1、1说 明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部医院管理评价指南（2008年版） ，参考卫生部医院评价标准（征求意见稿） （2010 年）和医院评价标准实施细则（征求意见稿） ，结合上海市综合医院管理评估标准（SHAS2007 版） ，制定上海市三级综合医院评审标准（2010 版） 。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共 20 条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计 100 分
2、。三级甲等综合医院合格线：90 分，三级乙等综合医院合格线：85 分。第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，合计 1000 分。第六部分为监测指标，暂不计分。三级甲等综合医院合格线：950 分，三级乙等综合医院合格线：900 分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计 200 分。三级甲等综合医院合格线：180 分，三级乙等综合医院合格线：160 分。第二类、三类、四类指标同时达到三级甲等综合医院合格线的医院方可被评为三级甲等综
3、合医院；第二类、三类、四类指标同时达到三级乙等综合医院合格线的医院方可被评为三级乙等综合医院。2目 录 必备标准 1准入标准（100 分） 2基本标准（1000 分）4第一部分 改进医院服务管理（80 分）4一、 开展预约诊疗 （10 分） 4二、 优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12 分） 5三、 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10 分） 6四、 改善住院、转诊、转科服务流程（6 分） 7五、 医疗保险服务管理和价格公示（15 分） 8六、 维护患者的合法权益（15 分） 9七、 加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12 分） 11第二部分 患者安全目标（100
4、分）12八、 严格执行查对制度，准确识别患者身份(18 分) 12九、 执行医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10 分) 14十、 执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10 分) 15十一、 执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10 分)16十二、 规范特殊药物的管理，提高用药安全(10 分)17十三、 建立临床“危急值”报告制度(10 分)18十四、 防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10 分) 19十五、 主动报告医疗安全（不良）事件(12 分) 20十六、 鼓励患者参与医疗安全(10 分) 21第三部分 医疗质量管理与持续改进（450 分） 22十七、 医疗质量
5、管理组织(20 分) 22十八、 医疗质量管理与持续改进(35 分) 233十九、 临床路径和单病种质量持续改进(20 分) 25二十、 医疗技术管理(30 分) 26二十一、 医院感染管理与持续改进(30 分) 27二十二、 门诊管理与持续改进(20 分) 29二十三、 急诊管理与持续改进(25 分) 30二十四、 住院诊疗管理与持续改进(15 分) 32二十五、 手术治疗管理与持续改进(30 分) 33二十六、 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20 分) 36二十七、 重症医学科（室）管理与持续改进(25 分) 38二十八、 医学影像质量管理与持续改进(25 分) 40二十九、 临床检验质量
6、管理与持续改进(25 分) 42三十、 药事和药物使用管理与持续改进(30 分) 44三十一、 病理质量管理与持续改进(15 分) 47三十二、 输血质量管理与持续改进(25 分) 49三十三、 感染性疾病管理与持续改进(15 分) 51三十四、 血液净化质量管理与持续改进(15 分) 52三十五、 病案质量管理与持续改进(30 分) 54第四部分 护理质量管理与持续改进（120 分） 56三十六、 护理管理组织 (15 分) 56三十七、 护理人力资源管理(20 分) 57三十八、 临床护理质量与改进(40 分) 58三十九、 临床护理安全管理(20 分) 60四十、 特殊科护理单元质量管理
7、与监测(25 分) 62第五部分 医院管理（250 分） 65四十一、 依法执业(15 分) 65四十二、 组织机构和计划管理(30 分) 66四十三、 人力资源与科室设置(25 分) 68四十四、 应急管理(20 分) 70四十五、 信息管理(25 分) 724四十六、 科研教学管理（30 分） 74四十七、 财务、收费、审计管理(25 分) 76四十八、 后勤保障管理(30 分) 78四十九、 医学装备管理(20 分) 80五十、 精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15 分) 82五十一、 院务公开管理(15 分) 84第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 85五十二、 医院运
8、行基本统计用数据 85五十三、 住院患者医疗质量指标 86五十四、 单病种质量指标 97五十五、 急诊与重症医学) ICU)质量管理指标 103五十六、 合理使用抗菌药质量管理指标 106五十七、 医院感染监控指标 109技术标准（200 分） 1111第一类指标 必 备 标 准（评审周期内）项 目 主 要 内 容 通过服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。医院功能 承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（
9、2009 版） 所要求的三级综合医院标准。1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7 特需床位的比例不超过总床位数的 10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的 10%。医院公益性8在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85% 。1医院年度校验合格，无
