1、- 1 -工商行政调解文书示范文本目 录1. 工商行政调解卷宗2. 卷宗目录3. 行政调解申请书4. 工商行政调解征求意见书（）5. 工商行政调解征求意见书（）6. 工商行政调解申请补正材料通知书7. 工商行政调解审批表8. 工商行政调解受理通知书9. 工商行政调解权利义务告知书10. 工商行政调解不予受理通知书11. 工商行政调解通知记录12. 工商行政调解调查笔录13. 工商行政调解通知书14. 工商行政调解笔录15. 工商终止行政调解决定书16. 工商行政调解书17. 工商行政调解案件有关事项审批表18. 案件回访表19. 送达回证- 2 -工商行政管理局工商行政调解卷宗卷宗类别：行政执
2、法争议 行政许可争议 合同争议 消费争议 卷 名： 年 度： 卷 号： 调 解 员： 立案日期： 结案日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限： 备 注： - 3 -卷 宗 目 录序 号 材 料 名 称 页 号 备 注- 4 -工 商 行 政 调 解 申 请 书申请人：自然人姓名： ；性别： ；年龄： 工作单位： 住 址： 联系电话： 身份证号： 民族： 法人或其他组织名称： 法定代表人(负责人）： ；职务： 住 所： 联系电话： 被申请人：自然人姓名： ；性别： ；年龄： 工作单位： 住 址： 联系电话： 法人或其他组织名称： 法定代表人（负责人）： ；职务： 住 所： 联系电话： 行政调
3、解请求： - 5 -事实和理由： 特申请 工商行政管理局予以调解。申请人（签字）： 年 月 日 - 6 -工商行政管理局工商行政调解征求意见书（）根据有关规定，本机关拟对你们 （纠纷案由） 一案依法进行调解。如同意调解，本机关将依法进行调解；调解期间双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。如不同意调解，就该纠纷可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。当事人意见： 签名： ； 年 月 日当事人意见： 签名： ； 年 月 日印章 年 月 日 备注：1.本意见书于行政机关当场调解和主动调解时使用。2.本意见书一式 份，各当事人一份，本机关一份。- 7 -
4、工商行政管理局工商行政调解征求意见书（）（被申请人） ：你（单位）与 （申请人） （纠纷案由） 一案，现 （申请人） 向本机关申请调解。如你（单位）同意调解，本机关将依法进行调解；如不同意调解，就该纠纷可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。被申请人意见： 签名： ； 年 月 日印章 年 月 日 备注：1.本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。2.本意见书一式 份，各当事人一份，本机关一份。- 8 -工商行政管理局工商行政调解申请补正材料通知书（ ）工商（执、合、许、消）调补字 号：你（们/单位）于 年 月 日向本局提出的行政调解申请，经审查，本局认为：该行政调解申请 ，需要补正以
5、下材料： 请你（们/单位）接到本通知书后，于 年 月 日前向本局补正申请材料，逾期视为放弃行政调解申请。特此通知。印章 年 月 日- 9 -工商行政管理局工商行政调解审批表单位名称法定代表人姓名和职务法人或其他组织 地 址 电 话姓 名 性别 年 龄申请人 自 然 人民 族 职业 地 址纠纷类别 申请时间 年 月 日简要情况请求事项经办人意 见 （签字）： 年 月 日经办机构负责人意见 （签字）： 年 月 日机关负责人意见 （签字）： 年 月 日备注：此审批表用于行政调解受理、不予受理、延期、终结等。- 10 -工商行政管理局工商行政调解受理通知书（ ）工商（执、合、许、消）调受字 号(申请人
6、） (被申请人） ：(申请人） 与 (被申请人） 对 （纠纷案由） 一案提出的行政调解申请，已于 年 月 日收悉。经审查，并征求双方的同意，本机关决定予以受理。调解期间，双方必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。联系人及电话： 联系地址： 印章 年 月 日 备注：此通知书一式 份。各当事人一份，本机关一份。- 11 -工商行政调解权利义务告知书一、当事人享有如下权利：1. 行政调解自愿选择权；2. 陈述、申辩和质证权；3. 委托代理权；4. 无偿获得行政调解权；5. 调解员选择权；6. 申请和案件有利害关系的调解员回避权；7. 公开或不公开行政调解选择权；8. 申
