1、1子宫肌瘤的中医诊疗规范一、 概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于 3050岁妇女。据统计，至少有 20%的育龄期妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状， 临床报道发病率远低于真实发病率。本病以月经过多、经期延长、白带增多或阴道不规则流血为主要症状，属中医学癥瘕、月经过多、崩漏、带下病的范畴。二、 中医辨证标准（一） 中医辨证分型1气滞血瘀型：轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止，乳房胀痛，小腹作胀或隐痛，有肛门部下坠感，舌质暗红，边有瘀紫斑点，脉濡细、沉弦或细涩。2.阴虚火旺型：月经先期，经行血崩，或漏下不止，胸中灼热，或下腹内觉热，乳头痒，或刺痛，或乳
2、房胀痛牵及腋窝，经后赤白带下，或黄白相杂，舌质红，苔少津，或薄黄，脉弦细或细数。3.肝郁脾虚型：月经正常或经行后期，量多如崩，小腹有下坠感、大便德薄，经后带下多清稀，舌质淡白或苔薄白，脉濡细或细弦。（二） 中医诊断表述1.气滞血瘀证主症：轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止。次症：(1)乳房胀痛；(2)小腹作胀或隐痛，有肛门部下坠感；(3)舌质暗红，边有瘀紫斑点；(4)脉濡细、沉弦或细涩。辨证要求：以上主症必备，兼具其余 3 项次症。2.阴虚火旺证主症：月经先期，经行血崩，或漏下不止。次症：（1）胸中灼热，或下腹内觉热；(2)乳头痒，或刺痛，或乳房胀痛牵及腋窝；(3)经后赤白带下，或黄白相杂；
3、(4)舌质红，苔少津，或薄黄；(5)脉弦细或细数。辨证要求：以上主症必备，兼具其余 3 项次症。3.肝郁脾虚证主症：月经正常或经行后期，量多如崩。次症:(1)小腹有下坠感、大便德薄；(2)经后带下多清稀；(3)舌质淡白或苔薄白；(4)脉濡细或细弦。2辨证要求：以上主症必备，兼具其余 3 项次症。（三） 中医鉴别诊断1. 与妊娠鉴别：妊娠时有停经史，早孕反应，子宫增大与停经月份相符，质软囊性感；与盆腔肿块不同，借助妇科检查、妊娠试验、B 超检查等可明确诊断。2. 与癃闭鉴别：癃闭是指尿液在膀胱内积聚，不得溺出的疾病。虽有小腹膨隆、胀、满、痛等症状，但导尿后诸证便可消失。B 超检查两者显示不同的声
4、像图，可资鉴别。三、 西医诊断 （一） 临床诊断1.症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现，症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、书目关系不大。常见症状有：（ 1） 月 经 改 变 ： 为 最 常 见 的 症 状 ， 表 现 为 月 经 周 期 缩 短 、 经 量 增 多 、 经 期 延 长 、不 规 则 阴 道 流 血 等 。 （ 2） 腹 部 包 块 ： 腹 部 胀 大 ， 下 腹 扪 及 肿 物 ， 伴 有 下 坠 感 。 （ 3） 白 带 增 多 ： 白 带 增 多 ， 有 时 产 生 大 量 脓 血 性 排 液 及 腐 肉 样 组 织 排 出 伴 臭 味 。 （ 4） 疼 痛
5、： 一 般 患 者 无 腹 痛 ， 常 有 下 腹 坠 胀 、 腰 背 酸 痛 等 ， 当 浆 膜 下 肌 瘤 蒂 扭 转时 ， 可 出 现 急 性 腹 痛 ； 肌 瘤 红 色 变 时 ， 腹 痛 剧 烈 且 伴 发 热 ； 子 宫 粘 膜 下 肌 瘤 由 宫 腔 向 外排 出 时 也 可 引 起 腹 痛 。 （ 5） 压 迫 症 状 ： 肌 瘤 向 前 或 向 后 生 长 ， 可 压 迫 膀 胱 、 尿 道 或 直 肠 ， 引 起 尿 频 、 排尿 困 难 、 尿 潴 留 或 便 秘 。 当 肌 瘤 向 两 侧 生 长 ， 则 形 成 阔 韧 带 肌 瘤 ， 其 压 迫 输 尿 管 时 ，