10、暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全
11、事故。8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。依法执业9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。2第二类指标 准 入 标 准（100 分）编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分1 核定床位数 10 1.500 张 10 分2. 14 天 3 分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房除外）平均住院床日 天4 年门急诊人次：开放床日数10 1.3： 1 10 分2.2.5 ：1 8 分3.2： 1 6 分4. 2： 1 2 分年开放床日数开放床位数3650.93（部标床位使用率） 。数据与卫生行政部门统计报表核对年门急诊人次：开
12、放床日数5 卫技人员配备比例10 1.全院卫技人员：核定床位1.33：1 以上 5 分1.26：1 以上 4 分1.15：1 以上 2 分2.全院护理人员：开放床位0.6：1 以上 5 分0.5： 1 以上 4 分0.4： 1 以上 3 分查人事部门资料 卫技人员：核定床位护理人员：开放床位6 临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例10 1.临床医技科室科主任正高职称比例正高职称 90%以上 5 分正高职称 80%以上 4 分正高职称 70%以上 3 分2.临床医技科室医师高级职称比例高级职称 20%以上 5 分高级职称 18%以上 4 分高级职称 16%以上 3 分查人事部门资料，职称
13、证书和学位复印件科主任正高职称比例 %医师高级职称比例 %3编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 7 高学位医师比例 6 1.硕士以上50% 6 分2.硕士以上40% 5 分3.硕士以上30% 4 分4.硕士以上20% 3 分查人事部门资料和学位证书复印件硕士学位以上 % 8 重点学（专）科和技术能力10 1.重点学（专）科 国家级医学重点学（专）科 1 个以上或市医学重点学科 2 个以上 7 分市医学重点学科 1 个以上 5 分市医学重点专科 2 个以上 4 分市医学重点专科 1 个以上 3 分2.有市级专业技术质量控制中心 3 分查有关文件、科教处（科）资料及学科建设计
14、划项目书 国家级医学重点学（专）科 个市医学重点学科 个市医学重点专科 个市质量控制中心 个9 医学教育 10 1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院 1 分）2 分2.独立承担博士研究生教学工作（硕士 1 分） 2 分3.市级住院医师规范化培训基地 2 分4.有国家级医学继续教育项目 2 分5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作 2 分（副主编以上 2 分,编委 1 分） 查有关文件及科教处（科）资料 附属医院 教学医院 招生或毕业人数博士_ 硕士_住院医师规范化培训基地国家级医学继续教育项目高等学校教材： 编委副主编 主编10 科研项目与成果 14 1.科研立项（第一负责人为本单位）
15、国家级 2 项或市、部级 4 项及以上 3分国家级 1 项或市、部级 2 项或局级 4 项以上 2分市、部级 1 项或局级 2 项以上 1分2.科研成果（第一负责人为本单位） 国家级奖 1 项或市、部级二等奖 2 项 5分市、部级二等奖 1 项或三等奖 2 项 4分市、部级三等奖 1 项或局级二等奖 2 项或三等奖 3 项 3查看文件及相关证书（评审期内） 1.科研立项：国家级 项市、部级 项局级 项2.科研成果：市、部级二等奖以上 项三等奖 项局级二等奖以上 项三等奖 项3.国家药物临床试验机构有 无4.市级以上实验室有 无5.获得发明专利 项获得实用新型专利 项4分3.有国家药物临床试验机
16、构 2 分4.有市级以上的实验室 2 分5.专利 获得发明专利1 项或获得实用新型专利3 项 2 分获得实用新型专利1 项 1 分.准入标准评审总得分：第三类指标 基 本 标 准（1000 分）第一部分 改进医院服务管理（80 分） 一、开展预约诊疗 (10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（一）预约诊疗服务5 1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），有条件者可试行门诊 24 小时挂号及预约服务。2. 探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办法，有逐步提高预约比例的措施。 3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对恶性
17、肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。 现场检查：(1)查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。(2)了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。(3)查双向转诊记录与慢病管理情况。（二）预约诊疗管理5 1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。查文件：(1) 预约诊疗工作制度。(2)出诊人员（包括各级专家）管理制度。52. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间应提前公告。3. 提倡预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。现场检查：(1)查预约诊疗流程。 (2) 查有无无故停诊，有无故停诊监
18、测统计指 标。(3) 查变动出诊时间提前公告情况。(4) 查严管倒号的措施。二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(12 分)评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（一）优化门诊流程，缩短候诊时间4 1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程。2. 公开出诊信息，提供咨询服务。3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合，鼓励开展节假日门诊。现场检查：(1)跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。(2)查医务人员出诊信息的公开和提供咨询 服务的情况。(3)查准时开诊情况和节假日门诊开设情况
