1、托拉塞米联合左卡尼汀治疗慢性心力衰 竭急性加重期的临床研究 王垒 刘慧 李允 常晓杰 胡永寸 濮阳市安阳地区医院心内科 摘 要： 目的 探讨托拉塞米联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭急性加重期的临床疗效。方 法 选取 2015年3月2017年 1月在濮阳市安阳地区医院住院治疗的慢性心力 衰竭急性加重患者 96例, 随机分为对照组和治疗组, 每组各48例。 对照组静脉 滴注左卡尼汀注射液, 2.0 g/次加至生理盐水或 5%葡萄糖注射液配成 100 mL溶 液, 2 次/d。治疗组在对照组治疗基础上静脉滴注托拉塞米注射液, 20 mg/次。 两组均连续治疗1周。 观察两组的临床疗效, 比较两组治疗前后
2、血浆 B型利钠肽 原 (NT-proBNP) 、肾素 (PRA) 、血管紧张素 (Ang) 、醛固酮 (ALD) 及心 室肥厚程度。结果 治疗后, 对照组和治疗组的总有效率分别为 72.9%、91.7%, 两组比较差异有统计学意义 (P0.05) 。治疗后, 两组患者血浆NT-proBNP、 PRA、Ang、ALD、舒张末期左心室内径 (LVEDD) 、舒张末期左心室后壁厚度 (LVPWT) 、室间隔舒张末期厚度 (IVST) 、明尼苏达心衰生活质量量表 (MLWHF) 评分均显著下降, 6 min 步行距离显著升高, 同组治疗前后差异具有统计学意义 (P0.05) ;治疗后, 治疗组NT-p
3、roBNP、PRA、Ang、ALD、LVEDD、LVPWT、IVST、 MLWHF水平显著低于对照组, 6 min步行距离高于对照组, 两组比较差异具有统 计学意义 (P0.05) 。结论 托拉塞米联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭临床疗效 确切, 可明显降低血浆 NT-proBNP、PRA、Ang、ALD水平, 改善心室重塑, 提 高患者活动能力和生活质量, 具有一定的临床推广应用价值。 关键词： 托拉塞米注射液; 左卡尼汀注射液; 慢性心力衰竭; 急性加重期; 血浆 B型利 钠肽原; 肾素; 血管紧张素; 醛固酮; 舒张末期左心室内径; 舒张末期左心 室后壁厚度; 室间隔舒张末期厚度; 明尼苏达
4、心衰生活质量量表评分; 作者简介：王垒, 副主任医师, 研究方向是心内科临床。Tel: (0371) 66594012 E-mail: Clinical study on torsemide combined with levocarnitine in treatment of acute exacerbation of chronic heart failure WANG Lei LIU Hui LI Yun CHANG Xiao-jie HU Yong-cun Department of Cardiology, Puyang Anyang District Hospital; Abstra
5、ct： Objective To investigate the therapeutic effect of torsemide combined with levocarnitine in treatment of acute exacerbation of chronic heart failure. Meathods Patients (96 cases) with acute exacerbation of chronic heart failure in Puyang Anyang District Hospital from March 2015 to January 2017 w
6、ere randomly divided into control (48 cases) and treatment (48 cases) groups. Patients in the control group were iv administered with Levocarnitine Injection, 2.0 g/time added into normal saline or 5% glucose injection 100 mL, twice daily. Patients in the treatment group were iv administered with To
7、rsemide Injection on the basis of the control group, 20 mg/time. Patients in two groups were treated for 1 week. After treatment, the clinical efficacy was evaluated, and the changes of NT-proBNP, PRA, Ang, ALD, and ventricular hypertrophy degree in two groups before and after treatment were compare
