1、 辅助用药的三个趋势虽然“辅助用药目录”都是各省或试点地区目录，但国家层面出台的控费指引表明，对辅助用药的监控势必全国化。2016 年 6 月 20 日国家卫计委发布的关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知可谓一个关键的控费指引，要求从严管控辅助用药，并列出相关措施。其中还提到 2017 年底的目标全国医疗费用增长幅度降到 10%以下。辅助用药被妖魔化为“神药”，其适用症广、用量高、销售额排名前列，已然成为药品控费政策中重点监控的药物。事实上，在业界对辅助用药的界定尚有争议的时候，医疗机构已经开始对辅助用药的监控出台各项管理措施。未来，“辅助用药目录”或成为所谓的“重点监控药品目录”。医保告急：辅
2、助用药严管势在必行医保基金赤字危机已迫在眉睫。根据人社部发布的2015 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报，全年城镇基本医疗保险基金总收入 11，193 亿元，支出 9，312 亿元，分别比上年增长 15.5%和 14.5%。相对于 2014 年支出增长率 19.6%和收入增长率 17.4%，2015 年支出增长率终于低于收入增长率。此前有数据指出，2014 年我国已有 185 个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支。十八届五中全会提出要健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保的政策，更是意味着医疗费用大幅增加、医保筹资增速放缓及人口老龄化这三重因素
3、叠加作用之下，医保基金快要扛不住了。医疗保险基金告急的压力，推动卫计委通过引导医生临床合理用药来减少医生处方临床疗效不明确药物的行为；医保主管部门则从控费的角度，在保证病人必需用药的基础上，对价格较高、疗效不确切的药物严格监控，提升医保基金的使用效率。“辅助用药”在临床使用量大，销售额占比较高，疗效不明确，必然会是医保控费的重点监控目标。由于基药和医保目录中都含括了辅助用药，人社部必然会从严格管控医生是否按照说明书处方，有无根据医保药品中对辅助用药限制来使用辅助用药，警告医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症、延长疗程、增加剂量等。医师用药超出医保人均费用标准，医保中心拒付，医师过度开药的行为
4、就会被限制。2016 年 4 月发布的国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务的通知，要求公立医院改革试点城市要列出具体清单，对辅助性、营养性等高价药品不合理使用情况实施重点监控，期望能初步遏制医疗费用不合理增长的势头。分类之争：用药由医疗机构和医生掌握辅助用药的其中一个争论点是，药品在不同疾病不同使用条件下，其作用和意义是不一样的，有些产品在某些科室或疾病治疗中是辅助的，而在另一些疾病治疗可能是临床需求型治疗性用药。辅助用药目录中的有些药品是有临床需求的治疗性用药。譬如根据 2007 年原卫生部发布的麻醉药品临床应用指导原则所提及的麻醉辅助用药中，有部分药物就有明确
5、的临床治疗需求：非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。此外，辅助用药和安慰剂的区别点也是争论的要点。服用安慰剂，对于那些渴求治疗、对医务人员充分信任的患者，能在心理上产生良好的积极反应，从而改善人的生理状态，这种反应被称为安慰剂效应。任何药物都可产生安慰剂效应。辅助用药一般被认为不对因也不对症治疗，治疗疗效不明确，安慰剂通常也是安全无效，那么辅助用药是否就
6、是安慰剂？另外，中成药特别是中药注射剂是否属于辅助用药亦引起广泛争论。西医医生使用中药注射剂按照西医理论应用可能是辅助用药，但是按照中医辨证施治理论使用中药注射剂就是治疗性产品。再如，化学药中大名鼎鼎的“神药”阿司匹林。1898 年其上市时是治疗疼痛、发热和炎症，通常用于缓解头痛、肌肉痛、牙痛、感冒及关节肿胀等。1979 年美国 FDA 准许其作为预防脑血栓再发药物，1985 年适应症扩大到预防心肌梗塞再发。其后，随着临床数据的积累，阿司匹林又可用于预防暂时性脑缺血发作(TIA)、心肌梗塞、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成，也可用于治疗不稳定型心绞痛。2014 年，英国科
