附件 4：入托、入学儿童预防接种证查验登记表（幼托机构和学校用）登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 含麻疹成 分疫苗 A 群流脑疫苗 A+C 流脑疫苗 乙脑疫苗编号儿童姓名性别出生日期家长联系电话是否有接种证是否全程接种卡介苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4白破疫苗 1 2 1 2 1 2 1 2甲肝疫苗是否完成补种12345678910111213查验小计温种小计补种小计注：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年 9 月底前和 11 月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是” ；对未完成全程接种者填写“否” ，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月” ，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验，漏种和补种完成情况。
