1、Ver 1.1輔仁大學動物實驗申請表填表說明3R 原則：減量( Reduction )、取代( Replacement )、精緻化( Refinement )參考資料：1.農委會動物保護資訊網-實驗動物管理 (http:/animal.coa.gov.tw)2.實驗動物管理與使用指南第三版(擴充版) (http:/animal.coa.gov.tw/html/index_04_3_1.html)3.實驗動物技術人員訓練教材(第一級) (http:/animal.coa.gov.tw/html/index_04_3_4.html)4.農委會實驗動物管理網站 (http:/www.coa.gov.
2、tw/view.php?catid=5698)5.疼痛程度之評估方法 (http:/www.coa.gov.tw/files_redirect.php?pid=10405如使用屠宰場的材料或細胞株、昆蟲等無脊椎動物則免填寫。 若同時申請多項動物實驗計劃，各計劃應分別獨立填寫動物實驗申請表。 動物實驗申請表 審核通過，後續若需更改實驗內容、動物品系或數量、動物實驗操作人員，可填寫動物實驗申請表修正單申請。但變更計畫主持人、計畫名稱或實驗內容變更幅度過大，則無法以動物實驗申請表修正單申請更改，請重新填寫動物實驗申請表進行申請。 該動物實驗若牽涉基因重組試驗，需檢附已審核通過之基因重組實驗申請同意書
3、 影本。 計畫請儘量以中文撰寫以利審查速度。 依動物實驗申請表順序，應填寫資料如下：一、申請人姓名： 職稱： 聯絡電話：_ Email：_ 動實受訓證號： 計畫主持人： 協同主持人(動實受訓證號)：二、單位(院/系所)：_ 實驗地點：_ 三、計畫/課程/試驗名稱：_類別：醫學研究類 藥物及疫苗類 健康食品類 農業研究類 教學訓練類其他類別四、經費來源： 五、執行期限： 至 *申請人應為計畫主持人、協同主持人或課程負責教師*若動物實驗將自行出資，請填寫自費六、負責進行動物實驗之相關人員資料：序 姓 名 職 稱 參與實驗期限 a 參與動實技術與 經驗年數 動實受訓證號 b1 周 XX 研究生 20
4、16-08-01 1 1000162 林 XX 研究助理 2017-07-31 1 待訓*a 該人員參與計畫的最後一日(本計畫最後執行期限為限)。*b 教育與訓練經歷: 請填寫在本校或其他單位之訓練經歷，若無則填待訓 ，並依規定完成受訓資格。七、實驗所需之動物：序 動物 別 品系 a使用數量/年動物性別動物年齡 動物來源 b動物飼養場所 c是否需要繁殖 d1. 小鼠 B6.129S2-Tg(APP)8.9Btla/J30 公/母 6 週 Jax lab/自行繁殖輔大實驗動物中心是(請填寫繁殖紀錄表)2 大鼠 60 公 4 週 樂斯科/國家實驗動物中心輔大實驗動物中心否註 a： 保育類野生動物請
5、加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註 b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX 實驗室等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註 c：如動物飼養於非本機構之其他場所，須提供該場所所屬機構名稱、地址及該場所核准營運之證明文件(租借場地進行)或審核通過之動物實驗申請表(委託或合作)。註 d：如需繁殖實驗動物(指供
6、作科學應用目的使用者) ，請填寫附錄一。八、 動物飼養： 由動物中心專人負責 由實驗室人員負責 由託養場所負責如由實驗室人員負責， 請說明其對動物飼養之背景與訓練。如飼養場所不是輔大實驗動物中心時， 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。九、請簡述本研究之目的：內容請簡明扼要，建議內容勿太艱澀難懂，能讓審核委員最快了解實驗目的、實驗內容、實驗必要性為佳。十、請以動物實驗應用 3Rs 之替代及減量原則，說明動物實驗試驗設計、實驗動物需求、動物種別及數量之必要性：（一）活體動物試驗之必要性，以及選擇此動物種別的原因：說明為何選擇使
