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1、妇产科学知识点总结第二章 女性生殖系统解剖1、女性外生殖器阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜）2、女性内生殖器1.阴道 阴道复层扁平上皮,：没有腺体，受雌、孕激素影响有周期性变化。 阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿。 阴道后穹窿深 12cm，顶端与子宫直肠陷窝相邻（腹腔最低点），可用于诊断穿刺(宫外孕)或引流。 自洁作用：月经前半期，鳞状上皮，受雌激素影响，增生，在生理正常菌阴道杆菌作用下分解糖原，乳酸增加, PH抑制致病菌. 月经后半期，孕激素，鳞状上皮脱落，PH, 自洁作用下降, 月经后易感染, 平时不要频繁清洗阴道。2.子宫 子宫峡部(is

2、thmus uteri)：为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分，在非孕期长1cm，其下端与子宫颈内口相连，上端为解剖学内口，下端为组织学内口，孕期可长达7lOcm。 子宫内膜：基底层：内 1/3，贴近子宫肌层，不受激素影响，不发生周期性变化，手术过度损伤后易导致闭经；功能层：外 2/3，靠近宫腔，受激素影响周期性变化，可剥脱、出血。（分为致密层和海绵层） 子宫的 4 对韧带： 圆韧带：保持前倾。 宫骶韧带：拉向后方，维持前倾。 阔韧带：保持子宫呈中间位置。 主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂3.输卵管：间质部；峡部；壶腹部（正常受精部位宫外孕好发部位）；伞部（拾卵作用）4.卵巢功能：产生卵子

3、，内分泌功能。三、血管、淋巴与神经1.子宫动脉：髂内动脉前支，后外方走向前内方，在宫颈内口外侧 2cm 处 跨越输尿管（桥下有水）至子宫侧缘，手术时应靠内，避免损伤输尿管。四、骨盆1.骨盆的组成： 髋骨 2（髂骨、坐骨、耻骨），骶骨 1、尾骨 1。 关节 3 个： 左、右骶髂关节；骶尾关节、耻骨联合 韧带 2 个： 骶棘韧带、骶结节韧带（骶骨一坐骨结节）2.骨盆分界：以骶骨岬，髂耻线，耻骨联合上缘分为大骨盆（假）、小骨盆（真）五、骨盆底1.会阴体（perineal body）：肛门与阴道之间的契形软组织，厚约 3-4cm, 由皮肤、皮下脂肪筋膜、会阴中心腱、提肛肌组成。分娩时变薄易撕伤，要注意

4、保护。2.肛提肌组成：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌六、邻近器官：尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾第三章 女性生殖系统生理1、月经(menstruation)：青春期后，受卵巢周期性排卵和激素内分泌影响，产生子宫内膜周期性脱落出血，规律的月经是生殖功能成熟的标志之一2、卵巢的周期性变化：月经前半期卵泡成熟 雌激素。 月经后半期黄体形成孕激素 卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟排卵黄体形成白体 排卵时间：下次月经前 14 天，不管卵泡期(月经周期多长)，黄体期不变。 雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜细胞 孕激素来源:颗粒黄体细胞 雄激素来源:卵泡外膜细胞、髓质3、子宫内膜的周期性变化：增生期（5-14 天）

5、 排卵后，分泌期（15-28 天）月经期（1-4 天）4、性周期调节： 月经前半期（排卵前）：促 FSHFSH卵泡雌激素内膜增生 月经后半期（排卵后）：促 LHLH黄体形成孕激素，雌激素内膜分泌5、 雌 激 素 、 孕 激 素 区 别雌 激 素 孕 激 素乳 房 腺 管 增 生 腺 泡 增 生子 宫 收 缩 （ 敏 感 性 ） 松 驰子 宫 内 膜 增 生 分 泌宫 颈 粘 液 变 稀 变 稠阴 道 上 皮 增 生 pH 脱 落 pH其 它 、 性 征 发 育 ， 钠 水 储留致 热 作 用垂 体 正 、 负 反 馈 负 反 馈第四章 妊娠生理1、【精子获能】（capacitation）：精液