7、学家对所有可用的证据进行评估分析后得出结论，每天服用阿司匹林能减少患上或死于胃癌、肠癌等的几率。上市近 90 年的二甲双胍的情况与阿司匹林类似。二甲双胍主要用于 2 型糖尿病的治疗以及常规治疗多囊卵巢综合症。此后有研究发现，二甲双胍能延缓衰老，其在降低糖尿病患者肿瘤风险方面的作用也得到证实，并能改善酒精性脂肪肝的症状，预防并治疗常见的致盲疾病葡萄膜炎，降低帕金森病患病率等，甚至可扩充适应症到呼吸系统疾病用于肺结核辅助治疗。预计二甲双胍未来在临床应用方面有更多的用途。然而，“神药”如阿司匹林的临床使用方案亦存在争论。如是否应用阿司匹林来预防心脏病或中风的首次发作？FDA 推荐患者每日服用阿司匹林
8、有助于预防高危人群心脏病及中风的发作，对于心脏病和中风高危人群，已有足够的证据支持阿司匹林的有效性。但是，2015 年的一项研究表明，十分之一的美国患者并不适合接受每日低剂量阿司匹林预防心脏病或中风的首次发作。健康人每日服用阿司匹林可能“弊大于益”：阿司匹林可降低 18%重大心血管事件发生风险，却增加了 54%颅内出血风险。对于阿司匹林这类拥有大量临床数据的药物医学界尚有争论，那么对于临床数据尚不明确的药物而言，根据其尚不明确的治疗作用确定其是辅助用药还是治疗性药物，从来就不是简单的事情。综上所述，基于辅助用药本身难以清楚界定，因而用药的最终使用权还是掌握在医疗机构和处方医生手中，通过临床需求
9、确定药物的使用地位。监管方式：大数据助力用药情况监测目前医疗机构监管辅助用药通常有三步：第一步是对重点药品进行重点监控。药学部根据药品使用情况，广泛调阅统计医嘱，咨询临床专家意见后，挑选出符合监控条件且在医嘱中使用量靠前的辅助用药，报药事委员会讨论通过后确定为重点辅助用药进行重点监控。第二步是对目标人员进行全面监督。对使用重点监控辅助用药的情况进行监督，把辅助用药的使用量、使用频率、金额作为主要监控内容。对监控数据结果进行统计分析，由纪检监察处每月张榜公示。第三步是对监管行为进行精细考量。对辅助用药的“占药品总金额的百分比”和“金额”等指标进行排名，准确把握每种辅助用药的具体使用情况，有针对性
10、地开展治理工作。2016 年 6 月关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知 虽然没有提到对辅助用药的限制措施，但要求建立公立医院医疗费用监测体系，根据费用指标监测结果，对本地区医院医疗费用增长情况进行排序，每年定期公示排序结果，加强信息公开和社会监督。预计该体系的建立将有助于监测辅助用药的使用情况。临床路径与单病种付费管理也是目前卫计委和人社部门推广的管理方式，通过针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、规范辅助用药合理使用、降低成本、提高医疗质量的作用。国家近年来建立了各种数据库，用于追踪分析某些用药金额特别大
11、的产品和医保药物的使用状况，这意味着通过大数据的分析运用来评价某些药品的效果并不是遥远的事。中金公司研究部副总经理, 医药行业分析师邹朋认为未来我国终端用药的结构还有很大的调整空间。目前我国辅助用药的占比仍然较大，而创新药和品牌仿制药的占比较低。现在国内药审改革和医保调结构，都是针对国内用药结构不合理进行的制度改革。在顶层设计发生较大变化的背景下，医药行业的蛋糕会重新切割。品牌仿制药和具有创新能力的企业会逐步走出来，同时也会有很大一部分企业被淘汰掉。医药板块后续会出现较大的分化。现在整体医药工业已经有 1.6 万亿的巨大体量，医保支持每年也超过了 8000 亿，这么大的体量已经不再支持行业保持
12、之前的高增速，低增速会成为常态。其实美国医药工业的总产值也就比国内大不到 2 倍，但是龙头企业的市值远比国内企业大很多，主要还是创新能力的问题。医药板块依然具备长期投资价值，因为人口老龄化是未来大趋势. 虽然医保控费越来越严, 行业增速逐渐放缓，但每年增长的绝对值没有变小，优秀企业获得的增量绝对值会增加，他们的增速不会下来。投资者应当选取符合产业趋势的细分领域进行投资。重点关注品牌仿制药和创新药领域辅助用药清理风暴在一些医院，辅助用药占医院用药的比例高达 60%70%，在销量前十的榜单中也占据了大半壁江山。超剂量、超适应症使用也并不少见。当护士将输液针刺入静脉，85 岁的父亲略微皱了皱眉，江西
13、人陈桦（化名）心里隐隐作痛，不过她安慰自己：父亲的病会好起来的。这是江西省某三甲医院，陈桦的父亲因急性上呼吸道感染来此就诊。检查结果出来了：父亲还同时伴有腔隙性脑梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多种老年病。医生共开了 7 种药曲克芦丁脑蛋白水解物、依达拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹参多酚、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、喜炎平和复合辅酶。陈桦不懂药，向药师朋友咨询，却得到了近乎一致的答复：“这位医生真敢开药啊！”上述 7 种药品中，5 种被认定为“辅助用药”。其中，注射用复合辅酶老年用药，提示未进行该项试验且无可靠参考文献，依达拉奉说明书更是明确提示高龄患者慎用。“几种改善微循环和神经症状的辅助药物联