7、用活體動物?以及為何選擇使用這些品種品系做實驗的理論基礎?是否充分考慮有無其他替代方案?如利用 1.其他物種 2.細胞或組織培養 3.使用已分離之器官 4.電腦模擬等替代方案，如上述方案無法得到結果時，才選擇使用活體動物進行實驗。（二）法源依據：動物保護法第 15、16、17 條 其他： 其他如:藥品非臨床試驗安全性規範/健康食品安全性評估方法/中華藥典(USP)/醫療器材生物相容性評估(ISO 10993)等（三）參考文獻：請附註參考文獻來源或相關資料並上傳附件，以提供審核委員了解。請儘量避免（四）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)：1. 實驗設計中各種實驗動物品種、品
8、系及所需之隻數。2. 可提供計算表格最佳(表格請上傳附件)，包括實驗組別、實驗物質投予劑量及各組所需之動物隻數等計算欄位，方便審查委員瞭解實驗設計、動物使用量之合理性。*估計達到顯著統計意義所需之最少數量，可參考免費統計軟體GPower ，免費下載網址: http:/ 數量需求須同於第七大項中每年使用數量;若每年動物需求數量不同，請分年表述所需數量。4. 動物實驗試驗內容可分為非存活實驗、存活性實驗及繁殖育種。以下為範例:例1：檢測某藥物的反應，每次需要對照組、實驗組共2組進行實驗，每一組需要動物6隻，必須要重複2次以達到統計學上的意義。加上失敗率為10。所需動物數量為622（1-10）27隻
9、。 例2: 檢測內毒素刺激下，某組織的表現，實驗需要小鼠80隻，隨機分成4組進行實驗： 組別 注射藥物 犧牲時間 使用數目 Group1 20 l 生理食鹽水 20Group2 0.5 mg/ml 內毒素 20 Group3 1 mg/ml 內毒素 20 Group4 2 mg/ml 內毒素 第1、4、7、10天(每時間點5隻/組)20 例3：繁殖育種i. 1母X1公繁殖策略(族群維持):以1母X1公繁殖方式進行配種，於母鼠確認懷孕後移出待產。如有需要再移入另外1母繼續配種繁殖。ii. 2母X1公繁殖策略(族群擴增):以2母X1公繁殖方式進行配種，於母鼠確認懷孕後移出待產，並移入另外2 母繼續
10、配種繁殖。iii. 基因型鑑定請參考動物中心網站:動物相關資料-小鼠基因型鑑定方法與規範。 十一、請以實驗動物應用 3Rs 之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容：無須敘述動物犧牲後檢體之實驗分析方法，執行多年期計畫者，若動物實驗內容不同，請分年度列述。並依精緻化原則考量較不具侵害性之步驟，再填寫下列項目:（一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率：1.說明所有實驗中投予物質之名稱、劑量、體積、途徑、頻率，採集血液或體液之方法、採集量、採集頻率等說明。2.使用非藥品等級藥物必須注意：配製操作應標準化，以免品質之差異造成結果誤差，或變質導致傷害動物。配製及保存時，注意防止變質問題，並標示配製日
11、期。使用前，注意是否有變質徵兆，並丟棄變質藥品。盡量於使用當日進行配製，新鮮使用。投藥例:將純化之以PBS，pH7.4 調其濃度至100mg/ml，加入等體積之完 全混合至乳狀，對20 gBALB/c 老鼠進行腹腔注射，每隻注射量為0.1 ml (10 mg/ml)，每週注射一次，共3次。採血例：尾靜脈、眼角、心臟、隱靜脈採血.等，使用針筒、毛細管或採血針等，每天一次或每週一次.等。囓齒動物與實驗兔的建議最大投予量運用血量計算方式建議之採血位置及採血量最大血液採集量與復原期（二）動物之保定、禁食、禁水、限制行動（如代謝籠、跑步機、行為實驗）的方法及時間：1. 請說明保定或限制行動之器具、方法、
