1、,脑外伤、脑出血的CT诊断,一、硬膜下血肿,病因病理,1、硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿中最常见，约占50%60%，根据血肿出现症状时间分为急性、亚急性和慢性3种。 2、 大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。半球表面。,3、另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑 4、血肿形成时多为新鲜血液或柔软血凝块，3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着，2周内凝块逐渐液化，肉芽组织逐
2、渐长入脑膜粘着面，逐步机化，其硬膜粘着面形成血肿外膜，蛛网膜粘着面形成血肿内膜，内外膜将血肿包裹 。,临床表现 :硬膜下血肿以急性及亚急性较多见，且经常合并严重脑挫裂伤。因此常有严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。,影像学表现,CT表现： 1、CT检查是硬膜下血肿首选检查方法。在CT平扫上，血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。在急性期及亚急性期，伤后血肿多呈新鲜血液或软血凝块，3天内血液凝固，血浆吸收，血红蛋白浓缩。因此，此期均有典型CT表现，主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影，CT值可高达70HU80HU，体积大，也可以表现
3、为双凸形高密度影。部分可为混杂密度影，有的可出现液-液平面，即高密度血凝块沉于血肿下部或溶血后含铁血红蛋白下沉所致。,2、在慢性期和亚急性后期，由于血红蛋白的溶解和吸收，血肿密度随时间逐渐减低，伤后1周-2周变为等密度，伤后1个月变为低密度影。增强扫描脑表面的小血管增强而使密度血肿衬托更为清楚，4h6h后延迟扫描，约40患者血肿边缘出观点状或线状强化，为包膜或血肿相邻脑表面充血强化所致，从而显示血肿轮廓。,3、无论急性期/亚急性还是慢性期的硬膜下血肿，均伴有脑挫裂伤或脑水肿，在CT片上均有占位效应。因其在CT片上仅是占位效应，表现为病变侧灰白质界限内移，脑沟消失，脑室普遍受压变形，甚至消失，中
4、线结构向健侧移位。,男性，62岁。在家中不慎摔倒，头部受撞击，当时有短暂昏迷，其后无明显头痛、头晕、恶心、呕吐。,伤后3小时CT平扫：未见出血。,伤后2月，患者觉头痛，逐渐加重，遂到医院就诊，予CT复查。 CT平扫：右侧额颞顶部颅骨内板下见半月形密度稍高影，CT值：32-50HU。范围：12 x 2.5 x 7cm。右侧脑实质、侧脑室明显受压变窄，左侧侧脑室未见异常。 CT诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。,男性，65岁，被摩托车撞倒，头部着地，呕吐多次。,左侧颞顶叶颅骨内板下见新月状及带状高密度影，2小时后复查：左侧侧脑室受压，中线结构右移。CT诊断：左颞顶部硬膜下血肿。,男性，80岁，右侧
5、肢体乏力1天。2个月前曾跌倒，头部着地，当时无不适。,左额、颞、顶部见颅骨内板下方新月形混杂密度区，内侧为低密度区，外侧为高密度区，系病灶部分软化，左侧侧脑室受压，中线结构右移。 CT诊断：左额、颞、顶部慢性硬膜下血肿。,男性，68岁，头痛2天，以后脑为主，伴左下肢无力，无明确外伤史。,CT诊断：右额、颞、顶部慢性硬膜下血肿。,病史：男性，56岁，自觉右侧肢体肌力下降，伴麻木不适半月，逐渐加重。一个月前曾有头部轻微碰伤史，但具体经过不能回忆。,CT平扫：左额及颞顶叶见新月形略高密度血肿影，左右及前后径为2.5X12.7cm。左侧脑室受压变形右移，中线右偏约1.2cm，且密度增高，鞍上池闭塞，中