19、。（二）连贯医疗服务，落实便民措施4 1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。 2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。3. 对高热患者、重症患者、70 岁以上老人应优先 安排就诊。4. 倡导“志愿服务在医院”活动，探索志愿服务 的新模式。现场检查：查诊疗环节的有序衔接。(2) 查便民相关举措和落实情况。(3) 查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。(4) 查特殊人群优先就诊落实情况。(5) 查医院志愿服务记录：医护人员下社区、社会志愿者进医院等资料。6（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟4 1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施
20、。2.开展多种形式的控烟宣传和教育。3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空气无烟味。查文件：(1)控烟工作及奖惩的相关制度。现场检查：(1)查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。(2)查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。(3)查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。(4)查医院内环境的控烟效果和现场劝阻情况。三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10 分)评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（一）加强急诊绿色通道管理5 1. 有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，
21、建立急救“ 绿色通道”，标识明显，确保畅通。2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。3. 与 120 建立联动协调机制，为“120 急救网络”成员单位，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。 4. 急诊各部门提供全天候连续服务。现场检查：(1)跟踪危重患者就诊流程。(2)查急诊布局、分区救治情况。(3)查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。(4)查是否为“120 急救网络”单位。(5)查急诊全天候连续服务情况。7（二）急危重症患者就诊管理5 1. 加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。2. 制定重大突
22、发公共事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。3. 建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙。确保抢救流程的连续性。4. 制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间协作机制。急诊会诊应在规定时间内到位。 查文件：(1)急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。现场检查：(1)查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关资料。(2)查急诊首诊负责制落实情况。(3)查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。(4)重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。(5)查急诊会诊 10 分钟到位情况。四、改善住院、转院、转科服务流程(6 分)评审项目 分
23、值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（一）改善住院、转院、转科服务流程3 1. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。3. 制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。查文件：(1)入院、转院、转科制度和流程。(2)转院转科交接制度。现场检查：(1)查入院、转院、转科流程。(2)跟踪 1 名经急诊入院的住院患者和 1 名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。(3)职能部门对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施和效果评价。8（二）规范出院、
24、转科医疗文书3 1. 出院、转科记录应按病历书写基本规范的要求书写并保存。2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。3. 出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，准予复印。现场检查：(1)抽 5 例出院、转科病史，查出院小结、转 科录书写规范。(2)抽查 5 例相关病史有无康复指导的内容。(3)询问 1 位当日出院患者，康复指导内容的 知晓情况。五、医疗保险服务和价格管理(15 分)评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分9（一）医保服务管理2 1. 有专（兼）职部门或人员负责医保管理。2. 医院对相关医疗保险政策、法规有公示。3
