1、凶险型前置胎盘并胎盘植入的超声诊断声像图特征【摘要】目的：探讨凶险型前置胎盘并胎盘植入的超声诊断声像图特征。方法：选取我院收治的 68 例凶险型前置胎盘孕妇作为研究对象，其中合并胎盘植入 42 例，未合并胎盘植入 26 例，对所有孕妇进行经腹联合经会阴超声检查，观察、总结超声声像图特征，并将其与术后病例诊断结果进行对照。结果：52 例（76.47%）为完全性前置胎盘，16 例（23.53%）为不完全性前置胎盘。完全性前置胎盘孕妇的胎盘植入发生率（88.46%）显著高于不完全性前置胎盘孕妇（43.75%） ，P0.05。产后病理检查证实合并胎盘植入 58 例（85.29%） ，未合并胎盘植入 1
2、0 例（14.71%） ，诊断符合率为 91.38%，误诊 5 例（7.35%） ，漏诊 5 例（7.35%） 。合并胎盘植入孕妇的子宫肌层变薄、胎盘增厚、胎盘后间隙消失、子宫肌层弓状动脉排列紊乱、子宫浆膜层与膀胱交界处血管紊乱、子宫下段膨隆、宫颈膨大、子宫下段及宫颈管胎盘覆盖处血流丰富检出率均显著高于未合并胎盘植入孕妇（P0.05） 。结论：经腹联合经会阴超声检查可通过显示胎盘实质、后方子宫肌层、子宫膀胱浆膜回声及相关血流变化提高凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊断准确率。【关键词】超声诊断；胎盘植入；凶险型前置胎盘；经腹；经会阴凶险型前置胎盘，指的是既往有剖宫产史的孕妇本次妊娠时，胎盘附着在原剖
3、宫产子宫切口瘢痕位置的妊娠情况 1。凶险型前置胎盘容易引起胎盘植入、失血性休克、严重产科出血、泌尿系组织损伤、子宫破裂等严重后果，可对孕产妇及胎儿的生命安全造成严重威胁，是临床产科较为常见的一种严重并发症 2。凶险型前置胎盘并胎盘植入的发生率明显升高，因此产前准确诊断对于降低母婴风险，改善母婴预后具有重大意义。为提高对凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊断水平，本研究对凶险型前置胎盘并胎盘植入的超声诊断声像图特征进行了总结、分析，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院在 2015 年 6 月至 2016 年 6 月收治的 68 例明确诊断为凶险型前置胎盘的孕妇作为研究对象，年龄 2046 岁
4、，平均（33.84.7）岁，孕产及剖宫产次数 110 次，平均（3.21.5 ）次，本次妊娠距离上次剖宫产时间间隔 112 年，平均（6.23.5）年。入组孕妇在妊娠期间均无糖尿病、高血压、贫血等合并症。1.2 方法1.2.1 仪器美国 GE 公司生产的 Logiq 7 型彩色多普勒超声诊断仪，探头为凸阵探头，探头频率4.05.5MHz；三星麦迪逊公司生产的 Accuuix V20 型彩色多普勒超声诊断仪，探头为凸阵探头，频率 2.06.0MHz；Philips IU22 型彩色多普勒超声诊断仪，探头为凸阵探头，频率2.05.0MHz。1.2.2 检查方法（1 ）经腹超声检查：检查前，嘱孕妇适
5、量饮水，以适度充盈膀胱。孕妇取平卧位，在腹部和探头均匀涂抹耦合剂后进行扫查。先对胎儿进行常规扫查，然后对孕妇子宫下段进行二维扫查及彩色多普勒检查，注意观察子宫下段形态、子宫肌层的连续性、胎盘位置、胎盘后间隙、胎盘内部回声、胎盘种植区血管、子宫下段瘢痕处肌层，特别是胎盘内部以及胎盘后间隙与浆膜、膀胱界面的血管分布和血流特点，找到疑为胎盘植入区，保存超声图像。（2 ）经会阴超声检查：孕妇取仰卧截石位，经会阴部做多切面扫查。扫查过程中，注意观察宫颈内口与胎盘的关系、胎盘覆盖区域、子宫下段肌层连续性、胎盘与周边器官及宫颈肌层的关系，以及血管分布和血流特点，保存超声图像。1.3 胎盘植入诊断标准产前诊断