6、射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的 、 淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。2、【顶体反应】（acrosome reaction）：受精发生在排卵后 12 小时内，整个受精过程约需 24 小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反应。3、【透明带反应】（zona reaction）：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入这一过程称为透明带反应。4、【受

7、精卵着床】（implantation）：受精后第 67 日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。受精卵着床需经过定位（apposition）、黏附（adhesion）和穿透（penetration）3 个过程。5、受精卵着床的必备条件：（X4） 透明带消失； 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞； 囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调； 孕妇体内有足够数量的孕酮。6、子宫内膜的变化：受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜（Decidua）。将蜕膜分为三部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。7、胎儿附属物：胎盘、胎膜、羊水、脐带8、胎盘组成：羊膜（胎儿部分）、叶状绒

8、毛膜（胎儿部分）、底蜕膜（母体部分）9、胎膜组成：绒毛膜和羊膜10、羊水呈中性或弱碱性（阴道是酸性），pH 约为 7.2011、羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。12、血管合体膜（vasculo-syncytial membrane,VSM）：是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮 5 层组一成的薄膜。是胎盘内进行物质交换的部位。13、胎盘的功能 代谢功能：气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物； 防御功能：滤过细菌；抗体；病毒，药物可通过。梅毒、结核秆菌局部病灶破坏血管入血 内分泌功能：胎盘能够合成许多激素和酶类，合成的激素有蛋白激素和甾体

9、激素两大类。蛋白激素有:人绒毛膜促性腺激素 hCG、胎盘生乳素 PRL、妊娠特异性 1 糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。还有细胞因子、生长因子等 免疫功能：胎儿及胎盘组织免疫学特征-免疫保护作用：早期胚胎无抗原性；胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。保持胚胎不被母体排斥，否则流产。第五章 妊娠诊断1、早孕的诊断：1）症状与体征 停经：生育期年龄，月经规则，出现停经，超过 10 天，8 周以上更确切。除外老年妇女、未婚、

10、无性生活者。 早孕反应：6-12 周出现恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与 HCG 有关。 尿频； 乳房变化：增大，乳晕着色，蒙氏结节 妇科检查：宫颈、阴道粘膜呈紫蓝色；宫颈峡部极软（hegar sign）；子宫增大2）辅助检查 妊娠试验：检测绒毛膜促性腺激素（HCG） 超声检查：B 超见宫内妊娠囊，有胚芽及原始心血管搏动可确诊内孕活胎。 黄体酮试验（阴道出血阳性=未孕，不出血阴性=则怀孕） 基础体温测定 宫颈粘液检查2、胎姿势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势为胎姿势。（正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前）3、胎产式（fetal l

11、ie）：胎儿身体纵轴与母体的纵轴的关系。 三种：纵产式、横产式、斜产式4、胎先露（fetal presentation）：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。 头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。 臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。 肩先露5、胎方位 (Fetal position)：胎儿先露某一指示点与母体骨盆前后左右的关系。指示点：枕先露枕骨粗隆(O)；面先露颏骨(M)；臀先露骶骨(S)（不是臀部和软组织）；肩先露肩胛骨(Sc)（不是肩）6、具体胎位： 枕先露6 种，枕左（右）前位，占 95%，属正常胎位；其它胎位，属异常胎位。 臀先露6 种，占 2-4%，均属异常。 面

12、先露占 0.5%，异常胎位。 肩先露占 0.5%，异常胎位。第六章 异常妊娠一、自然流产妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者，称为流产。妊娠 12 周前流产为早期流产，之后为晚期流产。多为早期流产，其中 5060与胚胎染色体异常有关。1.病因： 胚胎因素：染色体异常 母体因素：全身性疾病；生殖器官异常；内分泌异常；强烈应激与不良习惯；免疫功能异常。 父亲因素：精子染色体异常 环境因素：过多接触放射物和化学物质二、异位妊娠受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。95为输卵管妊娠，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。1.输卵管妊娠的病因：输卵管炎（最常见）；输

