1、替 扎 尼 定 治疗 肌 筋 膜 痛有 效 性 的 随机 临 床对照研究 李昊森 李文 强 刘甜 华 中 科技 大 学同 济 医学 院 附属 同 济医 院 口腔 医 学中 心 华 中 科技 大学 同 济医 学 院附 属 武汉 中 心医 院 口腔 科 摘 要： 目的:评价替扎尼定配合健康宣教及自我护理治疗肌筋膜痛的有效性。 方法:选取 咀嚼肌筋膜痛的患者 68 例, 随机分为TZA 组 (替扎尼定4 mg) 和安慰剂组, 疗 程4 周。使用 mod SSI 指数评估疼痛强度、频率和持续时间, 及PSQI 指数评估 睡眠质量。结果:两组受试者症状均显著减轻, 睡眠质量明显改善。但在治疗后 观察到两
2、组之间有效性没有显着差异。结论:在健康教育和自我护理的基础上, 替扎尼定对缓解咀嚼肌筋膜痛症状的效果与安慰剂组相当。 关键词 ： 肌筋膜 痛; 替扎尼定; 自我护理; 作 者简 介： 刘甜, Tel:15171505088 A randomized controlled clinical trial: the effectiveness of tizanidine to myofascial pain LI Hao-sen LI Wen-qiang LIU Tian Stomatology Center, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Hua
3、zhong University of Science and Technology; Department of Stomatology, The Central Hospital of Wuhan, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology; Abstract ： Objective: To compare the effectiveness of adding tizanidine or placebo to patient education and self-care managemen
4、t program for patients with myofascial pain. Methods: Sixty-eight patients with a diagnosis of myofascial pain participated in this 4-weeks study. The subjects were randomly assigned into TZA group ( tizanidine 4 mg) , or placebo group. Patients were evaluated for changes in pain intensity, frequenc
5、y and duration by using the modified Severity Symptoms Index, and changes in sleep quality with using the Pittsburgh Sleep Quality Index. Results: Both the two groups had a reduction in pain symptoms and improvement of sleep quality, based on a comparison of pretreatment and treatment scores. Howeve
6、r, no significant differences were observed between two groups at the posttreatment evaluation. Conclusion: With self-care management and patient education, the use of tizanidine was not more effective than placebo for the patients with myofascial pain. Keyword ： Myofascial pain; Tizanidine; Self-ca