6、脑受压变形。 CT诊断：左额、颞、顶部慢性硬膜下血肿。,伤后2月，患者觉头痛，逐渐加重，遂到医院就诊，予CT复查。,CT平扫：右侧额颞顶部颅骨内板下见半月形密度稍高影，CT值：32-50HU。范围：12 x 2.5 x 7cm。右侧脑实质、侧脑室明显受压变窄，左侧侧脑室未见异常。 CT诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。,二、硬膜外血肿,病因病理,1、硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。,2、因此
7、可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。,3、血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。,临床表现,一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性，慢性极少，故伤后昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉博缓慢，血压升高。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除血肿，会
8、出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等，严重危及病者生命。,影像学表现,1.CT表现： 硬脑膜外血肿绝大多数（85）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。,2、血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数
9、病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。,男性，23岁，头部外伤半小时来诊。神志清，诉头部疼痛。,CT平扫，见左额骨内板下凸透镜形高密度出血影，范围5.8X1.0X5.0cm，左侧侧脑室轻度受压，中线未见移位。,4个半小时后，患者头痛加剧，并伴呕吐，神志模糊，予CT复查，见血肿明显增大，达9.5X3.4X7.0cm，左侧侧脑室明显受压变形，中线向右移位。 CT诊断：左额硬膜外血肿。,男性，38岁，车祸外伤3天，诉头晕、头痛。,患者治疗半个月后CT复查，见血肿基本变为等密度，并可见高密度的细线状高密度影硬脑膜与脑实质清晰分
10、界。 CT诊断：左颞部硬膜外血肿,CT平扫：左颞骨内板下见凸透镜形高密度血肿影，宽约0.8cm，长约3.6cm，边缘光整，CT值63HU。,男性，1岁，持续低热1周，今天早上出现呕吐、嗜睡。有血友病史，无明显外伤史，但右下颌部可见淤斑。,右额、颞骨内板下见条带状、凸透镜形混杂密度影，大小8.7x1.7x6cm，边界尚清，内密度不均匀，大部分为高密度出血影，CT值65HU，小部分为水样低密度影，CT值22HU，部分形成血液平面。大脑镰明显增宽，密度增高。右侧侧脑室明显受压变形，中线结构明显向左侧移位。第三脑室、鞍上池、环池显示欠清。 CT诊断：1、右枕顶部亚急性硬膜外血肿。 2、右额颞部亚急性硬