13、卵管妊娠史或手术史；输卵管发育不良或功能异常；辅助生殖技术；避孕失败；其他如子宫肌瘤等。2.病理变化及转归：流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠、子宫的变化（子宫可以稍增大变软；子宫内膜出现蜕膜反应；排出三角形蜕膜管型；无绒毛，Arias-Stella(A-S)反应）3.输卵管妊娠的临床表现1） 症 状 ： 典 型 症 状 为 停经后腹痛与阴道，还有流血晕厥、休克，腹部包块。2） 体 征 ： 一般情况：贫血貌；生命体征：脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常 腹部检查 ：压痛、反跳痛、轻微肌紧张，移动性浊音（+），下腹部可触及包块 妇科检查：后穹窿饱满，触痛；患侧输卵管增粗宫颈举痛、

14、摇摆痛；子宫漂浮感。阴道内常有少量的血液，来自于宫腔。6、输卵管妊娠的辅 助 检 查 ： 血 HCG 测定； B 超： 宫内不见胎囊，内膜增厚 宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动 直肠子宫陷凹处有积液 阴道后穹隆穿刺：若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血；若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置 10 分钟左右，即可凝结；因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在 腹腔镜：金标准。适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 子宫内膜病理检查：有绒毛则为宫内孕；仅见蜕膜未见绒毛，则有助于诊断异位妊娠7、输卵管妊娠的鉴 别 诊 断

15、 ： 阑尾炎：无停经，无阴道流血，无休克，后穹窿穿刺无血，有转移性右下腹痛，体温（提示坏死性穿孔、腹膜炎、门脉感染），血象直肠右侧高位压痛。 急性输卵管炎：无停经史，持续腹痛，血象高，举宫颈时两侧下腹疼痛，后穹窿穿刺：脓性分泌物。 流产：停经史，流血，宫口开。 黄体破裂：无停经史，月经中期后期，无举痛，HCG（）； 卵巢囊肿蒂扭转：突然体位改变出现腹痛，无停经，无出血，无休克，体温、血象，妇检。痛性包块，B 超包块，HCG（）。输 卵 管 妊 娠 流 产 急 性 输 卵 管 炎 急 性 阑 尾 炎 黄 体 破 裂 卵 巢 囊 肿 蒂 扭 转停 经 多 有 有 无 无 多 无 无腹 痛 突 然

16、撕 裂 剧痛 ， 自 下 腹 一侧 开 始 向 全 腹扩 散下 腹 中 央阵 发 性 坠痛两 下 腹 持 续 性疼 痛 持 续 性 疼 痛 ，从 上 腹 开 始 ，经 脐 周 转 至 右下 腹下 腹 一 侧 突发 性 疼 痛 下 腹 一 侧 突 发 性疼 痛阴 道 流 血 量 少 ， 暗 红色 ， 可 有 蜕 膜组 织 或 管 型 排出先 量 少 ，后 增 多 ，鲜 红 色 ，有 小 血 块或 绒 毛 排出无 无 无 或 有 如 月经 量 流 血 无休 克 程 度 与 外 出 血不 成 正 比 程 度 与 外出 血 成 正比无 无 无 或 有 轻 度休 克 无体 温 正 常 ， 有 时 稍高

17、正 常 升 高 升 高 正 常 稍 高盆 腔 检 查 举 宫 颈 时 一 侧下 腹 疼 痛 ， 宫旁 或 直 肠 子 宫陷 凹 有 肿 块宫 口 稍开 ， 子 宫增 大 变 软举 宫 颈 时 两 侧疼 痛 ， 仅 在 输卵 管 积 水 时 触及 肿 块无 肿 块 触 及 ，直 肠 指 检 右 侧高 位 压 痛无 肿 块 触及 ， 一 侧 附件 压 痛宫 颈 举 痛 ， 卵 巢肿 块 边 缘 清 晰 ，蒂 部 触 痛 明 显白 细 胞 计 数 正 常 或 稍 高 正 常 升 高 升 高 正 常 或 稍 高 稍 高血 红 蛋 白 下 降 正 常 正 常 正 常 下 降 正 常后 穹 隆 穿 刺 可