7、re management; 肌筋膜痛 (myofascial pain) 是一种常见的诱发急慢性疼痛的疾病。替扎尼定 (Tizanidine, TZA) 是一种中枢肌肉松弛剂, 具有激动 2 肾上腺素能受体的作 用。 有证据表明中枢性骨骼松弛剂可明显缓解肌肉痉挛状态, 改善疼痛, 产生肌 肉松弛作用1。替扎尼定不影响神经和肌肉的传递, 且耐受性良好, 并可减少 肌肉运动阻力, 减轻肌肉痉挛和阵挛, 增加随意运动强度。 对急性疼痛性肌痉挛 和源于脊髓及大脑的慢性强直状态均有效2,3 。替扎尼定还可增加非甾体抗炎 药 (nonsteroidal antiinflammatory drugs, N
8、SAID) 的抗炎作用, 并可防止 NSAID 诱导的胃黏膜损害。 在动物实验中替扎尼定可减少胃酸分泌并逆转阿司匹 林所致的胃黏膜糖蛋白减少4。Wright 等5研究表明, 合适的健康宣教及自 我护理可以有效缓解 60%90%肌筋膜痛患者的症状, 包括双侧咀嚼及软饮食, 减少咖啡因摄入, 及时补充水及作息姿势调整等。 因此, 本研究将替扎尼定及安 慰剂随机发放给咀嚼肌筋膜痛患者, 并辅以健康宣教和自我护理, 以证实其有 效性, 明确药物适应症, 以期为选择治疗肌筋膜痛干预药物提供参考。 资料与方法 1 研究 对象 选取2014 年12 月2017 年6 月于同济医院口腔医学中心颞下 颌关节专科
9、就诊, 并被诊断为咀嚼肌筋膜痛的患者 73 名参与研究。以面部疼痛或咀嚼痛为主诉, 并可通过触诊扳机点诱发疼痛。所有受试者均充分了解研究设计, 并知情同意。 73 名患者中有 5 名受试者失访, 最终样本由 68 名受试者, 男14 名, 女54 名; 包括TZA 组35 名, 安慰剂组33 名。TZA 组平均年龄 34.6 岁, 安慰剂组平均年 龄35.2 岁, 两组受试者年龄差异无统计学意义 (P0.05) 。 纳入标准: (1) 可诱发的颌面部疼痛, 至少每 34 日发作1 次; (2) 符合美国口 颌面痛协会 (American Academy of Orofacial Pain, A
10、AOP) 指南诊断肌筋膜痛 的标准6; (3) 自我评估视觉模拟量表 (visual analogue scale, VAS) 疼痛 强度在最近1 周至少为 4 (分值范围010) , 疼痛持续至少6 个月; (4) 未接受 精神类药物治疗; (5) 年龄范围1865 岁。 排除标准: (1) 全身性疾病, 如纤维肌痛, 类风湿性关节炎或狼疮等; (2) 怀孕 或哺乳期; (3) 药物或酒 精依赖史; (4) 使用 2-肾上腺素能激动剂 (可乐定, 甲基多巴) 、2 肾上腺素能拮抗剂 (苯噻嗪) 及单胺氧化酶; (5) 肝功能/肾 功能障碍、 急性心梗恢 复期、 心电传导障碍、 心律失常、 高
11、血压、 低 血压、 青光 眼、 甲状腺机能亢进以及充血性心力衰竭等; (6) 对替扎尼定或其他同类药品的 过敏反应史; (7) 依AAOP 指南, 诊断颞下颌关节滑膜炎/骨关节病或关节结构紊 乱疾病。 2 研究 方法 所有受试者在开始治疗前 1 周, 停用任何止痛药物。随机将受试者分配至 TZA 组和安慰剂组, 依治疗开始前受试者疼痛强度数据作 分层随机抽样, 使两实验 组呈相似的疼痛强度平均值。 在双盲、 对照试验 阶段, 将TZA (盐酸替扎西宁 4 mg, 1 粒/d) 及安慰剂 (1 粒/d, 由乳糖填充剂组成) 分别给与两组受试者, 嘱其于 睡前2 h 服用, 疗程 4 周。药物胶囊
12、与药瓶均配制为相同外观。 两组受试者均接受口头健康宣教并以书面提示, 内容包括: (1) 肌筋膜疼痛的 致病因素; (2) 指导自我调整下颌静止位置及说明其对神经肌肉系统健康的重 要性; (3) 双侧咀嚼, 双侧咀嚼肌区温敷 (15 min/ 次, 3 次/日) , 进软食, 避 免过大张口; (4) 必要时使用双氯芬酸钠 (75 mg) 作为紧急止痛药物缓解疼痛。 3 效果 评价 通过改良症状严重度指数量表 (modified Severity Symptoms Index, mod SSI) 评估疼痛强度7,8, 用以评估疼痛频率、持续时间、强度、不悦和难忍程度。 通过匹兹堡睡眠质量指数
13、(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 量化的睡 眠质量变化9, 包括 19 个项目。以mod SSI 中的视觉模拟量表 (评分范围 01 分) 进行测量评分, 并分别记录mod SSI 量化和 PSQI 量化分值。所有受试者于 疗程开始前与结束后, 进行2 次评估。 记录包括晨起嗜睡、 口干、 疲劳和食欲不 振等主要副作用。 4 统计 学处理 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析, 以Mann-Whitney U 检验评估两组在 疼痛强度、mod SSI 和PSQI 于治疗前后的等效性, 及使用紧急止痛药物次数和 受试者年龄方面的差异。T 检验
