肺结核患者治疗记录卡省（自治区、直辖市） 市（地） 县（区）姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 患者联系电话： 诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治 管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理 督导人员： 医生 家属 志愿者始治方案： 更改方案：服药记录：始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日治疗月序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31123456789101112患 者 签 名 ： 完 成 疗 程 时 督 导 人 员 （ ） 签 名 ： （ 背 面 ）1.查 痰 记 录 预 约 日 期 由 县 （ 区 ） 结 防 机 构 填 写 预 约 日 期 送 检 日 期 延 迟 、 提 前 （ 天 ） 痰 检 结 果2. 用 药 延 误 记 录 由 村 医 生 填 写 日 期 漏服次数及原因 补服次数 断药次数3.访 视 及 不 良 反 应 记 录 由 乡 及 县 （ 区 ） 医 生 在 访 视 时 分 别 填 写 日 期 督 导 访 视 内 容 及 改 进 意 见 访视人（单位）