25、. 告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。4. 推进持卡（医保卡、居保卡等）就诊实时结算，除个人应缴部分外，其余均由医疗机构和医保机构直接结算。5. 本市医保患者门急诊复诊率不超过医保局下达指标。现场检查：(1)有无医保管理的专（兼）职部门和人员。(2)查历次医保政策公示材料记录。(3)查病史中自费项目告知单和患方签名。(4)查现场持卡患者就诊结算方式。(5)查本市医保患者门急复诊率。（二）医保费用控制管理和全院药占比10 1. 本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不超过医保局设定的标准。2. 本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%。3. 全院药品
26、总收入占医疗总收入比例不超过48%。现场检查：(1)查本市医保患者自费药品和自费项目总费用和医保患者总费用。(2)查本市医保患者药品总费用比例。(3)查药品总收入和医疗总收入比例。（三）价格公示和收费管理3 1. 公示服务价格：收费项目编码、项目名称和价格标准。建立信息及时变更的渠道和流程。2. 提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清” 账单。3. 费用结算方式便捷，出院结算全年无休，倡导“先诊疗后结算”。4. 聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督和投诉，公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。现场检查：(1)查是否有电子屏、网站、公示
27、栏等多种价格公示途径，价格变更时及时公示。(2)查医药价格及费用查询服务，费用明细清单（ “一日清”账单）。(3)查 2 位住院患者对费用查询知晓情况。(4)查出院结算全年无休具体措施。(5)查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和处理情况。(6)查公示价格举报、服务监督电话及咨询服务的记录。六、维护患者的合法权益(15 分)评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分10（一）患方的知情权和选择权5 1. 制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。2. 制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。3. 患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在手
28、术或创伤性操作、麻醉和输血前，均须获得患方书面知情同意。4. 将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内容。查文件：(1)医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制度。现场检查：(1)查入院告知书和门诊公示栏，内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。(2)询问 1 位患者知情选择权的知晓情况。(3)抽查 5 例相关病史的知情同意书。(4)查医院患者满意度测评资料中有无维护患方权益的内容，包括测评结果和改进措施。（二）实验性临床医疗和知情同意管理4 1. 涉及以患者为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，并制定相关管理制度和程序。2. 建立伦理委员会，有实验性临床
29、医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定。有实验性临床医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定。 3. 对医务人员进行相关制度和目录的培训，医务人员知晓相关规定。4. 遵循自愿免费原则，获得患者书面知情同意后，方可进行临床试验，并保护患者隐私。查文件：(1)开展实验性临床医疗管理制度和项目目录。现场检查：(1)查伦理委员会审查记录。(2)查相关病史 5 例，有无责任者签名和知情同意书。(3)查 2 名相关医务人员对实验性临床医疗技术项目、制度及程序的知晓情况。(4)查开展实验性临床医疗（临床人体试验）患者书面同意书。(5)查有无保护患者隐私的相关措施。评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及
30、扣分原因 得分11（三）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰4 1. 制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务人员知晓并予以落实。2. 门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。3. 对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。4.制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。查文件：(1)保护患者隐私权的相关制度。(2)尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。现场检查：(1)查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时有否保护隐私措施。门诊“一人一诊室”，诊疗、检查时有遮隔。(2)查患者疾病信息保密落实情况。(3)现场询问 2 位患者保护
31、隐私、尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况。（四）维护与尊重患者权益的培训2 1. 对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培训。2. 职工对维护与尊重患者权益有充分认识。现场检查：(1)查对职工进行维护患方权益培训的相关资料。(2)抽查 2 位医务人员对维护与尊重患者权益内容和要求的知晓情况。12七、加强投诉管理，妥善处理医患关系(12 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（一）投诉管理 4 1. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实医院投诉管理办法，实行“首诉负责制”。2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录