11、膜外血肿合并硬膜下血肿 3、蛛网膜下腔出血。,CT平扫：右枕顶骨内板下见凸透镜形高密度出血影，大小5.4x2.6x5cm，边缘光整，内密度不均匀，CT值26-65HU。,男性，34岁，头部外伤2天。 CT表现：右枕骨内板下凸透镜型高密度影，截面大小约5.0X1.0cm2，境界清，CT值45-54HU。 CT诊断：右枕部硬膜外血肿。,男性，36岁。头部外伤2小时。自觉头痛，无昏迷，无恶心呕吐。,CT所见：左额颞骨内板下见凸透镜形高密度血肿，大小约7x1.3x5cm，边界清，左侧侧脑室稍受压变窄，中线结构未见移位。 CT诊断：左额颞部硬膜外血肿。,三、脑挫裂伤和外伤性颅内血肿,病因病理,1、脑挫裂
12、伤是暴力打击头部造成脑组织器质性的损伤。脑挫裂伤根据暴力大小、程度有轻重之分。发生部位也有不同，可发生在外伤着力部位，也可发生在对冲部位。同时常合并不同程度的颅内血肿和脑水肿。,2、脑挫裂伤主要的病理变化是脑组织碎裂、坏死。出血和水肿。轻度仅皮质出现多灶点片状出血。严重可使软脑膜撕裂，脑实质破损。断裂，并可损伤深及神经核团及脑室等结构。同时脑挫裂区周围常有脑水肿，还可发生弥漫性脑肿胀。,临床表现,受伤后有明显头痛、恶心、呕吐和明显意识障碍。同时有神经损害体征及脑膜刺激征。严重者出现剧烈头痛和呕吐等颅内压增高表现以及昏迷、瞳孔散大和生命体征变化。部分出现持续昏迷，直至死亡。这些病情轻重与脑挫裂伤
13、的部位。范围和程度直接有关。,影像学表现,1、CT能准确显示脑裂挫伤的各种病理改变，脑挫裂伤区的脑水肿区呈局限性的低密影，边界清，范围数厘米至整个大脑或小脑，其内的小出血灶呈现为低密度区内散在性斑点状或斑片状高密度影。病变广泛可使病侧脑室受压，向对侧移位。CT同时可显示多发脑挫裂伤和并发脑内外血肿。,2、并发程度不等的蛛网膜下腔出血时，常表现为大脑纵裂、脑沟、脑池呈高密影。轻度脑挫裂伤、水肿和出血灶可逐渐吸收消散，CT表现也逐渐消失。如坏死液化形成囊肿，则低密影长期存在，边缘光滑整齐，CT值近脑脊液。,3、急性脑内血肿呈边缘清楚圆形或不规则形高密度块影，CT值约50HU90HU之间，其周围有低
14、密度的水肿带。相邻的脑室，脑沟及脑池呈不同程度受压，中线结构向对侧移位。外伤性脑内血肿位于深部或近脑室时，可破入脑室形成脑室血肿。使脑室呈现高密影，如出血占满脑室可见脑室铸型。外伤脑血肿有时可延迟出现，故此急性颅脑外伤病人CT阴性，应严密观察，一旦病情恶化，立即复查CT检查，以尽快发现迟发血肿。,男性，53岁，车祸，头部外伤。体检：浅昏迷，瞳孔直径左侧 2mm，右侧3mm，对光反射迟钝。 CT诊断：右额、颞叶脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血。,伤后16天CT复查：血肿已吸收，现仍见一高密度包膜 。,伤后43天CT复查：左额颞部已无异常密度改变。,男性，42岁，头部外伤2小时，昏迷30分钟。,双侧额叶
15、多发散在及融合的片状高密度出血灶双侧侧脑室前角受压，中线结构轻度右移，蛛网膜下腔呈窄带状高密度出血灶。,CT诊断：双额脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑池、脑沟广泛积气、额骨开放性骨折。,男性，62岁，头部外伤，昏迷6小时。,双侧颞叶多发散在或融合的高密度出血灶纵裂池内见条带状高密度影。CT诊断：双颞叶脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血。,20小时后CT复查，双颞叶脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血，较前明显。,四、蛛网膜下腔出血,病因病理,1、蛛网膜下腔出血是颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔。一般分为外伤性和自发性两类。以30岁一60岁多见。自发性蛛网膜下腔出血原因很多，以颅内小动脉瘤破裂所致最多见（约占51）。其次