6、可引 起 输 尿 管 或 肾 盂 积 水 ； 如 压 迫 盆 腔 血 管 及 淋 巴 管 ， 可 引 起 下 肢 水 肿 。 （ 6） 不 孕 ： 肌 瘤 压 迫 输 卵 管 使 之 扭 曲 ， 或 使 宫 腔 变 形 以 致 妨 碍 受 精 卵 着 床 ， 导 致不 孕 。 （ 7） 继 发 性 贫 血 ： 若 患 者 长 期 月 经 过 多 可 导 致 继 生 贫 血 ， 出 现 全 身 乏 力 、 面 色 苍白 、 气 短 、 心 慌 等 症 状 。（ 8） 其 他 ： 常 见 下 腹 坠 胀 ， 腰 酸 背 痛 ， 经 期 加 重 等 。（ 二 ） 西医分型1.肌 壁 间 肌 瘤 肌
7、瘤 位 于 肌 壁 内 ， 周 围 均 为 肌 层 所 包 围 ， 初 发 病 时 多 为 此 类 肌 瘤 ， 故最 常 见 ， 约 占 60 70 。 2、 浆 膜 下 肌 瘤 肌 壁 间 肌 瘤 向 浆 膜 而 发 展 ， 并 突 出 于 子 宫 表 面 ， 与 浆 膜 层 直 接 接 触 ，约 占 20 。 如 突 入 阔 韧 带 两 叶 之 间 生 长 ， 即 为 阔 韧 带 内 肌 瘤 。33、 粘 膜 下 肌 瘤 肌 壁 间 肌 瘤 向 宫 腔 内 生 长 ， 突 出 于 子 宫 腔 内 ， 与 粘 膜 层 直 接 接 触 ，约 占 10 -15%。 此 瘤 可 使 子 宫 腔 逐
8、 渐 增 大 变 形 ， 并 常 有 蒂 与 子 宫 相 连 ， 如 蒂 长 可 堵 住子 宫 颈 口 或 脱 出 于 阴 道 内 4、 子 宫 颈 肌 瘤 较 少 见 ， 肌 瘤 在 子 宫 颈 部 位 生 长 ， 因 生 长 部 位 低 ， 可 嵌 顿 于 盆 腔 内 ，产 生 压 迫 症 状 ， 手 术 切 除 困 难 ， 易 损 伤 输 尿 管 、 膀 胱 。 子 宫 肌 瘤 常 为 多 发 性 ， 并 且 以上 不 同 类 型 肌 瘤 可 同 时 发 生 在 同 一 子 宫 上 ， 称 为 多 发 性 子 宫 肌 瘤 。（二） 西医诊断格式：子宫肌瘤 粘膜下（三） 西医鉴别诊断1、
9、妊 娠 子 宫 子 宫 肌 瘤 并 发 囊 性 变 时 ， 易 误 诊 为 妊 娠 子 宫 ； 而 妊 娠 子 宫 ， 特 别 是 40 岁 以 上 高 龄孕 妇 ， 或 过 期 流 产 而 有 流 血 者 ， 也 可 能 误 诊 为 子 宫 肌 瘤 。 临 床 上 遇 见 育 龄 妇 女 而 有 停经 史 者 ， 应 首 先 想 到 妊 娠 之 可 能 ， 经 B 型 超 声 检 查 或 hCG 测 定 不 难 确 诊 ， 必 要 时 应 刮 宫加 以 鉴 别 。 要 特 别 注 意 肌 瘤 合 并 妊 娠 ， 此 时 ， 子 宫 较 停 经 月 份 为 大 ， 外 形 多 不 规 则 ，
10、质地 较 硬 ， B 型 超 声 检 查 可 协 助 确 诊 。 2、 卵 巢 肿 瘤 实 性 卵 巢 肿 瘤 可 能 误 诊 为 浆 膜 下 肌 瘤 ； 反 之 ， 浆 膜 下 肌 瘤 囊 性 变 也 常 误 诊 为 卵 巢囊 肿 ， 当 卵 巢 肿 瘤 与 子 宫 有 粘 连 时 鉴 别 更 为 困 难 ， 可 作 B 型 超 声 检 查 ， 有 时 需 在 剖 腹 探查 时 方 能 最 后 确 诊 。 3、 子 宫 肌 腺 瘤 临 床 上 也 表 现 为 月 经 量 增 多 及 子 宫 增 大 ， 与 子 宫 肌 瘤 明 显 不 同 处 在 于 以 痛 经 为 主要 症 状 ， 也 常
11、遇 到 痛 经 不 明 显 者 而 诊 断 为 子 宫 肌 瘤 。 检 查 时 子 宫 多 呈 均 匀 性 增 大 ， 且 有经 期 增 大 而 经 后 缩 小 的 特 征 。 4、 其 他 卵 巢 内 膜 异 位 囊 肿 ， 盆 腔 炎 性 包 块 、 子 宫 畸 形 等 ， 可 根 据 病 史 、 体 征 以 及B 型 超 声 检 查 鉴 别 。四、 治疗治疗应根据患者年龄、生育要求、症状以及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑。（一） 一般处理注 重 调 节 情 绪 ， 防 止 大 怒 大 悲 、 多 思 多 虑 ， 应 尽 量 做 到 知 足 常 乐 ， 性 格 开 朗 、 豁 达 ，避
