1、四 川 省 综 合医 院 住 院 患者 跌 倒 监 控现 状 调查研究 邓学学 宋锦 平 四 川 大学 华 西医 院 全科 医 学科 作 者简 介： 宋锦平, Email: 跌倒是患者突然或非故 意的停顿, 倒于地面或倒于比初始位置更低的地方1。 跌倒发生仍是住院患者主要的不安全因素之一, 是住院护理不良事件的前 3 位 2 。本研究欲通过调查并分析四川省二级及以上综合医院住院患者跌倒监控现 状, 为全省乃至全国医院建立和完善跌倒监控体系提供依据, 从而提高医院住 院患者跌倒管理质量, 实现护理质量的持续改进。 1 资料与方法 1.1 一般 资料 调查四川省二级及以 上综合医院2016 年跌倒
2、监控情况, 纳入标准:四川省二级 及以上综合医院;排除标准:不愿参与调查的医院;剔除标准:资料填写缺失值 20% 。 1.2 方法 1.2.1 样本估 算及 抽取: 本研究确定样本量为192 例;按比例分层抽样, 四川省综合医院三级98 所, 二级 278 所, 共376 所, 三级占26%, 二级占74%, 确定三级医院样本量为50 例, 二 级医院为142 例。 然后采取分层方便抽样方法, 先对符合纳入标准的二级及以上 综合医院进行分层, 分为二级和三级医院两层, 按方便抽样原则抽取各层样本 数。 1.2.2 研究工 具: 研究工具以结构-过程-结果为理论框架3,4 自行设计初稿, 通过德
3、尔菲专家咨 询法两轮专家咨询确定 “四川省综合医院住院患者跌倒监控调查问卷 ”终稿。 调 查表共分为4 部分, 共计77 个条目, 第一部分:医院基本情况7 个条目;第二部 分:住院患者跌倒数据 2 个条目;第三部分:住院患者跌倒评估机制 14 个条目;第四部分: 住院患者跌倒管理, 5 个维度, 共计 54 个条目。采用选择或填空回答完 成填写。 1.2.3 资料收 集: (1) 本研究采用 无纸化调查, 将调查工具通过问卷星软件将其编制成网络在线 问卷, 为了避免问卷编制时出现误差, 在编制问卷星问卷时, 采用问卷星软件 中批量导入题目功能, 一次性生成题目, 完成编制并运行, 生成问卷链
4、接。 (2) 通过微信平台、qq 平台或电子邮件形式将问卷链接点对点发给调查对象负责人, 调查过程中, 均由研究者本人统一发放问卷链接, 负责解释告知调查的目的、 意 义、 填写方法以及填写过程中疑问解答人员联系方法, 最后通过问卷星终端收回 调查表。 (3) 采用 EpiData3.1 建立数据库, 对回收调查表数据经双人核 对并剔 除缺失值超过20%的无效问卷和重复问卷, 再进行数据整理录入, 可疑数据重 新核对原始调查问卷, 保证数据的准确性。 1.3 统计 学处理 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计数资料采用 检验和Poisson 回归模型 分析住院患者跌倒发生的影响因素,
5、P0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般 资料: 本研究按纳入标准点对点发放问卷 192 份, 三级医院50 份, 二级医院 142 份, 回收有效问卷173 份, 其中三级医院49 份, 有效回收率98.0%, 二级医院 124 份, 有效回收率 87.3%, 总有效回收率90.1%, 问卷涉及四川省东南西北中部地 区的18 个州市医院。本研究仅将跌倒数据完整且对跌倒发生均上报的医院纳入 分析, 共 91 所医院。 2.2 医院 基本情 况对 住院 患者 跌倒发 生的 单因素 分析:见表 1。 表1 医院基本情况对跌倒发生的单因素分析 (n=91) 下载原表 2.3 医院 跌