14、合使用，是否会发生药物不良反应，医生真的做足功课了吗？”一位临床药师质疑。辅助用药，这个略显生僻的名词到底是什么？国药控股股份有限公司高级顾问干荣富寻遍相关文件，发现国内对此并无官方定义，决定权全在医院。例如免疫调节药胸腺肽，在上海的区级医院属于辅助用药，在肿瘤医院却属于治疗性药物。美国国立医学图书馆 PubMed 的解释，也颇为模糊有助于“增加主要治疗药物作用”或“疾病和功能紊乱的预防和治疗”的药物。由于治疗病种多、适用科室广、用量奇高，辅助用药在国内被戏称为“万能神药”。神药之“神”，就在于似乎“什么病都能治”。不过，“万能神药”的寒冬正悄然来临。2016 年 7 月 14 日，内蒙古自治
15、区卫计委下发了关于进一步规范医疗机构辅助用药管理的通知，列出了第一批 50 个重点管理辅助用药目录。而此前一年，包括北京、云南、安徽在内的多个省份都公布了辅助用药目录、重点药品监控目录，以杜绝不合理用药、减轻医保支付压力。目前看来，整肃辅助用药的“战役”尚没有结束的日程表。令医院和企业头疼的事情，似乎才刚刚开始。1、 “吃不死人”的“万金油 ”虽然此前已有多个省市陆续出台了辅助用药管控政策，但此番内蒙古 50 个品种目录的出台，还是被视为“一记重锤”。“相比其他地方更严苛、更细化。”北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣告诉南方周末记者。参照“限抗令”的做法，内蒙古卫计委将开药权限与医生级别挂钩
16、，禁止越权开药中级以上任职资格的医师，拥有“重点监控类”辅助用药处方权；高级任职资格的医师，则拥有“限制使用类”辅助用药处方权。与此同时，内蒙古卫计委还对辅助用药进行动态调整。若“重点监控类”辅助用药连续三个月进入机构消耗金额前 20 位，且第三个月用药不适宜率仍然超过 10%，将被调整为“限制使用类”；属于“限制使用类”的，立即停止使用，本年度内不得恢复使用。不过，用行政力量管控辅助用药，还是招致了争议。“谁主谁辅的问题都难以说清，又怎么能说谁优谁劣呢？”湖南省儿童医院副院长李爱勤发表文章质疑。上海某三甲医院药剂师告诉南方周末记者，在各省市的辅助用药名单中，的确有临床上常用的特殊用途药物奥美
17、拉唑常在胃部手术后用于抑制胃酸分泌，血必净注射液用于止血“还是蛮给力的”。但是，辅助用药究竟有多大效果，就连业内人士也说不清。前不久，北京大学医药管理国际研究中心博士管晓东曾听人说起，一种德国进口的维生素类营养补充剂，用量最大的竟然是骨科医院。“说它没效果吧，骨科医生觉得它有助于恢复；但查遍各国的治疗指南，这种药都不是推荐用药。”“辅助用药也是药，既然通过了上市审批，多少会有一定效果。它的最大问题，在于治疗环节的滥用。”管晓东说，纯治疗性药物过量使用会产生毒副作用，医生不敢贸然多开。而辅助用药增加一两倍剂量，“吃不死人”。这样的“万金油”，自然成了大处方的首选药。在一些医院，辅助用药占医院用药
18、的比例高达 60%70%，在销量前十的榜单中也占据了大半壁江山。超剂量、超适应证使用也并不少见。原成都军区昆明总医院药学部主管药师何洪静，曾见过一位车祸后因手指皮肤缺血性坏死而截指的 30 岁患者。他诧异地发现，医生竟然使用了一种名为“神经节苷脂钠注射液”的药物，每天 200 毫克。而这种由猪脑提取物制成的药品，本该用于中枢神经病变和帕金森病的治疗。“超适应证用药不说，还超出了说明书中每天 100 毫克的急性期最大用量。”何洪静表示。住院期间，单这一种药，患者就花了六千多元，占药品总费用的 22%。为公众所熟知的血栓通注射液，功能主治为活血祛淤、扩张血管，用于脑血管病后遗症、视网膜中央静脉阻塞
19、等疾病，但目前却被广泛用于骨折患者的辅助治疗。小牛血类药品，更是常遭滥用质疑。“简单来说，这些药不能直接杀灭病毒，也不能抗炎，起到的只是辅助治疗的作用。”2015 年底，有媒体曝光辅助用药的滥用问题，就曾点名小牛血类药品。南方周末记者查阅裁判文书网近两百起与此相关的官司，发现约一半案件中，其用药合理性存在争议。“原告住院期间使用的西药，大部分为小牛血去蛋白提取物注射液，该费用非正常医药所必需”类似的质疑声，出现在多起案件中。“各省市列出辅助用药目录，主要是迫于医保的压力。”管晓东分析，国家医保资金急需提高使用效率，把有限的资金用到真正需要的治疗性支出上来。控制药占比则是另一考量。按照国家卫计委