12、持續時間。2. 若動物需要保定超過4小時，請說明原因。3. 若實驗需禁食(囓齒類動物超過8小時，兔超過12小時)、禁水(囓齒類動物之飲水達5小時以上或其他種動物達12小時以上)，請說明原因及持續時間a.保定方法例:徒手抓取保定、使用保定器、自製保定用具、中型動物使用的保定籠等。長時間的保定則需確保動物僅受到最小的不適感及緊迫。b.直接麻醉進行實驗者請填寫化學保定，並填寫十一、(五)。c.如有灌餵、腹腔及皮下注射時，請記得填寫徒手保定。（三）麻醉（鎮靜）方法、劑量、投藥、手術方式與麻醉（手術）後的照護：1. 若有使用麻醉劑、鎮定劑、止痛劑、抗生素等藥物，請填寫該藥名、 投予劑量、投予途徑、投予頻
13、率。2. 手術部份請說明步驟，若為非存活性手術，請說明安樂死方法。3. 手術若不投予抗生素，會增加動物感染的風險，請說明不投予之原因。4. 若需使用農委會不推薦之鎮定劑、麻醉劑，請說明原因。若有:非存活手術(Non-Survival Surgery): 需加註動物安樂死方法 存活手術(Survival Surgery): 請詳敘述從麻醉開始至手術結束的創口縫合，植入藥物或實驗材料、取出組織或實驗材料、打入藥物等等 手術相關的藥品建議:1. 1%Tetracycline 眼藥膏:動物麻醉後，以滅菌棉棒沾取少許塗抹眼球，以避免手術過程中動物眼睛水份喪失。2. 優碘藥膏(Povidone-iodin
14、e 100mg/gm):動物手術後，以滅菌棉棒沾取少許塗抹於傷口處，術後視需要每日塗抹一次，直到傷口復原。抗生素建議:1.Baytril 2.5-5 mg/kg im or sc ,bid（四）如何使動物之緊迫或疼痛降至最低（例如：使用鎮靜劑或止痛劑、添加環境豐富化物件(可參考實驗動物網頁動物實驗參考資料)1.請先依實驗內容判別疼痛標準級別後，描述動物疼痛處理方式疼痛等級參考詳見附錄二2. 大鼠與小鼠常用止痛劑：藥 劑 劑 量 投藥方式 備 註1 Morphin 1.5-6 mg/kg, q2-4h SC2 Butorphanol tartrate (Torbugesic)1-2 mg/kg,
15、 q4h2.5-5 mg/kg, q2hSC3 Buprenorphine(Buprenex) 0.05-0.2 mg/kg(小鼠)0.01-0.05 mg/kg(大鼠)SC,IP 注射劑不得作為口服藥劑使用4 Ketorolac(Toradol) 3-5 mg/kg, q12-24h1 mg/kg, q12-24hPO IM5. Ketoprofen 2-3 mg/kg, q12-24h SC 此藥 5 mg/kg 以上，易有腸道ulceration6. Carprofen 5 mg/kg, q12h SC7 Meloxicam 1 mg/kg,q24h SC,POIV:靜脈注射，IM:肌肉
16、注射，SC:皮下注射，IP:腹腔注射，PO:口服，IH:吸入性，qXh:每 X 小時投藥3.添加環境豐富化物件環境豐富化物件如下：1. 大鼠、小鼠：築巢紙、巢料片、滅菌積木條、木架 。2. 兔：滅菌積木塊*目前動物中心針對有需要的動物免費提供巢料片、滅菌積木條、兔用滅菌積木塊，其餘需使用者自行購買。（五）實驗預期結束之時機，以及動物出現何種異常與痛苦症狀時提前人道終止實驗：1.非腫瘤試驗，請詳閱下表後填寫安樂死時機與準則如下表:若此實驗動物出現以下症狀，即為 humane endpoints，將立即安樂死該實驗動物。體重下降：快速失去原體重的 15-20%、或成長期動物持續無增重、未監測體重但
17、動物呈現惡病質及持續性肌肉消耗時。食慾喪失或虛弱：動物非鎮靜或麻醉狀況下，無法自行攝食及飲水。小型囓齒類動物於 24-36 小時、大型動物於 5 天完全不進食時，或者小型囓齒類動物於 3 天、大型動物於 7 天僅攝食少量食物時（低於 50%正常攝食量） 。感染：呈現體溫上升或異常的血檢數值，對藥物治療無良好反應且持續演變為全身性不適症狀出現時。器官臟器的失能，對治療無反應，或由動物中心獸醫師評估為預後極差者，如： 呼吸道系統：嚴重呼吸道感染、呼吸困難。 循環系統：嚴重貧血、無法控制的出血現象、(PVC 低於 15%)、黃疸。 消化道系統：疾病或實驗造成嚴重持續性嘔吐或下痢超過 3 天、消化道阻