6、倒监 控组 织机 构组 成对跌 倒发 生因素 的两 两比较: 医院跌倒监控组织机构组成 (无、1 个部门、2 个部门) 不同住院患者跌倒发生 率两两比较差异有统计学意义 (=283.499, 266.088, 28.697, P0.05) 。 2.4 跌倒 评估机 制对 跌倒 发生 的单因 素分 析:见表2 。 表2 评估机制对跌倒发生的单因素分析 (n=91) 下载原表 2.5 评估 机制对 跌倒 发生 影响 因素的 两两 比较: 见表 3。 表3 评估机制对跌倒发生影响因素的两两比较 下载原表 2.6 跌倒 管理对 跌倒 发生 的单 因素分 析: 见表 4 。 2.7 Poisson 回归
7、 模型 分 析跌 倒监控 结构 、过程 各指 标对跌 倒发 生的影 响: 调查结果, 住院患者跌倒事件发生率为 0.09%, 属小概率事件, 满足泊松分布 条件, Poisson 回归模型分析时, 将跌倒发生作为因变量, 跌倒监控体系的组织 结构、过程中单因素分析有显著差异及 P0.20 的因素作为自变量, 再根据估计 值计算出OR 值。 (1) 跌倒监控结构及过程中评估对跌倒发生的回归分析:见表 5。 (2) 跌倒监控过程中跌倒管理对跌倒发生的回归分析:见表6。 表4 跌倒管理对跌倒发生的单因素分析 (n=91) 下载原表 表5 医院基本情况及跌倒评估对跌倒发生的回归分析 下载原表 表6 跌
8、倒管理对跌倒发生的回归分析 下载原表 3 讨论 3.1 住院 患者跌 倒监 控结 构分 析与讨 论: 无跌倒监控组织机构的跌倒发生是有 2 个部门组成的 2.72 倍。2 个部门共同组 成的跌倒监控机构, 比单一由护理部组成的监控机构组织结构更良好, 能更全 面的对住院患者跌倒进行监控, 从而减少跌倒的发生。 结果显示, 科室无跌倒监控人员负性影响跌倒发生, 比有跌倒监控人员的跌倒 发生少0.31 倍。 研究报道5, 2 年内75.88% 的不良事件经历者, 主动上报率却为62.79% 。由此, 科室无跌倒监控人员的医院跌倒发生率更低, 可能是因缺乏 跌倒的专门监控人员, 在发生住院患者跌倒时
9、, 科室责任护士可能会出现漏报 或不报情况, 造成跌倒发生数据统计缺失, 出现跌倒发生率低的原因。 无医生参与跌倒管理的跌倒发生率高于有医生参与。 可能是在医院层面上医生共 同参与跌倒管理, 能帮助更好找出跌倒发生的原因, 从而更好的防范跌倒发生。 3.2 跌倒 监控过 程的 评估 环节 分析: 结果显示, 跌倒评估对象为全院患者正性影响跌倒发生, 其跌倒发生是仅对有 跌倒风险评估的2.76 倍。跌倒风险评估目的是筛查出跌倒高风险人群, 更好的 防范跌倒发生。 常理看评估范围越大可更好地避免跌倒高风险患者的漏筛, 从而 可以更有针对性地防范跌倒的发生, 本研究结果有所不同。 可能是纳入分析的数
10、 据中仅2 所医院对有跌倒风险患者进行评估, 会不会因此影响分析结果或者对 患者进行评估时, 评估是否规范、 评估工具选用是否得当等干扰因素, 造成未能 很好地筛查出高危跌倒患者而疏于防范。 由此, 本研究认为, 不同跌倒评估对象 对跌倒发生的影响, 还应结合相关影响因素进一步分析。 结果显示, 评估为高风险患者跌倒发生率随审核级别逐级降低, 三级审核跌倒 发生率最低, 无审核跌倒发生是三级审核的 4.92 倍。可能是对评估为高危患者 进行审核时, 审核者可了解护士对患者评估情况、 措施落实情况, 进行监督指导, 能使评估更准确, 同时引起多层次人员的重视, 从而更好地防范跌倒的发生, 如不进
11、行审核, 缺乏这些督 导, 护士可能会疏于对患者跌倒预防指导, 导致跌 倒发生增加。文献6 报道, 实施分级监控后, 护理人员可加强责任意识, 根据 评分判定的危险度采取有效的干预措施。 由此, 对评估为高风险患者采取三级护 士审核可防范预防跌倒发生。 跌倒高风险患者对评估无签字对跌倒发生正性影响, 其跌倒发生是对结果及预 防措施签字的1.21 倍。其原因可能是护士让患者对评估结果、措施签字时, 护 士会解释签字的原因, 进一步和患者沟通并进行健康教育, 从而强化患者对跌 倒风险预防的意识, 使患者对跌倒预防更加重视, 从而减少跌倒发生。 结 果显示, 直接引用跌倒评估工具跌倒发生率最高, 使