20、、发改委等部门联合发布的关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见，公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降。到2017 年，试点城市公立医院的药占比（不含中药饮片）要力争下降到 30%左右。“安全而无效”的辅助用药，自然首当其冲，成为监管部门优先考虑的对象。2、灰色地带虽然概念上难以严格划分，不过跳出学理困局，在具体病例中，判断一种药品是否起辅助作用并不复杂，是否存在过度使用也不难发现。那么，辅助用药为何会成为临床用药的主角？“一切还是跟利益有关，企业的、医院的，甚至还有医生的。”史立臣说。辅助用药卖得风生水起，早已是业内公开的秘密。但渐为公众所知，要属北京泰德制药股份有限公司（以下简称泰德
21、制药）的“回扣风波案”。2013 年 11 月，一段“医院大夫谈笑数钱”的视频引爆网络。视频中，一名黑衣男子走进医生办公室，与一名身着白大褂的男子攀谈。见“白大褂”锁上办公室门，黑衣男子随即递上厚厚一沓百元钞票。“白大褂”一边低头数钱，一边谈笑，之后将百元大钞装进信封，收了起来。河北省保定市北市区人民法院的刑事判决书显示，“白大褂”王某为保定市某医院心血管外科副主任，而“黑衣男子”白某则是泰德制药的医药代表，负责该公司“前列地尔”注射液的产品介绍和学术推广。王某被公安机关传讯的原因，正是收受药品回扣白某根据科室当月开具的“前列地尔”注射液数量，按照每支 27 元支付药品回扣费，每月将回扣交给王
22、某。 2012 年 10 月至2013 年 2 月间，王某共收受回扣费一万八千多元。根据 2011 年河北省非基本药物集中采购零售价格表，每支大规格“凯时”注射液（商品名）的中标价为 106.9 元。这意味着，回扣在药品供应价中的占比高达 25%。“类似的辅助用药一旦进入科室，几乎就能坐等收钱。”北京资深医药销售代表舒雨（化名）告诉南方周末记者，一些辅助用药的回扣更高，“如果低于这个价，医生便不愿意开你这个药”。在国内的医疗体制中，医院用药占药品销售 80%甚至更高的份额，相关科室自然成了几乎每家药企的必争之地。药品想要进入医院，需要院方药事委员会成员投票通过。包括主管院长在内的药事委员会专家
23、，是药企“公关”的重点对象。舒雨透露，想让医院采购，一些院长要收“进门费”。“一个品种 2 万左右，这还是几年前的价。一些用量大的辅助药品，没有硬关系根本插不进去。”除此之外，和院长“维持感情”也必不可少：逢年过节送红包，经常请吃饭，随时处理院长电话交代的事。药剂科主任和各科室主任，是药企“公关”的另一大目标。一些不端的科室主任向药剂科提出用药计划，药剂科主任再转给院长后，药品就可以进入医院了。不过，药品想要完成最终的销售，还得“激励”科室医生多开处方。通常的做法是，医药代表在药剂科找个人，每月或每季度统计一次医生的开方量，据此给医生回扣。南方周末记者掌握的一份司法文书显示，2013 年 2
24、月至 2014 年 3 月，沈阳市第一人民医院神经外一科主任刘某，多次收受“奥拉西坦”药品销售人员给予的回扣款 62.6 万元，并将其中的 51.3 万元分发给该科室医生、护士，堪称疯狂。舒雨透露，近年来国家抓得很紧，特别是两年前外资药企“行贿门”事件之后，医院的气氛变得有些紧张，医生和医药代表之间的关系也颇为微妙。不过，药企与医生的“合作”并没有停止，只是“合作”手段更加灵活隐蔽，一些回扣通过购物卡或是现金的方式给付。当然，这些费用会被算入药品营销成本，最终成了推高药价的“黑手”。在管晓东看来，辅助用药滥用的另一大原因，在于“国内医保药品遴选标准过于宽泛”。在大部分国家，医保药物的遴选基于疾
25、病治疗指南，例如，根据糖尿病治疗指南，1 型和2 型糖尿病的推荐用药分别为胰岛素和二甲双胍。“在国内，有多少种医保药品是在科学指南的基础上筛选出来的？”管晓东质疑，大多是参照已有的用药习惯，“看看临床用量多少，筛选出约 2000 个品种”。3、行业震荡，余波未了仔细对比多地的辅助用药监控目录不难发现，小牛血去蛋白提取物、参麦注射液、血栓通、舒血宁等“明星产品”均位列榜单中。誉衡药业、丽珠集团、益佰制药、赛升药业、科伦药业等近六十家上市公司被卷入其中。“各地目录虽有差异，但还是以中药注射剂、维生素类注射剂、抗肿瘤辅助用药这三类为主。”国药控股股份有限公司高级顾问干荣富说。昔日风光无限的中药注射剂