18、塞、腹膜炎、腹圍擴大。 泌尿生殖系統：腎衰竭、腹腔積尿。 肌肉骨骼系統：肌肉損傷、骨骼受損、四肢無法行走。 神經系統：異常的中樞神經反應 (抽搐、顫抖、癱瘓、歪頭等)、無法有效控制疼痛。 皮膚：持續性的自殘行為、不癒合的傷口、嚴重皮膚炎超過 10%體表面積。2.腫瘤試驗，請詳閱安樂死時機與準則與下表後填寫腫瘤試驗之動物安樂死時機與準則:除上列安樂死準則外，若接種腫瘤動物出現以下臨床症狀時，即為 humane endpoints，將立即安樂死該實驗動物。平均腫瘤直徑在小鼠超過 20mm、在大鼠超過 40mm。腫瘤生長超過動物原體重的 10%。腫瘤轉移。腫瘤潰爛，造成感染或壞死時。十二、請說明實驗
19、結束後動物之處置方式（如復原處置、安樂死、屍體處理方法、轉讓等；若為轉讓，請提供計畫實驗申請書）：(動物安樂死方法與注意事項詳見附錄三)1.請說明安樂死及屍體處理所使用方法及步驟。2.安樂死若需採用農委會不推薦之方法或藥物，請說明原因。3.本欄所填動物安樂死方式須與年度動物實驗申請人實際應用動物調查表(呈報農委會之監督報告)內容相符。常用安樂死方法:二氧化碳（CO2 ） 注射過量麻醉劑(Overdose anesthetics) 麻醉後斷頭(Decapitation) 麻醉後頸椎脫臼法(Cervical dislocation)未麻醉後斷頭(Decapitation without anest
20、hesia)未麻醉後頸椎脫臼法(Cervical dislocation without anesthesia) 深度麻醉中灌流(Infusion in deep anesthesia) 其他 :_注意: 凡實驗兔體重大於兩公斤者，其安樂死禁止單獨使用二氧化碳，應配合或採用其他安樂死方法，如先麻醉(鎮定)再靜脈給予 KCL(1-2 meq/kgc 或 40-80 mg/kg)或使用巴比妥類藥物安樂死，以符動物福祉。十三、是否有使用管制藥品： 是 否 如使用下列管制藥品，須填寫管制藥品附件麻醉劑:Pentobarbital、Ketamine止痛劑:Buprenorphine鎮定劑:Diazepa
21、m十四、有無進行危險性實驗，如生物危險（含感染性物質、致癌藥物） 、放射線及化學危險（含毒物）實驗？ 無 有如有，請填寫下列事項：（一）實驗之危險性屬於 生物危險 放射線 毒性化學危險1、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所：2、針對實驗人員、實驗動物以及飼養環境所採行之保護措施：3、實驗廢棄物與屍體之處理方式：（二）如屬生物危險實驗，請陳述：是否有生物安全委員會之核准資料： 尚未申請。 已申請，審核中。 通過認可。（三）如屬放射線或毒性化學危險實驗，請說明本案向主管機關之申請狀況：（放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可；毒性化學實驗須經行政院環境保護署認可。 ） 尚未申請。 已申請，審
22、核中。 通過認可。使用危險物質之認可證件名稱與證號 使用危險物質人員之認可證件名稱與證號 若有下列情況或藥物使用1. 使用第二級危險群（Risk group 2 , RG2）以上之微生物請參考網址: www.cdc.gov.tw/downloadfile.aspx?fid=64B1A5D8BFFBABB8(生物安全等級規範及病原體微生物危險性等級分類)2. 毒化物請查詢環保署毒理資料庫http:/flora2.epa.gov.tw/_ToxicWeb/ToxicUC4/database.aspx3. 特殊藥物如:STZ(Streptozotocin)STZ特性說明: a.具有潛在致癌性。 b.