32、像设施。3. 及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况。4. 配合推进医疗纠纷人民调解，探索“ 第三方”调解机制。查文件：(1)投诉管理制度。(2)重大医疗纠纷事件应急处置预案。现场检查：(1)有无专职部门、专职人员和部门人员的岗位职责。投诉接待室有无配置完善的录音录像设施。(2)查 5 例投诉记录：处置的及时性，整改意见和追踪落实情况。(3)了解“第三方”调解机制的实施情况。（二）投诉处理流程与公示2 1. 建立方便患者的投诉处理流程。2. 在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门投诉电话。现场检查：(1)查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的公
33、示部位。(2)查投诉处理流程的公示情况。（三）投诉分析和整改6 1. 对投诉事件进行定期分析。2. 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。3. 将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评价密切结合。4. 医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。现场检查：(1)查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈和改进的资料。(2)查投诉档案的完整性。(3)查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。(4)查医疗纠纷信息上报情况。13第二部分 患者安全目标（100 分）八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（一）对患者施行
34、唯一标识管理4 1. 制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度。2. 可选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医疗卡、身份证等作为唯一身份标识。3. 逐步推进使用条形码管理。查文件：(1)患者身份识别相关制度。现场检查：(1)通过医保卡号或就诊卡抽查 10 份门诊病史及取药、辅助检查记录，信息准确（姓名、性别、卡号等）。抽查门诊放射、生化检验、核医学检查条形码使用情况。（二）严格执行查对制度4 1. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确识别患者身份。 2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用 2 种患者身份识别方法。3. 手术或有创诊疗活动前，
35、严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。查文件：(1)医院查对制度。现场检查：(1)抽查 2 个病区的患者身份识别方法。(2)抽查 2 个科室/部门查对制度执行情况。14评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（三）完善关键交接流程和患者身份识别管理3 1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。（产房与新生儿室/科；手术/麻醉与病房、 ICU ；急诊与病房、手术室、ICU 之间）。现场检查：(1)查产科、手术室、急诊室、ICU 及病区之间患者交接程序和身份识别措施，并查 3个患者的交接记录。（四）“腕带”识别标示
36、管理4 1. 制定使用“腕带 ”作为识别标示的相关制度。2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“ 腕带”。查文件：(1)“腕带”识别相关制度。现场检查：(1)查 5 例患者“腕带”使用情况。(2)现场询问 2 位员工对使用“腕带”标示知晓情况。（五）职能部门落实督导职能3 1.相关职能部门（医务处、护理部、门诊部）实施督导职能，有记录。现场检查：(1)查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料。15九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（一）常规诊疗活动
37、中的医嘱管理5 1. 制定并落实医嘱管理制度。2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范,不采用口头或电话通知方式下达医嘱。查文件：(1)医嘱管理制度。现场检查：(1)考核 2 个病区 2 例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规范。(2)查 2 份病史的医嘱书写规范情况。(3)查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料。（二）急危重症患者抢救正确执行医嘱5 1. 在急危重症患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述并得医生确认，执行时实施双人核查。2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。现场检查：(1)考核 2 个病区医师和护士各 2 人，实施急
38、危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。(2)查 2 份相关病史的记录是否规范。16十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（一）手术安全核查与工作流程5 1. 制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。2. 手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。3. 医务处和护理部实施监管，有体现持续改进内容/案例的记录。 查文件：(1)手术安全核查、风险评估制度与工作流程。现场检查：(1)查相关记录 5 份。(2)抽查职能部门近 3 个月监管记录 10 例，有持续改进的资料。（二）手术部位识别标示管理5 1. 制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。2. 规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，应让患者参与（在患者意识清醒状态下）。查文件：(1)手术部位识别标示制度。现场检查：(1)抽考 2 位手术医师对手术部位识别标示的知晓情况。(2)询问 2 位患者参与情况。 (3)抽 2 例相关手术，查标记是否统一。17十一、执行手卫
