我将来要回
6、报他们。 E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 G、我总是害怕被身边的人欺负。 H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 三、理想：你将来最想干什么？_第三部分 留守儿童学习状况一、 学习成绩 A 优 B 良 C 一般 D 差二、学习态度 1、你喜欢上学吗？A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 2、不喜欢上学的原因是_3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在（选 C 答案才填该题）：A 缺少监督 B 因思念父母精力分散 C 其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A 满意 B
7、比较满意 C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是_2、家里有人辅导你学习吗？ A 有，能全面辅导 B 有，但是只能辅导一部分内容 C 没有人 3、你对他（她）们的辅导满意吗？A 满意 B 比较满意 C 不满意 4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。 B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学
8、习。 D、希望自己学习好，给父母争光。 E、希望得到老师更多的关注，关心。 F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 H、不想读书了，想自己去赚钱。 第四部分 留守儿童教育状况一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1 小时以内 B1 到 2 小时 C 2 小时以上2、有人监管你看电视吗？ A 有人管 B 有时有人管 C 没有3、家里有人督促你的学习吗？ A 有 B 没有4、监护人监管孩子学习情况：A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持6、监护人参
9、加学校家长会情况：A 积极参加 B 有时参加 C 不参加7、监护人主动与老师联系情况：A 经常联系 B 有时联系 C 不联系 8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A 有 B 没有 C 不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A 愿意 B 无所谓 C 不愿意 10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？_11、你的不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为 B 有抽烟等不良行为 C 很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E 其它不良行为_12、你的不良生活行为习惯主要是：A 懒散 B 不讲卫生 C 爱讲脏话 D 小偷小摸 E 早恋 其他二、学校教育、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？有 没有 、老师做家访的情况：A 随时有 B 至少一学期 1 次 C 一年或几年 1 次 D 没有、学校开家长会的情况：A 每学期 12 次 B 每年 1 次 C 不清楚 4、学校有没有留守儿童心理疏导老师有 没有 5、学校对留守儿童教育管理的对策有_是否有留守儿童花名册： 有 没有