7、请司法确认调解协议权；9. 经人民法院裁定调解协议有效后，向人民法院申请执行权；10. 行政调解不能达成协议的，就该纠纷享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。二、当事人履行如下义务：1、遵守调解纪律；2、如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；3、不得加剧纠纷、激化矛盾；4、全面履行生效的行政调解协议。以上各项权利和义务内容，当事人已全部知悉并自愿遵守执行。选择 行政调解员。请 工商行政管理局指定行政调解员。当事人： 年 月 日备注：此告知书随受理通知书一并送交当事人。- 12 -工商行政管理局工商行政调解不予受理通知书（ ）工商（执、合、许、消）调不受字 号（申请人） ：你（单位）对
8、 （被申请人） （纠纷案由） 一案提出的行政调解申请，已于 年 月 日收悉。经审查，你（单位）提出的行政调解申请不符合行政调解受理条件（虽符合受理条件，但被申请人不同意调解），本机关决定不予受理。你（单位）就该纠纷可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。行政机关印章 年 月 日 备注：此通知书一式二份。申请人一份，本机关一份。- 13 -工商行政管理局工商行政调解通知记录被通知人通知时间通知方式通知内容通知（记录）人 签名： 年 月 日被通知人 签名： 年 月 日备注说明：1. 通知方式 电话通知、当面口头通知适用，书面通知不适用。2. 通知内容 征求被申请人是否同意调解，通知申请人及
9、被申请人参加调解的时间地点、提交携带的材料。3. 通知人 当面口头通知当事人时适用；通知记录人，电话通知、非通知人本人时适用。4. 被通知人 当面口头通知时，被通知人签名。- 14 -工商行政管理局工商行政调解调查笔录第 次调查共 页第 页时间 地点： 案由 调查人： ； 记录人： 被调查人：（基本情况） 笔录： 被调查人（签名）: 年 月 日 - 15 -工商行政管理局工商行政调解通知书（ ）工商（执、合、许、消）调通字 号：根据 的要求，本局决定于 年 月 日时 分在 对 一案进行调解，请届时出席。无正当理由不按时到场参加调解的，按放弃行政调解处理。如果委托他人（一至二人）代为参加调解，请
10、提交由委托人签名或者盖章的授权委托书，委托书应当载明委托事项及权限。委托代理人代为承认对方请求或者放弃本方请求的，必须有委托人的明确授权。请参加人员携带身份证明文件及身份证明文件复印件，以及支持请求的相关证据材料。联系人： 联系电话： 印章 年 月 日备注：此通知书一式 份。各当事人一份，本机关一份。- 16 -工商行政管理局工商行政调解笔录第 次调解共 页第 页时 间 ： 地 点 ： 案 由 ： 申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：被申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或
11、住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：其他参加人： 调解主持人： 与 关于 纠纷一案，经当事人 申请，并经 工商行政管理局审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。调解主持人：现对当事人和代理人到场情况进行核对。申请人： 委托代理人： - 17 -被申请人： 委托代理人： 调解主持人：现在宣布纪律。服从调解主持人的统一组织，遵守调解纪律，不得侮辱、诽谤他人，不得进行人身攻击；如实回答调解主持人的询问，如实陈述、举证；按照调解顺序发言，在一方陈述时，另一方如需提问或发言须经调解主持人许可；保持肃静，
12、移动电话等通讯工具应当关闭或调到振动状态；未经调解主持人许可，不得对调解现场录音、录像；调解现场人员不得随意走动，不得鼓掌、喧哗。不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。调解主持人：根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调解解决双方当事人之间的纠纷？申请人： 被申请人： 调解主持人： 与 关于 纠纷一案，由 工商行政管理局进行行政调解。根据有关规定，在行政调解活动中，各方当事人享有下列权利：1.行政调解自愿选择权；2.陈述、申辩和质证权；3.委托代理权；4.无偿获得行政调解权；5.调解员选择权；6.申请和案件有利害关系的调解员回避权；7.公开或不公