12、用自拟的评估工具跌倒 发生比直接引用跌倒评估工具少 0.54 倍。 这可能是直接引用的量表多来自国外, 与国内实际有些差异, 各级医院在选择此工具时未充分考虑自己医院实际情况, 而修订和自拟的评估工具是依据实际情况进行制定的, 并且做了信效度检验, 更本土化, 灵敏度更高。 运用科学的护理管理手段, 可很好地规避风险, 使护理 工作质量得到保证7 。在临床选用评估工具时, 仍应注意是否适合, 医院可根 据科室不同性质选择或验证科学的跌倒评估工具, 让住院患者科学的预防跌倒 从评估开始。 3.3 跌倒 监控体 系过 程的 跌倒 管理环 节分 析: 跌倒管理督查中二级督查正性影响跌倒发生, 其跌倒
13、发生是三级督查的 1.33 倍。 可能是多一级督查可增加监管力度, 故而三级督查的跌倒发生率比二级督查 低。 结果显示, 对跌倒发生事件无追踪正性影响跌倒发生, 其跌倒发生是有追踪的 3.02 倍。 与文献8 报道结果类似, 追踪评价各项护理质量效果, 对护理缺陷追 踪落实到人, 可有效地降低 护理差错及纠纷的发生。 有无跌倒管理预警跌倒发生率差异有统计学意义, 无跌倒管理预警跌倒发生率 比有跌倒管理预警高, 与文献9研究一致, 护理预警指在护理工作中将观察到 的可能造成的护理安全隐患事件、 可能发生的不良预后的疾病变化、 可能引发的 护理并发症进行提前警示的过程, 通过这样前瞻性的管理很可能
14、减少不良事件 发生的机会, 或者减轻不良事件所带来的后果。 结果显示, 无考核跌倒发生率高于有考核。 可能是对跌倒监控人员进行考核, 有 助于促进跌倒监控人员学习和更新跌倒相关监控知识, 使其更有效的进行跌倒 监控工作, 从而更好的对跌倒进行管理。 跌倒督查结果不与科室考核挂钩负性影响跌倒发生, 其跌倒发生比跌倒督查结 果与科室考核挂钩少 0.54 倍。谢小兰等21 对73.0%临床护士态度状况进行调 查发现, 护士担心报告不良事件后会被处罚, 而不愿主动上报。 由此, 跌倒督查 结果与科室考核挂钩, 可能会有科室担心上报扣分, 影响科室绩效、 评优等, 跌 倒发生时出现瞒报、 少报、 不报,
15、 因而可能出现收集的跌倒数据比实际少, 是否 就此原因还是其它干扰因素, 还需结合上报意愿等因素进行多因素相关分析印 证。 结果显示, 无跌倒质量考核标准对跌倒发生负性影响, 其跌倒发生比有跌倒质 量考核标准的少0.14 倍。跌倒质量管理考核标准的制定是为了规范跌倒质量管 理, 保证跌倒管理的质量, 但本研究结果有悖初衷, 考虑本研究无跌倒质量管 理考核标准的医院仅 2 所, 是否与样本量有关或是标准不够规范, 未起到有效 指导督查, 还是其他原因需进一步研究。 综上, 跌倒监控机构有多部门参与、 评估后高风险患者签字、 三级监控管理、 对 跌倒事件进行追踪能更好地预防跌倒发生, 可为以后构建
16、和完善跌倒监控体系 提供参考;使用自拟或修订跌倒评估工具跌倒发生更少, 但医院在选择使用跌倒 评估工具时还是应该慎重。 本研究因样本量原因, 未能对二三级医院跌倒监控的 各因素以及跌倒监控体系中各指标对跌倒伤害、 高危跌倒发生的影响情况进行分 析, 有待后续增加样本量, 进一步分析, 以提供更多、更深入的防范跌倒数据, 为构建立跌倒监控体系提供更充分的依据。 参考文献 1 冯志仙, 黄丽华, 胡斌春.住院患者跌倒造成伤害的风险因素分析J.中华 护理杂志, 2013, 48 (4) :323-326. 2 杨莘, 王祥, 邵文 利, 等.335 起护理不良事件分析及对策J.中华护理杂 志, 20
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