26、产品，确实正身陷增速放缓的危机。2015 年，受控费影响，亚宝药业（600351，SH）的主要产品、心脑血管用药“红花注射液”的生产量同比减少61.44%，销售量减少 37.32%。抗肿瘤类辅助用药也正在承压。2015 年 7 月，安徽省下发了关于建立重点药品监控目录预警管理制度通知，益佰制药（600594，SH）的抗肿瘤独家品种“艾迪注射液”也被列入了重点药品监控目录。公司年报显示，艾迪注射液的销售量同比减少了 10.17%。在内蒙古的辅助用药目录中，誉衡药业的磷酸肌酸钠被列入“临床重点监控类”。磷酸肌酸钠被用于心脏手术，是誉衡药业的主要产品，并在细分领域市场处于龙头地位。“磷酸肌酸钠在内蒙
27、古的药量不大，对我们的影响不大。”誉衡药业（002437，SZ）的一位内部人士表示。不过他亦坦言，内蒙古新政“若是引发其它省份效仿，对企业的冲击将是巨大的”。该人士表示，公司已开始转型，将从注射剂型转为口服型。在 2015 年年报中，誉衡药业亦提及“尝试探索新领域”，如借力药明康德进军生物药领域、布局基因及医疗服务等。“国家对于辅助用药的监控是可以理解和接受的，但不能一刀切，疾病治疗和用药仍需将选择权交给医生和医院。”丽珠集团（000513，SZ）总裁陶德胜曾表示。此前，被多地列为辅助用药的参芪扶正注射液，正是丽珠集团的主要产品。不过，对于国家严控辅助用药的政策，更多的相关企业选择了沉默，“没
28、法说，请你理解”。不久前，史立臣参加了一次会议。会上，对于如何界定治疗性用药和辅助用药，企业代表和医疗界人士争论不休。“这样的争论有意义吗？现在的问题是，谁有处方权，谁说了算。”目前，医院的开方权主要掌握在西医手中，“在以西医为主体的医疗体制下，很多西医本来就对中医治疗不感冒，加之中药注射剂的争议很大，未来相关企业的转型恐怕无可避免。”史立臣分析，一旦受目录限制，公立医院不敢大量使用，药品的销量将急剧萎缩。而公立医院恰恰是一些厂家的销售“主战场”，想要一下子打开药店、民营医院等渠道，难度很大。在产品结构显着变化前，企业低估值将是常态。不过，干荣富相信，这些长期占有较大市场份额的企业，不太可能因
29、为医疗机构的“驱逐”而走向绝路内蒙古售药风声渐紧，可将尚未出台政策的省份作为突破口；就算在内蒙古被列入辅助用药，某些医院可能还是会需要。“关键是要有针对性地寻找适合药品的医院，制定相应的营销策略，否则难有出路。”陕西省山阳县卫生和计划生育局副局长徐毓才早年曾在医院工作过。2006 年，国家进行药品商业贿赂治理时，他所在的医院也曾筛选出一批临床用量异常的辅助用药，对其特别监控。他更期待，国家在医疗领域加大反腐力度，“斩断医疗医药腐败的利益链，辅助用药管理才可能见效。”相关阅读医保控费剑指辅助用药中药注射制剂成“重灾区”辅助用药寒冬来临？60 家涉及辅助用药上市药企业绩或下滑！辅助用药的黄金时代面
30、临终结，影响 60 多家上市公司官方列出 50 个辅助用药，市场要变天了？ 追记25 个辅助用药：最全、最强悍的处方点评！来源：赛柏蓝/雷纳2016 年 6 月 30 日，四川省政府的官方网站挂出了 关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知（以下简称通知），文件显示，该通知制定的时间为 2016 年 2 月 2 日根据通知，四川省拟对 3 大类 25 个品种药品开展临床应用重点监控，提高各级各类医药机构合理用药的能力。通知要求，各级卫生计生行政部门要将重点监控药品处方点评结果纳入对医疗机构及其负责人的绩效考核与等级评审评价指标体系。各级医疗机构要将重点监控药品处方点评结果纳入对临床科室及医师
31、的绩效考核和年度考核指标，建立健全相关奖惩制度。各级卫生计生行政部门和医疗机构应当对开具不合理处方的医师采取约谈措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。近日，微信朋友圈传出四川省医疗机构辅助用药处方点评指南（试行），虽然官方网站未见发文，不过，在一家和简阳市人民医院有关系的微信公众号上，有与之相同的内容，由此可见，微信圈流传的应该具有较大的可靠性。辅助用药的三个趋势四川省重点监控的 25 个品种的品种清单辅助用药的三个趋势从上述辅助用药的处方点评指南来看，主要是从适应症对辅助用药的使用进行了规范，明确了这些辅助用药的适应症。下面是对辅
32、助用药进行点评的 7 大标准：1. 适应症不适宜； 2. 遴选的药品不适宜； 3. 给药途径不适宜； 4. 用法、用量不适宜； 5. 联合用药不适宜或有不良相互作用； 6. 重复给药；7. 其他用药不适宜情况。具体如下：1，适应症不适宜：处方药品与临床诊断不符四川省现有各辅助用药说明书及指南适应症：环磷腺苷葡胺注射液：用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合症、冠心病及心肌病，也可用于心律失常的辅助治疗。小牛血清去蛋白注射液：1.改善脑部血液循环和营养障碍性疾病 (缺血性损害、颅脑外伤)所引起的神经功能缺损。2.末稍动脉. 静脉循环障碍及其引起的动脉血管病，腿部溃疡。3.皮肤移植术；皮肤烧伤、 烫伤、糜