23、對大小鼠具生殖毒性及致畸胎性。 c.人可能經由吸入粉末或微沫、意外食入而遭受暴露。 d.根據 生物醫療廢棄物參考判斷手冊(100年衛生署編印版)，STZ相關廢棄物屬於基因毒性廢棄物，必須密封盛裝，並以規定之熱處理法處置(焚化)。e. 生物半衰期為 5-15分鐘 申請人保證以上所填資料完全屬實，並確認此申請案之執行與運作符合動物保護法及相關法規之規定。若本委員會或經委員會委託之獸醫師發現本案中實驗動物處於極度不適狀態，基於維護動物福祉之精神，申請人同意立即將實驗動物安樂死。案件送出日期：申 請 人 簽 名 日期 _單位主管簽名 日期 最後修訂日期：申 請 人 簽 名 日期 _單位主管簽名 日期
24、_ 附錄一 (如有繁殖實驗動物時，請填寫本表。)實驗動物繁殖表一、請說明本研究計畫須繁殖動物的理由：二、列舉所有需繁殖的動物品種與品系、數量等：繁殖動物總量： 使用於實驗的子代數量品種/品系：種原數量： 子代數量：品種/品系：種原數量： 子代數量：品種/品系：種原數量： 子代數量：三、動物繁殖之負責單位： 由動物中心專人負責。 由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練：四、請說明種原動物與子代的淘汰策略：請參考動物中心網站:動物相關資料-嚙齒類實驗動物繁殖與淘汰規範五、未使用於實驗的動物之處置方法：種原：子代：六、是否為基因改造動物?否是：請填寫下列問題：(一)請說明動物是否有任何特殊
25、表現型或先天性異常?否是：請說明： 請依該基因轉殖動物之特殊臨床症狀或疾病敘述 (二)是否需特殊照養 ?否是：請說明： 請依該基因轉殖動物之特殊臨床症狀或疾病敘述 (三)請說明篩選基因用採樣方法與採樣時間：請參考動物中心網站:動物相關資料-小鼠基因型鑑定方法與規範附錄二疼痛等級等級 等級 BCategory B 等級 CCategory C 等級 DCategory D 等級 ECategory E說明1.單純繁殖動物。2.為教學或實驗目的而飼養，但還未使用的動物。輕微疼痛不需用止痛藥1.動物進行不會造成痛苦或緊迫的操作。2.動物進行只造成短暫或輕微痛苦及緊迫的操作。明顯疼痛有使用止痛藥緩解動
26、物進行可能產生疼痛或壓力的操作，且會給予適當之止痛、麻醉或鎮定藥。動物進行可能產生疼痛或壓力的操作，且無給予止痛、麻醉或鎮定藥。實例1.繁殖動物 2.老年動物安養 3.衛兵鼠 4.動物代養 1.對動物進行抓 取、秤重、短期 保定或一般身體檢查2.觀察動物行為3.囓齒動物打耳洞 4.對21日齡以內的 小鼠進行剪尾 5.周邊淺表血管之注射、採血及留置針6.化學保定 7.動物限食，但體重減輕程度不超過同齡正常動物體重的20%8.安樂死操作 9.淺表植入腫瘤對動物施用不會顯著增加死亡率的弱毒性物質10.眼相關操作(不涉及角膜) 1.存活手術 2.非存活手術 3.在麻醉下進行非手術但會造成動物痛苦緊迫的