18、 抽 出 不 凝 血液 阴 性 可 抽 出 渗 出 液或 浓 液 阴 性 可 抽 出 血 液 阴 性 -HCG检 测 多 为 阳 性 多 为 阳 性 阴 性 阴 性 阴 性 阴 性B型 超 声 检 查 一 侧 附 件 低 回声 区 ， 其 内 或有 妊 娠 囊 宫 内 可 见妊 娠 囊 两 侧 附 件 低 回声 区 子 宫 附 件 区 无异 常 图 像 一 侧 附 件 低回 声 区 一 侧 附 件 低 回 声区 ， 边 缘 清 晰 ，有 条 索 状 蒂异 位 妊 娠 的 鉴 别 诊 断8、输卵管妊娠的治 疗 ： 期待疗法 药物治疗：全身常用的药物有氨甲喋呤(MTX)、米非司酮、5-氟脲嘧啶 手

19、术治疗：保守手术、根治手术（输卵管切除）、腹腔镜手术第七章 妊娠特有疾病1、妊娠期高血压疾病：发生于妊娠 20 周以后，以高血压、蛋白尿、水肿为特征的妊娠期特有的并发症。2、基本病理生理变化：全身小血管痉挛，各系统各脏器灌流减少。3、妊娠期高血压疾病分类： 妊娠期高血压、 子痫前期（轻度重度）、 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压4、妊娠期高血压疾病诊断 妊娠期高血压：Bp140/90mmHg；尿蛋白（）；既往无高血压 子痫前期轻度：Bp140/90mmHg；尿蛋白（+）； 子痫前期重度：Bp160/110mmHg；尿蛋白（+）；持续性头痛或视觉障碍等 子痫：子痫前期表现；抽搐5

20、、子痫（eclampsia）：符合子痫前期条件的患者发生非神经性疾病（癫痫）引起抽搐6、子痫抽搐的特点：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，持续约 1-1.5 分钟，无呼吸。神智异常，昏迷，损伤。7、处理1）妊娠期高血压 休息：取左侧卧位。 镇静：一般不需用药，必要时可给予安定。 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食：充足蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全 身 浮 肿 者 应 限 制 食 盐 。 。2）子痫前期 休息：取左侧卧位 镇静：地西泮在抽搐时不用。冬眠药物：哌替啶+异丙嗪；哌替啶

21、+氯丙嗪+异丙嗪 解痉：硫酸镁a.用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐 b.用药方案：静脉给药结合肌内给药 c.硫酸镁的毒性反应： 首先表现为膝反射消失，硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。d.使用硫酸镁的注意事项：膝反射必须存在:呼吸每分钟不少于 16 次:尿量每小时不少于25ml，600ml/24h；治疗时须备钙剂作为解毒剂(10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉注射)。 降压药物：160/100mmHg 应该降压。理想血压：收缩压 140-155mmHg，舒张压 90-105mmHg。 扩容治疗：一般不主张应用，仅用于

22、严重低蛋白血症、贫血，可选用白蛋白、血浆、全血等。 利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。常用呋噻米、甘露醇等。 适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后适时终止妊娠是极为重要的关键措施。3）子痫的处理： 控制抽搐：药物首选硫酸镁 控制血压：血压过高时给予降压药 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠：抽搐控制后 2 小时 护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量 密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP 综合征、肾衰、DIC 等并发症。8、HELLP 综合征：妊娠

23、期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。9、妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）：妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增加。10、特点：临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征；主要危害胎儿；明显地域和种族差异11、对母儿的影响 孕妇：Vit K 的吸收减少，致凝血功能障碍，致产后出血；糖脂代谢紊乱 胎儿：不可预测的突然胎死宫内 12、临床表现及诊断 临床症状：皮肤瘙痒及黄疸 血清胆酸和甘胆酸（CG）升高（最主要的特异性实验室证据，早期诊断