33、烂；愈合伤口(创伤、褥疮)；放射所致的皮肤. 粘膜损伤。脑苷肌肽注射液：用于治疗脑卒中、老年性痴呆、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤、脊髓损伤及其它原因引起的中枢神经损伤。用于治疗创伤性周围神经损伤、糖尿病周围神经病变、压迫性神经病变等周围神经损伤。注射用骨肽：用于促进骨折愈合，也可用于增生性骨关节疾病及风湿、类风湿关节炎等症状改善。骨瓜提取物注射液：用于风湿、类风湿关节炎、骨关节炎、腰腿疼痛、骨折创伤修复。注射用胸腺五肽：本品适用于：恶性肿瘤病人因放疗、化疗所致的免疫功能低下。注射用复合辅酶：用于急、慢性肝炎，原发性血小板减少性紫癜，化、放疗所引起的白细胞和血小板降低；对冠状动脉硬化、慢性动脉
34、炎、心肌梗死、肾功能不全引起的少尿、尿毒症等有一定的辅助治疗作用。丙氨酰谷氨酰胺注射液：适用于需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养，包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。脑蛋白水解物注射液：原发性痴呆(如 Alzheimer 型的老年性痴呆) 。1.血管性痴呆(如多发梗塞性痴呆等)和中轻度中风后的认知功能障碍。 2.混合性痴呆。3.颅脑损伤后脑功能障碍的改善。2，遴选的药品不适宜；药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：妊娠期或哺乳期妇女； 儿童或婴幼儿； 老年患者； 肝肾功能异常者； 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。我省现有辅助用药的
35、禁忌症、儿童用药、孕妇及哺乳期妇女用药建议如下：环磷腺苷葡胺注射液：【禁忌】1.对药物中任一成份过敏者。2.本品禁与氨茶碱同时静脉给药。【妊娠期妇女及哺乳期妇女用药】尚不明确。【儿童用药】未进行该项实验且无可靠参考文献。【老年用药】未进行该项实验且无可靠参考文献。小牛血清去蛋白注射液：【禁忌】对本品或同类药品过敏者禁用。【妊娠期妇女及哺乳期妇女用药】本品对母婴无不良影响，但使用时要注意对 婴儿可能产生的潜在危险。【儿童用药】缺乏在药理、毒理或药代动力学方面与成人差异对比的研究资料。【老年用药】缺乏本品在老年人由于机体各种功能衰退的关系而对于该药品在药理、毒理或药代动力学方面与成人差异的临床研究
36、资料。脑苷肌肽注射液：【禁忌】对本品过敏者、神经节苷脂累积病（如家族性黑蒙性痴呆）患者禁用。【妊娠期妇女及哺乳期妇女用药】目前尚无有关妊娠妇女使用本品的临床资料，尚不足以对妇女妊娠期间应用的安全性进行评价。该药及其代谢产物是否在人乳中分泌尚无研究资料，因此，接受本品治疗的妇女不应哺乳。【儿童用药】临床应用中，儿童患者使用推荐剂量的本品，其疗效及安全性与普通人群比较未发现显着差异。【老年用药】临床应用中，老年患者使用推荐剂量的本品，其疗效及安全性与普通人群比较未发现显着差异。注射用骨肽：【禁忌】1.过敏体质者慎用。2、如应用本品长期伴有发热、皮疹等症状，应当及时停药并咨询医生。3、不可与氨基酸类
37、药物、碱性药物同时使用。4 、使用时发现药品破损或瓶盖松动勿用。溶解稀释后发现有浑浊勿用。【妊娠期妇女及哺乳期妇女用药】孕妇及哺乳期妇女禁用。【儿童用药】尚不明确。【老年用药】尚不明确。骨瓜提取物注射液：【禁忌】1、对本品过敏者禁用。 2、严重肾功能不全者禁用。【妊娠期妇女及哺乳期妇女用药】尚不明确。【儿童用药】尚不明确。【老年用药】尚不明确。注射用胸腺五肽：【禁忌】对本品成份有过敏反应者或器官移植者禁用。【妊娠期妇女及哺乳期妇女用药】动物生育研究显示，在对照组及本药治疗组，其胚胎异常影响无任何差异。目前尚不知道本药是否对胚胎有伤害，或是否影响生育能力。故本药只能在十分必要时才给予孕妇使用。目
38、前尽管未证实本品经人乳排出，但用于哺乳期妇女仍应特别慎重。【儿童用药】在 18 岁以下患者，国内尚缺乏安全性和有效性的充分资料。【老年用药】国内尚缺乏老年患者用药的有效性和安全性资料。必需使用时，遵医嘱。注射用复合辅酶：【禁忌】（1）对本品过敏者禁用。（ 2）孕妇禁用。（3）脑出血初期患者禁用。（4）房室传导阻滞患者禁用。【妊娠期妇女及哺乳期妇女用药】尚不明确。【儿童用药】未进行该项实验且无可靠参考文献。【老年用药】未进行该项实验且无可靠参考文献。丙氨酰谷氨酰胺注射液：【禁忌】严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/分钟）或严重肝功能不全的患者禁用。【妊娠期妇女及哺乳期妇女用药】由于孕妇、哺乳期妇