13、开行政调解选择权；8.行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。同时，各方当事人应履行下列义务：1.遵守调解纪律；2.如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；3.不得加剧纠纷、激化矛盾；4.全面履行生效的行政调解协议。调解主持人：当事人对上述权利、义务是否听清楚？申请人： 被申请人： 调解主持人：今天的行政调解活动，由行政调解主持人主持，行政调解员 、 调解，记录员 担任调解记录。各方当事人对行政调解员和记录员是否申请回避？申请人： - 18 -被申请人： 调解员：现在由双方当事人 及其代理人 陈述事实和理由。调解主持人： （记录调解的过程） 调解主持人：经过本机关
14、调解，双方当事人自愿达成如下协议： - 19 -调解主持人：对以上协议内容，双方当事人有无异议?申请人： 被申请人： 调解员：本机关将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解书，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。(如调解不成，调解员则宣布终结调解)本调解笔录已经双方当事人审核、补正，无误。调解主持人： 调解记录员： 调解员： 申请人： 被申请人： 委托代理人： 委托代理人： 参加人： 注：所有人员签名需签上年月日。- 20 -工商行政管理局终止工商行政调解决定书（ ）工商（执、合、许、消）调终字 号（申请人）或（被申请人） ：你（单位）与 （被申请人）或（申请人）
15、关于 纠纷一案，本机关于 年 月 日受理。经多次调解，双方当事人未能达成行政调解协议，本机关决定终止调解。你（单位）就该纠纷可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。印章 年 月 日 备注：本终结书一式 份。各当事人一份，本机关一份。- 21 -工商行政管理局工 商 行 政 调 解 书（ ）工商（执、合、许、消）调字 号申请人（自然人）：姓名 性别 年龄 身份证号码 民族 职业（单位） 住址 申请人（法人及其他组织）：名称 地址 法定代表人姓名 法定代表人职务 被申请人（自然人）：姓名 性别 年龄 身份证号码 民族 职业（单位） 住址 被申请人（法人及其他组织）：名称 地址 法定代表人姓
16、名 法定代表人职务 第三人或其他参加人员: 调解主持人： 调解员： 记录员： 案由： 行政调解请求： 纠纷事实： - 22 -经本机关主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限： 本调解书经调解机关盖章，并经双方当事人同意且签名、盖章或捺印生效的，该调解协议自双方签名、盖章或捺印之日起发生法律效力；一般情况下，经送达签收后发生法律效力。各方当事人应当自觉履行。申请人： 被申请人： 调解主持人： 调解员： （盖章）年 月 日 备注：本调解书一式 份。各当事人一份，本机关一份。- 23 -工商行政管理局工商行政调解案件有关事项审批表案 件名 称审 批事 项提请审批的理由签名：
17、 年 月 日调 解主持人意 见 签名： 年 月 日机 关负责人意 见（该栏只用在调解主持人回避事项，其他由调解主持人决定）签名： 年 月 日备注24案件回访表申请人 被申请人 第三人回 访对 象 名称：回 访时 间回 访方 式当面 电话 短信信函 其它：被回访人意见签名： 年 月 日回访人 签名： 年 月 日 单 位案件回访表申请人 被申请人 第三人回 访对 象 名称：回 访时 间回 访方 式当面 电话 短信信函 其它：被回访人意见签名： 年 月 日回访人 签名： 年 月 日 回 访部 门- 25 -工商行政管理局送 达 回 证送 达 文 书名称及文号受 送 达 人送 达 时 间送 达 地 点
18、送 达 方 式收 件 人（签名或者盖章）年 月 日送 达 人（签名或者盖章）年 月 日备注- 26 -工商行政调解宣传语范文工商行政调解宣传标语：一、工商行政调解是化解矛盾纠纷的捷径；二、有工商争议，找工商行政调解帮忙；三、万事好商量，工商行政调解来帮忙；四、工商行政调解省时省力又免费；五、工商行政调解化解矛盾纠纷融洽干群关系；六、工商行政调解息纷争化矛盾促和谐；七、工商行政管理调解千家事，温暖万人心。工商行政调解温馨标语：一、万事和为贵，有理让三分；二、工商行政调解纠纷面对面，你谅我让化积怨；三、忍一时风平浪静，退一步海阔天空；四、握手言和交挚友，宽容大度留美谈；五、天时不如地利，地利不如人和；六、礼让他人，造福自己；七、让则通，通则顺；八、你让一点我让一点，美好生活到永远。