27、操作。例：抽骨髓、在敏感部位如腳掌進行注射、心臟採血、輕微創傷4.眼角採血(眼窩後靜脈叢採血) 5.使血管暴露以安裝留置針6.使動物感染病原或產製抗體 7.利用UV光照射皮膚以引起曬傷8.大於21日齡小鼠進行剪尾 9.基改的表現型造成動物痛苦或緊迫，但可用藥物或其他方法舒緩10.眼相關操作(涉及角膜)1.造成長期症狀的存活性手術2.長時間保定 3.產生腹水 4.製造燒傷 5.創傷模式 6.毒理或微生物試驗 7.發病後在不做任何治療下進行觀察或須觀察至動物死亡的疾病感染研究或腫瘤研究8.眼睛/皮膚之刺激性試驗 9.對動物進行飲食限制，其程度超過手術前的禁食禁水10.對動物進行有害刺激(如電擊/加
28、熱等)，而動物無法迴避或逃脫其刺激者11.進行原本應該使用止痛、麻醉或鎮靜劑的任何操作，但因科學理由不使用上述藥物者動物暴露於極端條件環境 12.使用不認可的安樂死方法13.使意識清醒的動物身體發生麻痺、癱瘓、無法行動14.基改的表現型造成動物痛苦或緊迫，且不用藥物或其他方法舒緩15.關節炎模式 16.免疫抑制導致動物產生疾病 17.引起動物強烈炎症反應 18.全身放射線照射 19.壓力模式 20.使用佐劑，例如Freunds 佐劑21.視覺剝奪 規範無 無 應遵守麻醉及鎮痛藥品使用規範，正確及時投藥若必需進行此類實驗，應於動物實驗申請書說明原因及試驗終點之判斷附錄三動物安樂死方法與注意事項方
29、法囓齒動物懷孕13日胚胎囓齒動物01-06日齡囓齒動物07-14日齡囓齒動物小於 125 g囓齒動物/兔125 g 1 kg囓齒動物/兔 1 kg 2 kg兔 2 kg 以上 備註二氧化碳 X X X1.使用高壓桶裝二氧化碳2.執行時，儘可能在遠離動物飼養房的非公開場所進行3.14 日齡以下動物，不建議單獨使用二氧化碳安樂死，需配合斷頭HalothaneMethoxyfluraneIsofluraneEnfluraneSevofluraneDesfluraneX X 1.須具備汽化器等專用設備，並設計合適的可透視性密閉容器以易於觀察動物2.大部分的吸入性藥劑對人體有害，需在通風良好場所執行3.
30、麻醉誘導期動物可能出現掙扎及焦慮Pentobarbital100-150mg/kg.IP, IVX X 1.屬於管制藥品，人員須先向衛生署申請使用許可2.人員須備有保定動物及注射的技術麻醉後放血 X X X 1.放血不完整或心臟採血不完整時，動物可能會甦醒2.人員須備有相關技術麻醉後斷頭 X X1.人員須備有相關技術2.仔鼠需以銳利的外科剪刀斷頭，其他則使用斷頭台低溫麻醉後斷頭 X X X X X將仔鼠放置標本杯（非 petri dish），浸入冰漿中約二十分鐘，以減少腦部活性及流血麻醉後頸椎脫臼 X X X X X 人員須備有相關技術麻醉後注射 KCl.2meq/kg, IV X X X 人員須備有靜脈注射的技術清醒中動物斷頭 X X1.人員須備有相關技術2.仔鼠需以銳利的外科剪刀斷頭，其他使用斷頭台清醒中動物頸椎脫臼 X X X X X人員須備有相關技術乙醚 X X X X乙醚具有易燃、易爆的性質，對呼吸到黏膜刺激性強，如因實驗需求而使用乙醚，則需全程在抽氣櫃內操作，動物屍體需置於防爆冰櫃內V：推薦使用的方法。X：不推薦使用的方法。：經實驗動物照護及使用委員會同意後使用的方法。IP：腹腔注射。IV：靜脈注射。