39、女使用本品的临床资料不足，故不推荐使用。【儿童用药】由于儿童使用本品的临床资料不足，故不推荐使用。【老年用药】老年患者除严重肾功能不全者，可以使用本品。脑蛋白水解物注射液：【禁忌】对本药任一成份过敏。癫痫状态。癫痫大发作：此时用药可能增加发作频率。严重的肾功能不全。【妊娠期妇女及哺乳期妇女用药】动物实验未发现任何生殖毒性。但是对人的生殖毒性尚不明确。因此，对于孕妇及哺乳期妇女，使用本药应权衡利弊。【儿童用药】通常每日 1-2ml。或遵医嘱。【老年用药】参见【用法用量】项。或遵医嘱。3，给药途径不适宜；处方药品给药途径与说明书要求不符。静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；只可静脉注射
40、的，开成肌肉注射；只可缓慢滴注的，开成快速推注；我省现有辅助用药给药途径说明书推荐如下：环磷腺苷葡胺注射液：可静脉滴注、静脉推注。小牛血清去蛋白注射液：可静脉注射、动脉注射、肌肉注射、静脉滴注。脑苷肌肽注射液：可肌内注射、静脉滴注。注射用骨肽：可肌内注射、静脉滴注。骨瓜提取物注射液：可肌内注射、静脉滴注。注射用胸腺五肽：肌内注射或皮下注射。注射用复合辅酶：肌内注射、静脉滴注。严禁静脉推注。脑蛋白水解物注射液：皮下注射、肌肉注射、静脉推注、静脉滴注。单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液：肌内注射、静脉滴注、皮下注射4，用法、用量不适宜；选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；单次剂量：单次用
41、量过大或不足，超出允许范围；给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；输注速率：速度过快；使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。我省现有辅助用药用法、用量推荐如下：环磷腺苷葡胺注射液：1、静脉滴注：加入 200500ml 5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，一日一次，一次 60180mg；2、静脉推注：加入 20
42、 40ml 25%或 10%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉推注，一日一次，一次 90mg。滴注不应太快，用量在 150ml 以上应在 90 分钟以上滴完。小牛血清去蛋白注射液：1、静脉给药： (1)脑部缺血性损害：一次 20 30ml 静脉滴注，一日一次，连续 23 周。(2)动脉血管病：一次 2050ml 静脉滴注，一日一次，或一次 20 50ml 动脉或静脉注射，每周数次，四周一个疗程。(3)腿部或其它慢性溃疡、烧伤：每次 10ml 静注(或 5ml 肌注)，一日一次或每周数次，按愈合情况可加用本品局部治疗。(4)放射引起的皮肤、粘膜损伤的预防和治疗：在放疗期间，平均一日 5ml 静注。 2、
43、尿道给药：放射性膀胱炎：一日 10ml 联合抗菌素治疗经尿道给药。滴注时应加入 200300ml 5%葡萄糖为 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，滴注速度约为 2ml/min。本品为高渗溶液，肌肉注射时要缓慢，注射量不超过 5ml。脑苷肌肽注射液：成人患者：肌内注射，一次 24ml ，一日 2 次，或遵医嘱。静脉滴注，一次 520ml，加入 0.9%氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液 250ml 中缓慢滴注，一日 1 次，两周为一疗程。或遵医嘱。儿童患者：肌内注射，儿童按体重一次 0.040.08ml/kg，一日 2 次，或遵医嘱。静脉滴注，儿童按体重一次 0.10.4ml/kg ，加入 0.9%
44、氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液 250ml 中，缓慢滴注，一日 1 次，两周为一疗程。或遵医嘱。注射用骨肽：肌内注射，每次 10mg，一日 1 次，20 30 日为一疗程，亦可在痛点和穴位注射或遵医嘱。静脉滴注，每次 50100mg，每日 1 次。溶于 200ml0.9%氯化钠注射液，15 30 日为一疗程。骨瓜提取物注射液：肌内注射：一次 25ml，一日 2 次。静脉滴注：一次 1020ml ，加入 250ml 0.9%氯化钠注射液中或 5%葡萄糖注射液中，一日 1 次，20 30 日为一疗程；或遵医嘱。建议滴注时速度最好控制在 30 滴/ 分钟。注射用胸腺五肽：肌内注射或皮下注射。参考源