14、评估两组治疗对咀 嚼肌筋膜痛的有效性。P0.05 表示差异具有统计学意义。 结果 两组治疗前疼痛强度量化值、mod SSI 与PSQI 评分值间差异均无统计学意义 (P=0.380, P=0.05, P=0.146) 。TZA 组与安慰剂组治疗前后疼痛强度量化值与 PSQI 评分值, 差异均有统计学意义 (P0.0001) 。两组治疗前后mod SSI 量化 值均有显著差异 (P0.0001) 。但两组治疗治疗后, 疼痛强度量化值、mod SSI 与PSQI 评分值组间差异均无统计学意义 (P=0.519, P=0.070, P=0.099) (表 1) 。 表1 两组治疗前后疼痛强度、mod
15、 SSI 和PSQI 评分对比 下载原 表 本研究中TZA 组出现的主要副作用包括晨起嗜睡、 口干和疲劳。 在 TZA 组受试者 晨起嗜睡的比例为 69%, 在安慰剂组中为15% 。TZA 组和安慰剂组的口干发生率 分别为53%, 21%。疲劳比例, TZA 组为33%, 安慰剂组为13%。在TZA 组中, 5 名受试者有食欲不振的症状。研究期中, TZA 组使用双氯芬酸钠 (75 mg/ 片) 的 平均次数为1.9, 安慰剂组为 2.2。两组间差异无统计学意义 (P=0.224) 。 讨论 替扎尼定在国外已使用多年, 用以减轻肌肉骨骼疾病和各种病因引起的疼痛性 肌肉痉挛4。在本研究中, 替扎
16、尼定的治疗作用并未比安慰剂组更加有效。该 结论与Malanga 和 Manfredini 等相悖。Malanga 等10实验中未设置安慰剂组, 且使用药物剂量更高。Manfredini 等11用药剂量虽与本研究相同, 但给药方 法有所差别。 两组研究在进行药物治疗的同时, 都未开展任何形式受试者健康教 育或自我护理管理。最终结论的差异或与研究设计方案的不同有关。 研究中药品的使用剂量 (4 mg/d) 作为治疗肌肉痉挛初始剂量已被证实是安全 的。且当药剂量增加至 36mg/d (12 mg/ 次、3 次/d) 时, 对成人亦无显著的毒性 作用12 。 一项比较 TZA 与安慰剂治疗头痛患者有效
17、性的双盲研究中, 使用总剂 量为18 mg/d (6 mg/ 次, 3 次/d) 。1 个月疗程结束后, TZA 组头痛指数下降 54%, 安慰剂组为19%, 两组不良反应发生率均低于 10%13。 Nixdorf 等8对于慢性疼痛病治疗干预的临床试验中, 疼痛强度是评估疼痛最 常用且合理准确的模式变量。除了疼痛强度外, Mod SSI 还能全面量化评估疼 痛 的其他方面影响, 如发作频率、 持续时间以及其对心理情感的影响。 这些指标从 多方面进行系统评估, 以更好地解释临床试验结果8。因此, 本研究中使用 mod SSI 量表作为量化工具。 慢性疼痛可能导致睡眠障碍, 而睡眠障碍亦可导致或延
18、长慢性疼痛发病14。鉴 于睡眠与慢性疼痛之间存在相互作用, 本研究还评估了药物对睡眠质量的影响。 本研究的结果表明, TZA 与安慰剂均可有效改善睡眠质量, 且两组结果无显著差 异。 需要注意的是, 本研究在药品治疗期间, 辅以健康宣教及自我护理, 从而使 受试者睡眠质量得以改善。 因此, 有效的健康宣教和自我护理可以缓解肌筋膜疼 痛症状, 并对其睡眠质量有积极影响5。替扎尼定等药物的使用, 对缓解疼痛 发作时间, 降低发作频率和强度也有积极作用。 安慰剂组结论还表明, 患有慢性 肌筋膜疼痛的患者不仅可以在不使用药物的情况下改善疼痛状况及睡眠质量, 也可以不通过咬合调整或其他不可逆转 的干预措
19、施进行治疗。 本研究结果表明, 在进行有效的健康教育与自我护理的基础上, TZA 的加入并不 比安慰剂的治疗效果更显著。 在未来的研究中, 需增加单次用药剂量及用药频率, 评估药物治疗对其他体征或症状的作用, 如生活质量、 睡眠结构、 夜 间功能性睡 眠活动 (磨牙症) 等, 并测试TZA 是否可应用为肌筋膜疼痛高风险人群的预防 药物。 参考文献 1Chandanwale AS, Chopra A, Goregaonkar A, et al.Evaluation of eperisone hydrochloride in the treatment of acute musculoskelet
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