16、为高血压动脉硬化（占15）和动静脉畸形破裂所致（占5），另外20的病人是原因不明。,2、凡怀疑蛛网膜下腔出血的病人，只要有条件，应首先做头颅CT扫描，然后根据情况，再行腰穿及脑血管造影检查。CT扫描能早期诊断蛛网膜下腔出血，发现需紧急处理的颅内血肿、急性梗阻性脑积水等并发症，并能动态观察病情发展，安全无创伤。一旦明确诊断，应积极行脑血管造影，有条件的可选做MRI检查，以查病因。,临床表现,自发性蛛网膜下腔出血发病前常有诱因，如体力劳动过度、咳嗽、情绪激动等，大多数起病较突然，表现为突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征，有时可出现偏瘫及颅神经功能障碍。腰穿发现有血性脑脊液为本病确诊依
17、据。,影像学表现,1.CT表现： 由于CT的应用，对临床在早期诊断和治疗蛛网膜下腔出血起到非常大的作用。在出血几天内，CT的诊断正确率达80以上。随着时间的推移、CT的发现率下降，一般疑蛛网膜下腔出血，应在72h内行CT扫描 。,2、CT扫描的蛛网膜下腔出血的特征性表现为侧裂池、基底池和脑沟内较广泛的高密度影。但随着出血时间推移、血液稀释、红细胞分解和血液密度减低，可和脑组织呈等密度，可依据基底池和脑沟消失作出诊断。有时蛛网膜下腔出血沿大脑镰分布，表现大脑镰增宽、密度增高。除上述直接征象外，CT扫描还可显示并发症，主要并发症有脑积水和脑内血肿。,3、在蛛网膜下胜出血早期由于大量出血造成脑室急性
18、梗塞而积水，主要表现脑室系统增大。另外出血后，脑血管痉挛也非常常见，尤以动脉瘤破裂后最为明显。当血管痉挛严重时可造成脑缺血和脑梗塞，表现为片状低密度影。同时动脉瘤、动静脉畸形或脑肿瘤常常由脑内血肿或硬膜下血肿继发蛛网膜下腔出血。,4、 CT对诊断蛛网膜下腔出血的另一个重要价值是查出病因。CT对较大的动静脉畸形、脑肿瘤、高血压脑出血较易诊断，但对动脉瘤发现率较低。,男性，21岁，车祸外伤1天。,左枕叶见点状高密度出血灶，局部轻度水肿。CT诊断：左枕叶脑挫裂伤。,男性，21岁，车祸外伤1天,CT诊断：蛛网膜下腔出血。,男性，21岁，车祸致头部损伤。,CT诊断：额骨骨折；桥小脑脚池、鞍上池积气；蛛网
19、膜下腔出血。,男性，33岁，30分钟前从高处跌落，头部着地，呕吐多次。,15小时后CT复查左额叶及颞叶见小片状高密度出血灶,局部轻度水肿 .左颞硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。,经治疗后出血灶软化,吸收,病灶周围脑水肿明显.,CT诊断：左额叶、颞叶脑挫裂伤，伴左颞硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。经治疗后出血部分吸收。,头部外伤半天，伴头晕头痛。,左额叶见片状高密度出血灶,病灶周围轻度水肿。CT诊断：左额叶脑挫裂伤。,男性，26岁，车祸外伤1小时。,CT平扫：小脑幕、大脑镰均见增宽，密度增高。 CT诊断：蛛网膜下腔出血。,男性，62岁。在家中不慎摔倒，头部受撞击，当时有短暂昏迷，其后无明显头痛、头晕、恶
20、心、呕吐。,伤后3小时CT平扫：未见出血,五、脑出血,病因病理,1、脑出血是指脑实质内的出血，在非创伤性脑出血中，绝大多数是高血压脑出血，约占90左右。一般发生40岁一70岁的患者，出血部位多见于基底节、丘脑、桥脑。高血压脑出血是由于高血压病导致脑血管病变而发生的脑内出血。,2、高血压病导致脑动脉壁纤维素样变性或玻璃样变性，局灶性出血、缺血或坏死，动脉粥样硬化斑形成和血管壁强度减弱，在血流冲击下形成微动脉瘤或粟粒样动脉瘤。在此基础上，若血压骤升且脑血管自动调节功能紊乱时，动脉破裂或动脉壁坏死渗血造成脑出血。,临床表现,高血压脑出血通常在情绪激动、过度兴奋、剧烈活动时发病。临床表现依出血部位、出