12、免 过 度 劳 累 ， 这 样 五 脏 调 和 ， 气 行 疏 畅 ， 气 行 则 血 和 ， 气 血 和 则 百 病 不 生 。 另 外 ， 患者 应 注 重 节 制 房 事 ， 以 防 损 伤 肾 气 ， 加 重 病 情 。 更 应 注 重 房 事 卫 生 、 保 持 外 阴 清 洁 ，以 防 止 外 邪 内 侵 ， 入 里 化 热 ， 凝 滞 气 血 ， 加 重 病 情 。4（二） 中医治疗1. 中医内治法（1） 中药辨证治疗气滞血瘀证治法：活血化瘀，消癥散结方药：桂枝茯苓丸加减桂枝 15g 茯苓 10g 丹皮 15g 桃仁 9g 赤芍 20g 当归 15g 用法:中药日一剂，水煎，早晚
13、分服 阴虚火旺证治法：养阴清热，调经散结方药:保阴煎加减生地 15g 熟地 15g 白芍 10g 山药 15g川断 20g 黄柏 15g 麦冬 15g 赤芍 10g 炙甘草 10g用法: 中药日一剂，水煎，早晚分服肝郁脾虚型证治法：疏肝解郁，扶正消癥方药：柴胡舒肝散加减陈皮 15g 柴胡 15g 川芎 9g 香附 12g枳实 9g 白芍 10g 赤芍 10g 甘草 10g用法: 中药日一剂，水煎，早晚分服（2） 中成药辨证使用气滞血瘀证：桂枝茯苓丸 6 粒，口服，一日 3 次；宫瘤清胶囊 3 粒，口服，一日3 次，均以 3 个月经周期为一疗程。阴虚火旺证：月经过多或淋漓下血不止者，可口服云南白
14、药以化瘀止血，血止后口服知柏地黄丸调理，8 粒，一日 3 次。肝郁脾虚型证：香砂六君子丸 6g，口服，一日 3 次，同时服用逍遥丸 15 丸，口服，一日 2 次。2.中医外治法（1）灌肠法5灌肠治疗湿热型包块，用柴胡 20g、蒲公英 15g、败酱草 20g、白芍 15g。血瘀痰阻型包块加莪术 10g、制乳香 6g、制没药 6g；寒凝气滞型去蒲公英败酱草，加官桂 10g，乌药6g。中药农煎 100ml，保留灌肠，每日 1 次，连续 15 次为一疗程。（2）针刺疗法取关元、水道、足三里、三阴交为主，留针 10-20 分钟，不直刺包块部位，不在经期进行。（三） 西医治疗1. 随访观察：无症状肌瘤，一
15、般不需治疗，特别是近绝经期的妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失，每 3-6 个月随访一次2. 促性腺激素释放激素类似物：一般应用长效制剂，每月皮下注射 1 次，常用药物有亮丙瑞林每次 3.75mg，或戈舍瑞林每次 3.6mg，应用于缩小肌瘤以利于妊娠，或术前控制症状，或术前应用缩小肌瘤，或对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经。3. 其他药物：米非司酮，日量 12.5mg 口服，作为术前用药或提前绝经使用。4. 手术治疗:(1) 手术适应症：月经过多导致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快
16、，怀疑恶变者。(2)手术方式：肌瘤切除术、子宫切除术。五、 辅助检查(1)血、尿、便常规化验。(2)心、肝、肾功能检查。(3)妇科 B 超或 CT 检测(4)血浆中 NK 细胞活性 (5)血浆 FSH、LH、E 2、P、T。 六、 疗效判定标准1. 痊愈：肌瘤消失，临床症状消失；2. 有效：临床症状减轻或消失，肌瘤缩小 1/2 以上；3. 显效：症状减轻或消失，肌瘤缩小 13 者，或停药以后肌瘤稳定，症状消失，持续半年以上4. 无效：症状无改变，肌瘤未见明显消失。七、 出院医嘱61. 调养、护理；畅情志、避风寒、适劳逸；2. 定期复查：手术者出院后 1 月复查 B 超，保守治疗者每 3 个月复查 B 超或 CT1 次。八、 中医治疗难点分析根据本病血气失调的特点，治疗时应辨清在气、在血，新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主，佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主，佐以理气。新病正气尚盛，可攻可破;久病正衰，宜攻补兼施，大凡攻伐，宜“衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。倘若石瘕，药力不足以克伐，当以西医手术之法，先祛实邪，再行补益，当为上举。对本病的治疗，可采用药物和非药物疗法两种，新病、气病，应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝，病情轻微，包块尚小，宜用活血化瘀消症的方法治疗，病情较重，且包块较大，正气渐衰，应采用手术切除的办法，去除病邪再行调补。