24、的最敏感方法） 肝功能: ALT 、 AST（轻至中度升高） 病理检查13、治疗： 一般处理：吸氧、左侧卧位 药物治疗：腺苷蛋氨酸（首选） ；熊去氧胆酸： 适时终止妊娠十 二 、 子 痫 诊 断 与 治 疗1、病史：有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。2、主要临床表现：1）高血压；2）蛋白尿；3）水肿；4）自觉症状；5）抽搐与昏迷3、辅助检查：1）血液检查；2）肝肾功能测定；3）尿液检查；4）眼底检查；5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿 B 超，胎心监护，脑血流图检查等。1、妊娠期高血压：（1） 休息：取左侧卧位。（2） 镇静（3） 密

25、切监护母儿状态（4） 间断吸氧（5） 饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。2、子痫前期：应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则:1）休息；2）镇静 ：安定、冬眠药物；3）解痉 ：硫酸镁；4）降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油；5）合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆；6）必要时利尿 ：速尿，甘露醇；7）密切监测母胎状态；8）适时终止妊娠 ：引产，剖宫产第十一章 胎盘与胎膜异常一、前置胎盘正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠 28 周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。胎盘

26、位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。1.病因 子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓2.分类 完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 边缘性前置胎盘： 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但并未超越宫颈内口。3.典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。4.超声检查是主要诊断依据。5.对母儿影响：产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。6.处理:抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 期待疗法：适用于妊娠34 周、胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。

27、 一般处理：侧卧位绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检查及肛检，监护胎儿宫内情况，每日间断吸氧，纠正孕妇贫血。 药物治疗：必要时给予地西泮等镇静剂。 紧急转运：凶险性前置胎盘要转诊到有条件的医院。 终止妊娠：二、胎盘早剥妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘剥离。1.病因 孕妇血管病变 宫腔内压力骤减 机械性因素 其他高危因素：高龄孕妇、吸烟等2.病理及病理生理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为显性剥离、隐形剥离、混合型出血。3.临床表现及分类 度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显

28、。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面 1/3 左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度:胎盘剥离面超过胎盘面积 1/2，临床表现较 II 度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫锁间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。4.诊断根据病史、临床表现结合超声检查。5. 并发症：胎儿宫内死亡；弥漫性血管内凝血；产后出血

29、；急性肾衰竭；羊水栓塞6.治疗： 纠正休克：建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。 及时终止妊娠：阴道分娩：度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。剖宫产：适用于：度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。 并发症的处理三、胎膜早破 临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。1.病因：生殖道感染；羊膜腔压力增高；胎膜受力不均；营养因素；其他如羊膜穿刺不当等。2.主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出

30、。3.窥器检查见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水子宫口流出可以确诊。4.治疗：妊娠24 周的孕妇应终止妊娠；妊娠 2835 周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠36 周，终止妊娠。第十三章 产前检查与孕期保健1、围生期（perinatal period）：指产前、产时、产后的一段时间。分为 4 种，我国采用第一种，即妊娠满 28 周（胎儿体重1000g；或身长35 厘米）产后 1 周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。2、产前检查的时间 从确诊早孕起行首次产前检查，首次产前检查无异常者：共

31、 9 次。妊娠 20-36 周：每 4 周检查一次；妊娠 36 周起：每周检查 1 次； 高危孕妇者酌情增加次数。3、预产期计算：末次月经开始之日，月份+9 或-3，天数+7（旧历+15），年份酌情+1 或不变4、骨盆测量骨盆外测量（多用） 髂棘间径：（23-26cm）/髂嵴间径；(25-28cm)/骶耻外径（18-20cm）骨盆入口平面 前后径（真结合径）11cm；横径 13cm；斜径：12.75cm中骨盆平面 前后径 10cm；横径（坐骨棘间径）11.5cm骨盆出口平面 横径（坐骨结节间径）9cm；前矢状径 6cm；后矢状径8.5cm骨盆倾斜度 骨盆入口平面与地平面角度：60耻骨弓角度（9