6、：超声检查显示胎盘覆盖处的子宫肌层低回声带2.0mm 或消失；胎盘与子宫壁之间无高回声蜕膜界面；膀胱壁与子宫之间的高回声线破损或变薄，或者呈不规则或中断；彩色多普勒检查显示胎盘周围血管明显增多，胎盘内部有多个“胎盘旋涡” ，膀胱与子宫浆膜交界面的血管增多。产后诊断：剖宫产术中可见子宫下段血管局限性怒张；产时徒手剥离胎盘难度较大，剥离胎盘后子宫收缩良好，但是出血无法控制；子宫局部或全部切除标本，经检验存在底蜕膜缺乏，子宫平滑肌内可见胎盘绒毛组织。1.4 统计学方法运用 SPSS20.0 软件处理数据，计数资料以%表示，通过 x2 检验进行数据比较，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 超
7、声诊断产前超声检查显示 68 例孕妇的胎盘均附着在子宫前壁， 52 例（76.47%）为完全性前置胎盘，其中胎盘主体覆盖子宫前壁下段切口瘢痕处且完全覆盖宫颈内口 33 例，胎盘主体覆盖于子宫前壁中上段，下段覆盖在子宫前壁下段切口瘢痕处且向下延伸完全覆盖宫颈内口 19 例。 16 例（ 23.53%）为不完全性前置胎盘。 53 例完全性前置胎盘孕妇中，有 46 例合并胎盘植入，占 88.46%，不完全性前置胎盘患者中，有 7 例合并胎盘植入，占 43.75%。完全性前置胎盘孕妇的胎盘植入发生率显著高于不完全性前置胎盘孕妇，x2=44.608，P0.05 。合并胎盘植入 53 例（77.94%）
8、，未合并胎盘植入 15 例（22.06%） 。产后病理检查证实凶险型前置胎盘并胎盘植入 58 例（ 85.29%） ，未合并胎盘植入 10 例（14.71%） ，诊断符合率为 91.38%，误诊 5 例（7.35%） ，漏诊 5 例（7.35%） 。2.2 超声表现合并胎盘植入孕妇经腹超声检查多数患者可见子宫肌层变薄、胎盘后间隙消失、子宫肌层弓状动脉排列紊乱，部分患者有胎盘增厚、子宫浆膜层与膀胱交界处血管紊乱表现，经会阴超声多数可见子宫下段膨隆，少数有宫颈膨大、子宫下段及宫颈管胎盘覆盖处血流丰富（图 1） 。未合并胎盘植入孕妇经腹超声显示 8 例的胎盘后间隙消失，少数孕妇的子宫肌层变薄、胎盘增
9、厚、子宫肌层弓状动脉排列紊乱。无子宫浆膜层与膀胱交界处血管紊乱、子宫下段膨隆、宫颈膨大、子宫下段及宫颈管胎盘覆盖处血流丰富。合并胎盘植入与未合并胎盘植入孕妇在子宫肌层变薄、胎盘增厚、胎盘后间隙消失、子宫肌层弓状动脉排列紊乱、子宫浆膜层与膀胱交界处血管紊乱、子宫下段膨隆、宫颈膨大、子宫下段及宫颈管胎盘覆盖处血流丰富方面比较，均具有显著差异（P0.05） 。见表 1。表 1 凶险型前置胎盘合并胎盘植入的超声表现超声表现 合并胎盘植入（n=53）未合并胎盘植入（n=15）X2 P子宫肌层变薄（2mm） 40（75.47） 5（33.33 ） 35.793 0.05胎盘增厚 31（58.49） 3（2
10、0.00 ） 31.067 0.05经腹超声胎盘后间隙消失 49（92.45） 8（53.33 ） 38.723 0.05子宫肌层弓状动脉排列紊乱 40（75.47） 5（33.33 ） 35.793 0.05子宫浆膜层与膀胱交界处血管紊乱 24（45.28） 0 58.532 0.05经会 子宫下段膨隆 33（62.26） 0 90.402 0.05宫颈膨大 8（15.09） 0 16.322 0.05阴超声 子宫下段及宫颈管胎盘覆盖处血流丰富 11（20.75） 023.152 0.05(a) (b) (c)图 1 凶险型前置胎盘并胎盘植入的超声声像图（ a：胎盘前壁内及覆盖部位的血管分布
