1、天津市建设工程施工安全资料管理规程施工安全资料用表2014年 2月 11日目 录建设单位施工安全资料用表1监理单位施工安全资料用表7施工单位施工安全资料用表 211附录 A表建设单位施工安全资料用表2津建安-建-1施工现场围挡验收表年 月 日 编号工程名称 工程地址建设单位 施工单位序号 项目 验收要求 验收结果1 设计施工 围挡应有专项设计，符合“图集”要求，围挡施工应有工程验收资料。2 结构构造围挡材料应坚固、稳定、整洁、美观，应选用砌体、金属板材等硬质材料，主要路段和市容景观工地应设置高于 2.5m的围挡一般路面的工地周围应设置高于 2.0m的围挡3 使用维护围挡不得用于挡土、承重；围挡
2、与内侧堆放材料安全距离应符合要求；明确日常维护管理人员。4 大门现场封闭管理，设置合理的进出口大门，设置门卫室并制定管理制度，进出口应设置明显的警示标志5 围挡装饰围挡应粉刷（油漆） 、美化；不得设置商业广告；图案美观、字体清晰；有灯光装饰。6 其他验收意见结论：建设单位负责人： 监理单位负责人： 施工单位负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日3津建安-建-2重大风险点位验收表年 月 日 编号：工程名称重大风险点位验收组意见：验收结论：合格 不合格 工作单位 职务 签字建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位监测单位专家验收组成员签字注：本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各
3、存一份。45津建安-建-3建设单位项目负责人带班记录表施工单位： 工程名称： 编号：日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况注：建设单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。67附录 B表监理单位施工安全资料用表8津建安-监-1 报审表 编号：致：_ _ （监理单位）：我 方 在 _ 工 程 施 工 中 ， 根 据 合 同 或 约 定 ， 拟 选 择 该 工 程的 分 包 单 位 、 设 备 、 人 员 。 经 我 方 考 察 ， (分 包 单 位人 员 )具 备 相 应 的 资 质 和 能 力 。 该 项 工 作 实 施 后 ， 我 方 仍 承 担 总 承 包
4、单位 的 全 部 责 任 ， 请 审 查 确 认 。附件： 所选单位资质证书 （_ 页）所选单位营业执照 （ 页）所选单位业绩材料 （_页）管理人员与特种作业人员 （_页） 其它材料 （_ _页）施工项目部（盖章）项目经理（签字）_ 日期 _总监理工程师审查意见：项目监理部（盖章）总监理工程师（签字）_ 日期_建设单位意见：建设单位代表（签字）_ 日期_签收人监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：9津建安-监-2施工组织设计（方案）报审表 编号：致： （监理单位）：由我方承包 工程的施工组织设计（ 施工方案）已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。附件： 工程施工组织设计 （
5、 页） 工程 方案（ 页）施工项目部（盖章）项目经理（签字） 日期 总监理工程师审核意见： 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。请按 审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。 报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请建设单位签署意见。 附件： 号监理通知单项目监理部（盖章）总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见：建设单位代表（签字） 日期 签收人监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：10津建安 -监-3监理例会记录表 工程名称：_ 编号：会议时间 会议地点 组织单位 主持人 参会单位 参会人员签字 会议议题 会
6、议主要内容及结论监理项目部（章）：监理工程师:_ 日期：_11津建安-监-4安全监理日志 工程名称： 编号：承建单位： 天气日期： 记录人：施工情况：安全监理情况：安全隐患处置情况：监理工程师： 年 月 日12津建安-监-5监 理 通 知 单 编号：致： （承包单位）：事由：（工程名称： ）内容：项目监理部（盖章）专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人 承包单位：日期：建设单位：日期：13津建安-监-6监理通知回复单 编号： 致： （监理单位）：我方在 工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。说明：施工项目部（盖章）项目经理（签字） 日期
7、 审查意见：项目监理部（盖章）专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人 监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：14津建安监-7监理单位_作业监控任务书 填表单位（盖章）： 编号：工地名称 作业内容作业时间 施工单位（监督人）由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年 月 日监控人： 年 月 日15津建安监-8监理单位_监控记录表 编号：监理单位（盖章）： 作业名称：工地名称 型号作业内容 作业时间安拆单位 监督时间总包单位 监理单位序号 监 控 项 目 监 控 情 况1 安装资质符合要求2 安拆作业人员持证上岗、人证相符3
8、 对作业人员进行安全技术交底，并签字4 作业人员安全防护用品佩戴齐全5 安装单位安全、技术现场监督人员到位6 辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗7 进行安装作业前检查，零部件齐全完好8 作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程9 安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求10 安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故安装单位监督人员安拆指挥人员安拆作业人员辅助吊车司机、信号司索工其他：监督结果：监督人： 负责人：年 月 日 年 月 日16此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。津建安-监-9重大风险点位复检表 编号：工程名称重大风险点位施
9、工单位监理单位序号 检查项目 检查情况 结论1 专项施工方案编制、审批、专家论证情况； 2 检验检测、监测情况；3 施工、监理单位安全技术交底情况4 应急预案和救援物资储备情况5 安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况6 周边环境现状评估及保护情况7 施工机械使用前验收情况8 视频监控情况9 领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况10 其他情况备注：17监理单位总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-监-10重大风险点位验收申请表 编号：工程名称重大风险点位建设单位：根据天津市建设工程重大风
10、险点位施工条件验收办法规定，我单位已完成了 施工前条件验收复检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织验收。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位复检表 。监理单位： 总监理工程师（签字）：申请日期：注：本表由监理单位填报，作为监理单位申请施工验收表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一18份。19津津建安-监-11总监理工程师带班记录表 施工单位： 工程名称： 编号：日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况注：工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。津建安- 监-12旁站记录表 工程名称： 编号：日期及气候： 年 月 日 工
11、程地点：旁站监理的部位或工序： 旁站开始时间： 旁站结束时间： 施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：施工企业：项目经理部：质检员（签字）：年 月 日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员（签字）：年 月 日附录 C表施工单位施工安全资料用表22津建安-施-1人员登记表工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：序号 姓名 性别 身份证号 岗位/工种 证件编号 发证机关 有效日期 年审情况填表人： 年 月 日 23津建安-施-2证书复印件登记表序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种 序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种 填表人： 年 月 日24津建安-施-3安全技术交底表施工企业： 编号
12、：工程名称 工 种施工部位 交底时间交底内容：被交底人： 交底人： 安全员：年 月 日 年 月 日 年 月 日25津建安-施-4安全生产责任制考核表 施工企业： 项目名称： 被考核人 性别 年龄 职称职务 职责范围责任制考核内容 应得分 责任制考核情况 实得分考核结果考核人签字： 考核单位盖章：考核日期： 年 月 日26津建安-施-5安全员工作日志年 月 日工程名称（单位工程） 施工单位工程部位 天气情况安 全 检 查 记 录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它安全员： 27津建安-施-6负责人带班记录表施工单位： 工程名称： 编号：日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。28津建安-施-7安全检查记录表 编号：工程名程 检查时间施工单位 检查负责人部位 检查人员检查情况：检查负责人：年 月 日整改要求：整改负责人：年 月 日复查意见：检查负责人：年 月 日
