1、邛崃段氏骨科医院 跌倒、坠床风险评估表科室 床号 姓名 年龄 住院号 入院日期 诊断 每三天重新评估一次，有以下情况再次评估：1.患者的病情有变化 2.转科、转院 3.手术后 4.跌倒后（）打在适当的分数项目摔倒风险评估MORSE 量表标准 日期1 跌倒的病史（包括目前入院期间和过去12 个月内）无有0250250250250250250252 有第二个诊断，如各种综合症、眼部疾患（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等） 、在 6 个月内有精神异常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糠药、散瞳剂）或其它 （如果列出多于一种内科诊断）无有01501501501501
2、50150153 患者有：静脉输液/肝素帽/导管/监测器无有020020020020020020020使用移动的辅助器材 没有/卧床/护士协助 0 0 0 0 0 0 0 拐杖/伞/助行器 15 15 15 15 15 15 154 扶家具 30 30 30 30 30 30 30步伐是: 正常/卧床/轮椅 0 0 0 0 0 0 0 虚弱不稳 10 10 10 10 10 10 105 残疾/缺陷 20 20 20 20 20 20 20心理、精神状态： 认知自己的活动能力 0 0 0 0 0 0 06 高估/忘记自己活动的限制性；模糊 /定向力障碍/幻觉/烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋
3、）15 15 15 15 15 15 15总分是否有跌倒风险签名MORSE 量表评估分级： 024 分跌倒低危险群；2544 分中度危险群；45 分高危险群日 期适当的干预措施（）首 次 持 续 评 估4569 实施标准跌倒预防干预措施 1191. 向患者和家属解释患者有跌倒的风险性2. 入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施。3. 指导患者/家属 /陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。4. 教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项5. 在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示6. 患者卧床时上床栏，指导患者勿跨越床栏下床，加强巡视。7. 告知患者有护士/家
4、属陪护协助下方可下床活动。8. 给予患者合身衣物。患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少 2min.9. 将患者要用的物品（水杯、尿壶、助行器等）放在易取之处，协助患者大小便的需要。10. 确保病室内、卫生间内灯光明亮及地板干燥。11. 在晚上使用昏暗的地灯。12. 坐轮椅时系上安全带。使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。13. 步态不稳的患者外出检查必须由家属及陪护人员陪同。14. 给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒。15. 楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。16. 卫生间、座厕、床有稳实的扶手方便进出。17. 告知患者当行走时，使用墙上的扶手。18. 给患者解释所给的预防摔倒风险设施的作用效果。19. 指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。70 实施标准高危险跌倒预防干预 12320. 按分级护理指导原则，按时巡回并记录。21. 将患者安排在接近护理站的病房内，便于密切观察。22. 夜间将陪护床紧邻患者床放置。23. 其他的特殊的措施 。备注：责任护士根据病情需要启用该单张。护士长或主管护师签名：