11、增多；b：胎盘完全前置，子宫下段膨隆，胎盘后方肌层低回声带消失；c：完全性前置胎盘，胎盘内有多个“胎盘旋涡” ）2.3 妊娠结局68 例孕妇，65 例最终经剖宫产分娩，3 例在孕 1624 周内终止妊娠。分娩孕周 2540周，平均（35.23.9 ）周，产时出血量 2505200ml，平均（1584 500）ml。合并胎盘植入的 53 例孕妇，产时平均出血量（1950800）ml，1 例在行剖宫产术时因出血过多伴DIC（弥散性血管内凝血）死亡，18 例行子宫动脉结扎或栓塞术， 16 例行子宫切除术，剩余 18 例型剖宫产分娩。3 讨论凶险型前置胎盘多伴有胎盘植入，其发病原因主要为滋养细胞过度侵
12、袭和蜕膜基底层发育不良。最近几年，随着剖宫产及宫腔手术的不断增多，凶险型前置胎盘并胎盘植入的临床发病率呈现出了明显的上升趋势 3。国外有学者认为 4，前置胎盘和剖宫产史是胎盘植入的主要危险因素，并且凶险型前置胎盘的发生风险会随着剖宫产次数的增多而升高。国内有文献报道，同时具备完全性前置胎盘和剖宫产史高危因素的孕妇更容易发生胎盘植入，并且孕妇产后的出血量更大，出血风险更高。有研究显示 5，比起非完全性前置胎盘，完全性前置胎盘孕妇的胎盘植入发生率明显增加，并且其产时发生严重出血的风险也更高。在本次研究中，完全性前置胎盘孕妇的胎盘植入发生率为 88.46%，显著高于不完全性前置胎盘孕妇（43.75%
13、） ，P0.05。这一结果与前述文献报道结果相符。目前，临床诊断凶险型前置胎盘主要依靠超声检查，有学者提出对于超声显像困难的病例，可通过磁共振成像协助诊断，但由于磁共振成像扫描具有一定的辐射，故美国放射学会指出在非必要情况下不应对孕妇行磁共振成像扫描 6。超声诊断凶险型前置胎盘并胎盘植入具有操作简单、可重复性好、无创伤、安全性好等优点，故仍是目前临床诊断胎盘附着异常的首选方法。绝大多数的凶险型前置胎盘经腹部超声检查都可根据典型的声像图特征判定有无胎盘植入。但是由于经腹超声检查容易受到腹壁脂肪、胎儿体位的影响，故临床常会结合经会阴超声检查，经会阴超声检查能够较为清晰地显示宫颈内口与胎盘的关系，其
14、能较好地弥补经腹超声检查对宫颈部位、子宫下段显示的不足 7-8。本次研究发现，凶险型前置胎盘并胎盘植入孕妇的超声诊断声像图具有明显的特征性。结果显示合并胎盘植入与未合并胎盘植入孕妇的经腹与经会阴超声声像图表现存在显著差异（P0.05） 。合并胎盘植入孕妇，多数存在子宫肌层变薄、胎盘后间隙消失、子宫肌层弓状动脉排列紊乱，部分患者有胎盘增厚、子宫浆膜层与膀胱交界处血管紊乱表现，经会阴超声多数可见子宫下段膨隆，少数有宫颈膨大、子宫下段及宫颈管胎盘覆盖处血流丰富。未合并胎盘植入者则未见子宫浆膜层与膀胱交界处血管紊乱、子宫下段膨隆、宫颈膨大、子宫下段及宫颈管胎盘覆盖处血流丰富 9。病理检查显示，经腹联合
15、经会阴超声检查对凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊断符合率为 91.38%。可见经腹联合经会阴超声检查对凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊断准确率较高。本组患者中漏诊 5 例，误诊 5 例。其中误诊病例可能与孕妇检查时膀胱欠充盈有关，漏诊病例因胎盘内及胎盘基底部声像图和血流信号不典型而漏诊 10。综上所述，经腹联合经会阴超声检查可通过显示胎盘实质、后方子宫肌层、子宫膀胱浆膜回声及相关血流变化提高凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊断准确性，降低漏诊、误诊风险，进而降低母婴不良妊娠结局风险。【参考文献】1 侯倩男,常林利, 周辉等.凶险型前置胎盘中胎盘主体附着位置对母体预后的影响J.中华妇幼临床医学杂志（电子版）,
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