8、d. Results After treatment, the clinical efficacy in the control and treatment groups were 72.9% and 91.7%, respectively, and there was difference between two groups (P 0.05) . After treatment, NT-proBNP, PRA, Ang, ALD, LVEDD, LVPWT, IVST, MLWHF score in two groups were decreased, but 6 min walking
9、distance in two groups were increased, and the difference was statistically significant in the same group (P 0.05) . After treatment, NT-proBNP, PRA, Ang, ALD, LVEDD, LVPWT, IVST, MLWHF score in treatment group were lower than those in the control group, but 6 min walking distance was higher than th
10、at in the treatment group, and there was difference between two groups (P 0.05) . Conclusion Torsemide combined with levocarnitine has clinical efficacy in treatment of acute exacerbation of chronic heart failure, and can obviously decrease the plasma NT-proBNP, PRA, Ang , ALD levels, also can impro
11、ve the ventricular remodeling, and improve the activity and life quality, which has a certain clinical application value. Keyword： Torsemide Injection; Levocarnitine Injection; chronic heart failure; acute exacerbation; NT-proBNP; PRA; Ang; ALD; LVEDD; LVPWT; IVST; MLWHF score; 慢性心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动
12、力学负荷过重、炎症等多种原因 引起心肌结构和功能改变, 发展至终末期心功能失代偿, 最终导致心室充盈或 射血能力受损的一种复杂性临床综合征1-2。慢性心力衰竭由于心输出量下降 导致全身组织器官灌注减少, 临床上常表现为呼吸困难、水肿、乏力和活动能力 受限, 预后较差, 据报道在我国慢性心力衰竭病死率占所有心血管疾病的 40%3。以往治疗慢性心力衰竭使用的利尿剂、肾素血管紧张素醛固酮系统 抑制剂、受体阻滞剂、正性肌力药物虽然明显延长了患者的生存时间, 但也 存在着副作用明显、长期疗效有限等缺点4-5。托拉塞米是一种新型长效袢利 尿剂, 具有利尿作用强和电解质紊乱发生率低的特点6。左卡尼汀是人体能
13、量 代谢的必需物质, 可促进心肌细胞氧化, 减少有毒代谢产物在心肌细胞内蓄积, 减轻心肌损伤7。本研究使用托拉塞米联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭急性加 重期取得了满意的效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2015年3月2017年1月在濮阳市安阳地区医院住院治疗的慢性心力衰竭 急性加重患者96例作为研究对象。 男68例, 女28例;平均年龄 (61.8513.99) 岁;平均病程 (5.522.07) 年。 纳入标准:年龄1880 岁, 男女不限, 了解并自愿签署知情同意书;经检查证实, 符合2014 年中华医学会心血管分会推荐的中国慢性心力衰竭指南标准8, 心衰病史1个月以上且存在呼吸