21、血量及机体反应而异。一般起病突然，突然头痛或头晕，伴恶心。呕吐，迅速出现偏瘫、失语和不同程度的意识障碍。若病情进行性恶化，意识障碍逐渐加深，最终出现深昏迷。呼吸衰竭而死亡。,影像学表现,1.CT表现： 要理解脑内出血的CT表现，必须了解脑组织和血液的密度。脑灰质CT值35HU，白质30HU，脑脊液610HU。增强扫描，因有血脑屏障，脑组织很少增强，白质32HU，灰质43HU，灰质增强较多，原因是灰质内的血流量是白质的4倍。因此增强后白质与灰质的对比更清楚。,2、 正常人全血52HU，明显高于脑组织，所以只要有脑内出血，一般CT能立即发现。影响全血CT值的主要成分是红细胞和血红蛋白。单纯血浆25
22、HU，若100都是红细胞，可达82HU，一股血肿的CT值范围是5080HU。,3、新鲜血肿是圆形或椭圆形的高密度病变，密度均匀一致，边缘锐利，大的血肿有占位效应，血肿可破入蛛网膜下腔、脑室、纵裂池、基底池。仰卧位，血液下沉，对称性分布于两侧枕角。急性血肿的前三天表现为高密度，第34天血肿周围水肿，第7天以后，出血部位或血肿区可有环形增强，持续数周。l2周后，血肿密一度逐渐减低，密度不均匀，36周后呈等密度，但肿块效应未完全消失。36月后血肿完全吸收，CT图像可恢复正常，但常遗留小的低密度腔隙和局部脑萎缩。大的血肿可以遗留较大的低密度空腔。,患者 女，20岁。因右侧头痛十天，加重三天入院。伴恶心
23、、呕吐，无偏瘫，无昏迷。既住有血吸虫疫水接触史。查体：双侧肌张力正常，病理反射未引出。实验室检查：血吸虫循环抗原及单克隆抗独特型抗体实验均为阳性。,CT平扫：见右颞顶叶树叶状低密度影，边界清，CT值24Hu，其内并见脑回样略高密度分布，边界清。右侧侧脑室稍变窄，后角部分闭塞，中线结构左移位约0.5cm(图1)。诊断：考虑右颞顶叶感染性病变（脑血吸虫病可能大）。经抗血吸虫病治疗二周后，疼痛减轻，四月后复查CT，原病灶基本吸收(图2)。,女性，52岁。突然昏迷6小时。血压222/140mmHg。,CT平扫：胼胝体膝部见高密度出血基底节，大小1.5x2.0cm,双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室、双侧外
24、侧裂池、鞍上池、环池、前纵裂池、额叶脑沟均见增宽，内为高密度出血影充填呈“铸形”改变。第三脑室最宽径1.1cm。 CT诊断：胼胝体出血破入脑室，并自发性蛛网膜下腔出血。,女性，65岁，左侧肢体无力3小时。体检：左侧肢体肌力下降，约为2级。,CT平扫：右侧内囊后肢见高密度出血结节，大小1.6x1.3x3cm，境界清，CT值约64HU，周围见少量低密度水肿影环绕，右侧侧脑室受压稍变窄，中线结构居中。 CT诊断：右侧基底节脑出血。,男性，77岁，头痛，伴恶心呕吐5天。,CT平扫：右小脑半球见团块状高密度出血影，范围3.8X3.5X2.0cm，CT值61HU，周围见低密度水肿影环绕，第四脑室受压。右侧
25、乙状窦内见积血。 CT诊断：右小脑半球脑出血，并破入蛛网膜下腔。,女性，9岁，右侧肢体乏力5天，有先天性心脏病史。,CT诊断：左侧基底节区脑出血破入脑室，并蛛网膜下腔出血。,男性，32岁，头痛、呕吐1天，伴发热。血压：15.9/11.3Kpa。,CT诊断：胼胝体出血伴蛛网膜下腔出血。,女性，58岁，突然倒地昏迷11小时，既往有高血压史3年。,CT诊断：左侧丘脑出血破入脑室。,男性，84岁，渐起记忆力下降、易怒年余。,CT诊断：脑干出血。,女性，72岁。突发昏迷8小时。,CT所见：脑干内见高密度出血团块，大小约3.4x3.4x3cm，边缘光整，CT值约62HU，第三脑室受压变窄变形，双侧侧脑室扩张，第三、四脑室、双侧侧脑室内均见积血。 CT诊断：脑干出血，并破入脑室。,