45、自意大利的文献资料，本品每天可以用到 50mg 剂量。注射用复合辅酶：肌内注射：每次 12 支，用 12ml0.9%氯化钠注射液溶解后肌内注射。静脉滴注：一次 12 支，加入 5%葡萄糖注射液内稀释后静脉滴注。一日 12 次或隔日 1 次，严重消耗性疾病，肿瘤病人遵医嘱酌情加量。丙氨酰谷氨酰胺注射液：本品是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1 体积的本品应与至少 5 体积的载体溶液混合，混合液中本品的最大浓度不应超过 3.5%。胃肠外营养每天供给氨基酸的最大剂量为 2g/kg 体重，通过本品供给的丙氨酸和谷氨酰胺量
46、应计算在内。通过本品供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的 20%。每日剂量：1.52.0ml/kg 体重，相当于 0.30.4g N(2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺/kg 体重（例如：70kg 体重病人每日需 100140ml）。每日最大剂量：2.0ml/kg 体重。加入载体溶液时，用量的调整：当氨基酸需要量为 1.5g/kg 体重/天时：其中 1.2g 氨基酸由载体溶液提供，0.3g 氨基酸由本品提供。当氨基酸需要量为 2g/kg 体重 /天时：其中 1.6g 氨基酸由载体溶液提供， 0.4g 氨基酸由本品提供。输注速度依载体溶液而定，但不应超过 0.1g 氨基酸/kg 体重/ 小时。本
47、品连续使用时间不应超过三周。脑蛋白水解物注射液：推荐疗程为每日给药，共 10-20 日。每一疗程最好连续注射，参考病人年龄、病情以决定疗程长短及剂量。皮下注射不超过 2ml，肌肉注射不超过 5ml，静脉推注不超过 10ml。此外，推荐使用 10-30ml 本品稀释于 250ml 生理盐水中缓慢滴注，约 60-120 分钟滴完，每疗程用 10-20 次药物滴注，依病情而定。严重病例，尤其是伴有脑血管代偿不足者，可用 10-30ml 本品稀释于 250ml 生理盐水中滴注。倘若每天给药，则每疗程用 10-20 次药物滴注。本药可与右旋糖酐(如右旋糖酐 40)、维生素及任何需用的心血管药合用。但是不
48、要混合注射。轻微病例或经大剂量用药后为保持疗效者，可用静注(也可肌注) ，开始每日一次，每次 5ml，连用 10-20 次，以后每周 2-3 次，可重复几个疗程，直至临床表现不再改善为止。5.联合用药不适宜或有不良相互作用：两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。我省现有辅助用药的配伍禁忌：环磷腺苷葡胺注射液：本品禁与氨茶碱同一管路静脉给药。小牛血清去蛋白注射液：本品不宜与其它药物混合输注。药物相互作用尚不明确。脑苷肌肽注射液：不宜与平衡氨基酸注射液同用。注
49、射用骨肽：不可与氨基酸类药物、碱性药物同时使用。骨瓜提取物注射液：静脉滴注给药时，本品宜单独使用，不宜与其他药物同时滴注。注射用胸腺五肽：本品通过增强患者的免疫功能而发挥治疗作用，故而对正在接受免疫抑制治疗的患者（例如器官移植受者）不应使用本品，除非治疗带来的裨益明显大于危险性。药物相互作用：本品与干扰素合用，对于改善免疫机能有协同作用。注射用复合辅酶：药物相互作用尚不明确。丙氨酰谷氨酰胺注射液：将本品加入载体溶液时，必须保证它们具有可配伍性，保证混合过程是在洁净的环境中进行，还应保证溶液完全混匀。不要将其它药物加入混匀后的溶液中。本品加入其它成分后，不能再贮藏。本品只能加入与之可配伍的载体溶液中后一起输注，未发现本品与其它药物有相互作用。脑蛋白水解物注射液：基于本品的药理学特征，应特别注意本药与抗抑郁药或 MAO-抑制剂联合使用时，可能增加这些药物的作用。此时建议抗抑郁药减量。本药不应与趋于平衡的氨基酸溶液混合输注。6，重复给药两种药品的成分相同或为同一类物质；两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；两种药品成分相似，为同一类物质。两种药品含有的成分相同或为同一类物质。复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；复方制剂中含有的成分