14、困难、浮肿、肝大或肺部啰音加重、胸部 X线提 示肺瘀血或肺水肿等心衰恶化临床表现;心功能等级符合美国纽约心脏协会 (NYHA) 分级级者。 排除标准:孕妇、哺乳期妇女、可能妊娠妇女;由于高血压急症、多种脏器功能衰 竭导致的急性心力衰竭患者;患有、肺源性心脏病、梗阻性心肌病、缩窄性心包 炎、严重感染、全身免疫性疾病、肿瘤者;对治疗用药物过敏者;意识障碍或患有 精神类疾病者。 1.2 药品 托拉塞米注射液由南京优科制药有限公司生产, 规格2 m L20 mg, 产品批号 20150108;左卡尼汀注射液由希腊 Demo S.A.Pharmaceutical Industry 公司生产, 规格5 m
15、 L1 g, 产品批号150109、150805。 1.3 分组和治疗方法 将96例患者随机分为对照组和治疗组, 每组各48例。 其中, 对照组男35例, 女 13例;平均年龄 (62.9013.81) 岁;平均病程 (5.612.22) 年。治疗组男 33 例, 女 15例;平均年龄 (60.3414.22) 岁;平均病程 (5.451.93) 年。两组 患者一般资料比较差异无统计学意义, 具有可比性。 两组患者给予常规治疗, 在此基础上, 对照组静脉滴注左卡尼汀注射液, 2.0 g/ 次加至生理盐水或 5%葡萄糖注射液配成100 m L 溶液, 2次/d。治疗组在对照组 治疗基础上静脉滴注
16、托拉塞米注射液, 20mg/次。两组均连续治疗1 周。 1.4 临床疗效评价标准9 显效:症状缓解, 治疗后患者心功能较治疗前改善至少 2个等级或达到心功能 级;有效:症状减轻, 治疗后患者心功能较治疗前改善至少 1个等级或未达到心 功能级;无效:症状无缓解或加重, 心功能分级无改善或加重。 1.5 观察指标 治疗前后分别抽取静脉血 5 m L, 置于抗凝管中, 4离心 (3 000 r/min) 5 min 后取上层血浆, 保存于-80备用。采用丹麦雷度米特公司 AQT90FLEX 型快速免 疫分析仪检测血浆血浆 B型利钠肽原 (NT-pro BNP) , 采用上海酶联生物科技有 限公司的E
17、LISA试剂盒检测血浆肾素 (PRA) 、血管紧张素 (Ang) 、醛固酮 (ALD) 水平。 治疗前后采用荷兰飞利浦公司 EPIQ7型彩色超声多普勒仪检测舒张末期左心室 内径 (LVEDD) 、舒张末期左心室后壁厚度 (LVPWT) 、室间隔舒张末期厚度 (IVST) 等心室肥厚指标。 治疗前后, 观察并记录患者 6 min步行距离和明尼苏达心衰生活质量量表 (MLWHF) 评分。明尼苏达心衰生活质量问卷由 21道问题组成, 用以评估最近一 个月内心衰对患者生活的影响程度, 每个问题选项包括 0分5分共 6个选项, 最终计算总得分, 分数越高表示心衰对患者生活影响越大10。 1.6 不良反应
18、 观察两组患者在治疗过程中有无恶心、电解质紊乱等不良反应发生。 1.7 统计学处理 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料采用 表示, 两组 间比较用t检验, (方差不齐用校正t检验, 非正态分布用秩和检验) , 计数资 料用率表示, 两组之间比较采用 检验。 2 结果 2.1 两组临床疗效比较 治疗后, 对照组显效 8例, 有效27例, 无效 13例, 总有效率为72.9%;治疗组 显效13例, 有效31例, 无效4例, 总有效率为91.7%, 两组总有效率比较差异 具有统计学意义 (P0.05) , 见表1。 2.2 两组患者NT-pro BNP、PRA、Ang、AL
19、D 水平比较 治疗后, 两组患者血浆 NT-pro BNP、PRA、Ang和ALD水平均显著下降, 同组 治疗前后差异具有统计学意义 (P0.05) ;治疗后, 治疗组NT-pro BNP、PRA、 Ang和 ALD水平显著低于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P0.05) , 见表2。 2.3 两组左心室肥厚程度比较 治疗后, 两组患者 LVEDD、LVPWT、IVST水平明显下降 (P0.05) , 同组治疗前 后差异有统计学意义 (P0.05) ;治疗后治疗组 LVEDD、LVPWT、IVST 均低于对照 组, 两组比较差异具有统计学意义 (P0.05) , 见表3。 2.4 两组
20、 6 min 步行距离和 MLWHF 评分比较 治疗后, 两组患者6 min步行距离均较治疗前显著升高, MLWHF评分均显著降低, 同组治疗前后比较差异具有统计学意义 (P0.05) ;治疗后, 治疗组 6 min步行 距离高于对照组, MLWHF 评分低于对照组, 两组比较差异具有统计学意义 (P0.05) , 见表4。 表1 两组临床疗效比较 Table 1 Comparison on clinical efficacies between two groups 下载原表 2.5 两组患者不良反应比较 治疗过程中主要不良反应为电解质紊乱包括低钠、低氯、口渴等, 也有少数患者 发生一过性的