32、0 度，30 次/12 小时正常；6 次）加速（胎儿良好的表现）；（说白了就是变异振幅+变异频率）减速：随宫缩出现的短暂胎心率减慢早期减速（宫缩胎头受压）；变异减速（脐带受压）；晚期减速（宫内缺氧，胎盘功能差）；8、无应激实验（NST，non stress test) ：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。阳性：有胎心改变，反应好，正常。9、缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩应激试验（CST）：诱发宫缩时进行胎心率变化监测，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。（看有无变异减速、晚期减速，有则是阳性）阴性：安全，一周复查；阳性，无胎心改变，反应差，提示

33、胎盘功能减退，异常。10、胎盘功能检查（1）孕妇尿雌三醇测定：15mg/24h 正常，1015 境界，42 周急 产 3h正 常 24h滞 产2、 分 娩 四 要 素 ： 产 力 ： 子 宫 收 缩 力 、 腹 壁 肌 及 膈 肌 收 缩 力 、 肛 提 肌 收 缩 力 产 道 ： 骨 产 道 、 软 产 道 胎 儿 ： 大 小 、 胎 位 、 畸 形 精 神 心 理 因 素3、 子 宫 收 缩 力 特 点 :节 律 性 （ 临 产 的 标 志 ） 、 对 称 性 （ ） 、 极 性 、 缩 复 作 用缩 复 (retraction)： 宫 缩 时 子 宫 体 部 肌 纤 维 缩 短 ， 间

34、歇 期 肌 纤 维 虽 然 松 弛 变 长 变 窄 ， 但 不 能 恢复 到 原 来 的 长 度 ， 经 反 复 收 缩 ， 肌 纤 维 越 来 越 段 ， 此 现 象 叫4、 骨 产 道骨 盆 入 口 平 面 （ 横 椭 圆 形 ） 前 后 径 （ 真 结 合 径 ） 11 cm ； 横 径 13cm ； 斜 径 12.75cm中 骨 盆 平 面 （ 纵 椭 圆 形 ） 前 后 径 11.5 cm ； 横 径 （ 坐 骨 棘 间 径 ） 10 cm骨 盆 出 口 平 面 横 径 （ 坐 骨 结 节 间 径 ） 9cm ； 前 矢 状 径 6cm ； 后 矢 状 径 8.5cm骨 盆 轴 连

35、接 骨 盆 各 平 面 中 点 的 假 想 曲 线骨 盆 倾 斜 度 骨 盆 入 口 平 面 与 地 平 面 之 角 度 60 5、 软 产 道 ： 子 宫 下 段 -宫 颈 -骨 盆 底 、 阴 道 及 会 阴6、 生 理 性 缩 复 环 （ physiologic retraction ring） ： 由 于 子 宫 肌 纤 维 的 缩 复 作 用 ， 子 宫 上 段 肌壁 越 来 越 厚 ， 子 宫 下 段 肌 壁 被 牵 拉 越 来 越 薄 。 由 于 子 宫 上 下 段 的 肌 壁 厚 薄 不 同 ， 在 两 者 间 的 子宫 内 面 形 成 一 环 状 隆 起 ， 称 为 生 理

36、性 缩 复 环 。7、 胎 头 径 线 ： 双 顶 径 (是 胎 头 最 大 横 径 ， 临 床 上 常 用 B 超 检 测 此 值 来 判 断 胎 儿 大 小 )、 枕 额 径 、 枕 下前 囟 径 （ 胎 头 俯 屈 后 以 此 径 通 过 产 道 ）、 枕 颏 径8、 枕 先 露 的 分 娩 机 转 ： 原 则 ： 以 最 小 径 线 通 过 产 道 各 平 面 的 全 过 程。 包 括 ： 衔 接 、 下 降 、 俯 屈 、内 旋 转 、 仰 伸 、 复 位 及 外 旋 转 、 胎肩及胎儿娩出。 下 降 贯 穿 于 分 娩 全 过 程 。9、衔接（engagement）：胎头双顶径进入