21、恶心, 有两例患者有感冒样症状。 治疗组不良反应 6例, 不良反应 发生率为12.5%, 对照组不良反应4例, 不良反应发生率为8.3%, 两组不良反应 发生率比较差异无统计学意义。 3 讨论 随着我国进入人口老龄化社会, 同时伴随着高血压、糖尿病、肥胖等心血管疾病 高危因素暴露率的持续上升, 我国慢性心力衰竭的发病率正逐渐升高, 据最新 公布的中国心血管病 2014结果显示, 在我国普通人群中慢性心力衰竭的患 病率约为0.9%11。 在19世纪中叶, 慢性心力衰竭的治疗以增强心肌收缩力、 减轻心脏负荷为原则, 以改善患者血流动力异常和临床症状为目标, 多应用利尿剂、 正性肌力药物及扩 血管药
22、物。 然而循证医学研究表明, 这些治疗措施并不能很好地改善患者远期生 存率, 某些措施甚至会提高死亡风险。 进入到 20世纪80年代到本世纪初, 随着 对交感神经、 肾素血管紧张素醛固酮系统研究的加深, 人们逐渐认识到其在 心力衰竭发生、 发展过程中的重要作用, 并将治疗重点从稳定血流动力学转向改 善神经激素异常分泌、阻止心室重构上来。这期间应用的 受体阻滞剂、血管 紧张素II受体阻滞剂/血管紧张素转换酶抑制剂、 醛固酮受体拮抗剂明显延缓了 心力衰竭的发展, 改善了预后, 大大降低了患者的住院率和死亡率。 近年来, 有 研究提出的“心肌代谢重构理论”越来越受到关注12。 该理论认为心力衰竭是
23、一种慢性代谢异常性疾病, 心肌细胞缺血、缺氧或糖、脂代谢失衡引起线粒体损 伤, 进而引起心肌细胞结构和功能受损, 最终导致心力衰竭的发生发展。 托拉塞米是一种新型的袢利尿剂, 抗心力衰竭的机制除了快速利尿, 降低心脏 前负荷外, 还通过增加血浆前列腺素 E2 (PGE2) 、前列环素 (PGI2) 浓度, 拮抗 血栓素A2 (TXA2) 、TXB2缩血管效应, 扩张血管, 降低心脏后负荷以及拮抗醛固 酮与其受体结合发挥作用13-14。有文献报道, 与传统利尿剂呋塞米相比, 托 拉塞米拥有更高的生物利用度, 利尿作用强而持久, 改善患者LVEF、 BNP效果更 好, 且排钾离子作用较弱, 对电解
24、质平衡影响较小, 具有更好的安全性15。左 卡尼汀是脂肪酸代谢的必需因子, 研究表明, 在心力衰竭患者心肌组织和血浆 中左卡尼汀水平明显低于正常人, 且下降水平与心力衰竭严重程度呈正相关 16。补充外源性的左卡尼汀可以使心肌细胞内蓄积的脂酰辅酶 A进入线粒体, 减轻对细胞内多重代谢酶活性的抑制和细胞膜的破坏, 促进氧化磷酸化顺利进 行, 从而保证心肌收缩所需 ATP的供应。 慢性充血性心力衰竭由于心排出量减少, 肾血流量减少, 加上低钠摄入, 导致 血浆PRA释放, 激活肾素血管紧张素系统, 引起循环系统Ang水平和活性升 高, Ang促进ALD 的合成, 而 ALD促进远端小管钠的重吸收,
25、进一步加重水钠 潴留。NT-pro BNP 是对心功能敏感且特异的标志物, 主要由心肌壁受压后由心 室释放, 血中的浓度与心力衰竭的严重程度呈正相关, 可有效评价心力衰竭的严重程度和患者的预后。 本研究在常规基础治疗的基础上使用托拉塞米联合左卡 尼汀治疗慢性心力衰竭急性加重期患者, 取得了满意的效果, 总体有效率达 91.7%, 显著降低血浆 NT-pro BNP、 PRA、 Ang、 ALD水平和LVEDD、 LVPWT、 IVST, 明显减少神经激素异常分泌, 逆转心室重构, 增强心脏功能, 改善患者预后。6 min步行距离、MLWHF 评分结果还表明, 该治疗方法可明显提高治疗组患者活动
26、 能力和生活质量。此外, 托拉塞米与左卡尼汀联用组疗效优于单用左卡尼汀组, 但未见不良反应增多, 显示出良好的安全性。 综上所述, 托拉塞米联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭疗效确切, 可明显降低 NT-pro BNP、PRA、Ang、ALD水平, 改善心室重塑, 提高患者活动能力和生活 质量, 具有一定的临床推广应用价值。 参考文献 1Lee S, Riegel B.State of the science in heart failure symptom perception research:an Integrative reviewJ.J Cardiovasc Nurs, 2017, Doi
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