37、入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。10、 先 兆 临 产 ： 出 现 预 示 不 久 将 临 产 的 症 状 ， 表 现 为1、 不 规 则 宫 缩 ： 假 宫 缩 、 假 临 产 ；2、 见 红 （ show）3、 胎 儿 下 降 感 ： 轻 松 感11、 临 产 ： 规 律 且 逐 渐 增 强 的 子 宫 收 缩 ， 持 续 30 秒 或 以 上 ， 间 歇 时 间 5 6 分 钟 左 右 ， 进 行 性 子 宫颈 管 消 失 ， 宫 颈 口 扩 张 ， 胎 先 露 下 降12、三个产程的定义、临床特点及相应处理产程定义及时限临 床 表 现 产 程 观 察 及 处 理第 一 产

38、 程 ：宫 颈 扩 张期规律宫缩至宫口开全。初产妇1112h经产妇 6 规 律 宫 缩 宫 口 扩 张 胎 头 下 降 程 度 胎 膜 破 裂1、 宫 缩 、 胎 心 ;2、 宫 口 扩 张 及 胎 头 下 降 ;潜 伏 期 ： 从 规 律 宫 缩 开 始 至 宫 口 扩 张3cm内 ， 一 般 8小时 ， 最 长 不 超 过 16小 时 ;活 跃 期 ： 从 宫 口 扩 张 3cm至 宫 口 开 全 10cm， 一 般 4小时 ， 最 长 不 超 过 8小 时 ；8h 4、 胎 膜 破 裂 多 在 近 开 全 时 破 裂 ， 注 意 胎 心 、 羊 水等 情况 ； 必 要 时 人 工 破 膜

39、 ；5、 其 他 ： 血 压 、 饮 食 、 精 神 、 活 动 与 休 息 、 大 小便 ，必 要 时 灌 肠 、 导 尿 、 清 洁 会 阴 ， 准 备 接 生第 二 产 程 ：胎 儿 娩 出期宫口开全至胎儿娩出.初产妇 12h；经产妇 1h 子宫收缩增强 排便感 胎儿下降及娩出：“胎头拨露”、 “胎头着冠”1、 密 切 观 察 胎 心 ；2、 指 导 产 妇 屏 气 ；3、 接 产 准 备 ；4、 接 产 ： 1） 保 护 会 阴 ， 协 助 胎 儿 俯 屈 2） 协 助 胎儿 仰 伸 3） 助 前 肩 娩 出 4） 助 后 肩 娩 出5、 会 阴 切 开 ： 指 征 ： 会 阴 过 紧

40、 、 胎 儿 过 大 ， 病 情急 需 结 束 分 娩 。第 三 产 程 ：胎 盘 娩 出期胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。需 515分钟， 30min 子 宫 收 缩 胎 盘 娩 出 ： 胎 盘剥 离 征 象 阴 道 流 血1、 新 生 儿 处 理 ： 1） 清 理 呼 吸 道 ； 2） 处 理 脐 带 ； 3）Apgar评 分 ： 呼 吸 、 心 率 、 肌 张 力 、 喉 反 射 、 皮 肤颜 色 ； 4） 其 他 ；2、 胎 盘 处 理 ： 1） 协 助 胎 盘 娩 出 ;2） 检 查 胎 盘 胎 膜 ;3、 检 查 软 产 道 ；4、 预 防 产 后 出 血13、胎头拨露(headvisi

41、bleonvulvalgapping)：当宫缩时胎头露出于阴道口，在宫缩间歇期胎头又缩到阴道内。14、胎头着冠(crowningofhead)：胎头双顶径超过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。Apgar 评 分 ： 呼 吸 、 心 率 、 肌 张 力 、 喉 反 射 、 皮 肤 颜 色15、 胎 盘 剥 离 征 象 ： 宫体变硬成球形，宫底升高达脐上 阴道外露的脐自行下降变长 阴道少量流血 在耻骨联合上轻压子宫下段，宫底升高，而外露的脐带不回缩。16、会阴撕伤分度：皮肤、皮下、粘膜；：会阴体、提肛肌；：肛门外括约肌；IV：指肛门、直肠和阴道完全贯通。17、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳

42、腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期。一般规定为 6w18、子宫的变化复旧（Involution）：6 周完全修复19、恶露（lochia）：产后阴道流出的含血液，坏死蜕膜组织，粘液及上皮细胞的分泌物。分为血性恶露、浆液性恶露、白色恶露第十六章 异常分娩临床表现特点 处理协调性 宫缩有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压低于 15mmHg 宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。 寻找原因，有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者加强宫缩，否则及时剖宫产。 第一产程：一般处理：消除紧张，补充水分和营养加强宫缩：人工破膜、缩宫素、地西泮

43、第二产程：头盆相称，静滴缩宫素。伴胎儿窘迫 S+3 者产钳助产，否则行剖宫产 第三产程：胎肩娩出后可静注缩宫素，预防产后出血 子宫收缩乏力不协调性 宫缩失去正常的对称性、节律性，极性倒置，宫缩强度下段强而上段弱。 潜伏期延长：潜伏期超过 16h 活跃期延长：活跃期超过 8 小时 活跃期停滞：活跃期宫口停止扩张达 2 小时以上 第二产程延长：初产妇第二产程超过 2 小时；经产妇第二产程超过 1小时 胎头下降延缓：宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.0厘米/小时；经产妇2.0 厘米/小时 胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止 1 小时以上 滞产：总产程超过 24 小时 调节子宫收缩，使其恢

44、复正常节律性及极性 强镇静剂：哌替啶或吗啡肌注 伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素协调性 子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3 小时为急产 若产道梗阻，可发生病理性缩复环或子宫破裂子宫收缩过强不协调性 子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环不随宫缩上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿 强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus) ：子宫收

45、缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。 应以预防为主 药物治疗：宫缩抑制剂（硫酸镁）、哌替啶肌注 分娩方式： 若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。 若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或病理缩复环者，尽早行剖宫产。 若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。1、产力异常2、正常的宫缩型态，宫缩频率是每 3 分钟一次，持续时间 60 秒，基准静止压在 10mmHg 以下，宫缩的强度约 50mmHg。宫腔压力：临床初期 2530mmHg；第一产程末 4060mmHg；第二产程 100150mmHg3、骨产道

46、异常的临床分类及诊断标准 骨盆入口平面狭窄：以前后径狭窄为主 中骨盆平面狭窄：主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径狭窄为主 骨盆出口平面狭窄：以坐骨结节间径狭窄为主，原则上不能阴道试产 均小骨盆：骨盆三个平面各径线均比正常值小 2cm 或更多,且骨盆形态正常。 畸形骨盆4、胎位异常：持续性枕后位、持续性枕横位、臀先露、胎头高直位、前不均倾位、面先露、肩先露、复合先露5、臀先露的分类：完全臀先露、单臀先露、不完全臀先露6、难以经阴道分娩的异常分娩的处理 产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、面先露的颏后位、额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。 明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。

47、 发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术。7、跨耻征：检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。否则的话，只能进行剖腹产手术。8、持续性枕后位/持续性枕横位(persistent occiput posterior position)：临产后胎头以枕横或枕后位衔

48、接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致分娩发生困难者。9、产褥感染（Puerperal infection）：分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。10、产褥病率（Puerperal morbidity）：分娩 24 小时以后的 10 日内，每日用口表测量体温 4 次，间隔时间 4 小时，有 2 次体温38C。11、血栓性静脉炎表现为下肢水肿，皮肤发白和疼痛。12、晚期产后出血（Late Puerperal Hemorrhage）：分娩 24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后 1-2 周发病最常见，亦有迟至产后 6 周发病者。 13、产褥中暑（Puerperal Heat Stroke）：产褥期因高温闷热环境使体内余热不能散发，引起中枢神经性体温调节功能障碍的急性热病。第十七章 分娩期并发症1、产后出血(postpartum hemorrhage)：胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500ml。2、晚期产后出血：指分娩 24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后 1-2 周发病最常见，亦有迟至产后 6 周发病者。3、产后出血的病因 4T：Tone（张力）70;Trauma（损伤）20;Tissue（组织）10;Thrombin（凝血）11