1、深圳市幼儿园等级评估资料配套用表（供参考）1-023.近三年幼儿园教育经费统计表其中(万元) 其中(万元) 其中(万元)年份总收入万元财政拨款保教费收入园办产业收入基建拨款社会赞助其它总支出(万元)人员经费公用经费专项基建费生均教育经费（元）生均公用经 费（元）教师人均年收入（元）创等级幼儿园投入（万元）财政拨款自筹投入社会赞助其他总支出-基建费 公务费+业务费+设备购置费+修缮费 注：1.生均教育经费 = 2. 生均公用经费 = 在园幼儿数 在园幼儿数3-01 3.幼儿园户外场地一览表玩 沙 池(m2)玩 水 池(m2)游泳池(m2)运动场(m2)直跑道( m )其 他(m2)户外场地总面积
2、(m2)3-01 4.幼儿园生均户外活动面积一览表户外总面积（） 幼儿人数 生均面积（） 应达标准（） 是否达标4注：生均户外活动面积（） = 户外总面积（） 幼儿人数4-01 2.生均建筑面积统计表建筑面积（） 幼儿人数 生均面积（） 应达标准（） 是否达标7注：生均建筑面积（） = 建筑面积（） 幼儿人数4-01 3.班级活动室（寝室、卫生间、储藏室）面积统计表活 动 室 名 称 建 筑 面 积（ m2） 班 级 人 数 应 达 标 准 是 否 达 标小 班 活 动 室 （ 含 寝 室 、 卫 生 间 、 储 藏 室 等 ） 100m小 班 活 动 室 （ 含 寝 室 、 卫 生 间 、
3、储 藏 室 等 ） 100m小 班 活 动 室 （ 含 寝 室 、 卫 生 间 、 储 藏 室 等 ） 100m中 班 活 动 室 （ 含 寝 室 、 卫 生 间 、 储 藏 室 等 ） 100m中 班 活 动 室 （ 含 寝 室 、 卫 生 间 、 储 藏 室 等 ） 100m中 班 活 动 室 （ 含 寝 室 、 卫 生 间 、 储 藏 室 等 ） 100m大 班 活 动 室 （ 含 寝 室 、 卫 生 间 、 储 藏 室 等 ） 100m大 班 活 动 室 （ 含 寝 室 、 卫 生 间 、 储 藏 室 等 ） 100m大 班 活 动 室 （ 含 寝 室 、 卫 生 间 、 储 藏 室
4、等 ） 100m注：班级活动室生均面积（） = 建筑面积（） 班级人数4-01 3.幼儿园儿童活动用房面积一览表编号 名 称 间 数 使 用 面 积 （ m2）儿 童 活 动 室 （ 含 寝 室 ）儿 童 活 动 室 （ 与 寝 室 分 设 ）儿 童 独 立 寝 室储 藏 室1儿 童 卫 生 间幼儿浴室洗衣间2 寄宿制幼儿园教职工值班室5-011.幼儿园功能室面积一览表编号 名 称 间 数 使 用 面 积 （ m2）1 音 乐 活 动 室2 美 工 活 动 室3 科 学 启 蒙 室4 体 育 活 动 室5 图 书 阅 览 室6 综 合 游 戏 室7 其 他 功 能 室5-012.幼儿园功能室设
5、备、教玩具登记表编 号 品 名 数量 存放地点 责任人 备注5-013.幼儿园功能室活动安排表安 排名 称 时 间周一 周二 周三 周四 周五上 午音 乐 活 动 室下 午上 午美 工 活 动 室下 午上 午科 学 启 蒙 室下 午上 午体 育 活 动 室下 午上 午图 书 阅 览 室下 午上 午综 合 游 戏 室下 午注意事项:1.请按照时间进入功能室活动。2.活动前教师目的明确，给幼儿提要求并指出注意的事项，注意幼儿活动中的安全。3.活动中随时观察幼儿，给予适当指导，爱惜环境和活动材料。4.活动后要和幼儿及时收拾材料，保持环境的整洁，并做好记录。5-013.功能室各班使用记录表20 20
6、学年度第 学期班级 时间 执教者 活动内容 完成情况（目标、学习兴 趣、材料使用等） 活动后物品收拾情况 问题与建议 备注6-01 1.幼儿园行政及辅助用房情况表编 号 名 称 间 数 使 用 面 积 （ m2）1 晨 检 兼 值 班 室2 医 疗 保 健 室3 隔 离 室4 开 水 消 毒 间5 主 副 食 加 工 间6 配 餐 间7 主 副 食 库8 办 公 室9 会 议 室 兼 陈 列 室10 教 工 厕 所7-01 1.幼儿园设备设施登记表编 号 品 名 数量 存放地点 责任人 备注7-012.藏书情况统计表教师图书总册数师均图书（册）教育参考书工具书（种） 刊物（种） 报纸（种） 幼
7、儿图书总 册数 生均图书 （册） 班均报刊 （种） 班均书刊柜架 （个） 备注7-013.幼儿园图书目录编号 类别 名称 数量 单价 出版社7-015.幼儿园各班钢琴、照相机、计算机配备情况表班 级 项 目 备注电视机 DVD 电脑一套 展示台 录音机 VGA 转换器钢琴 照相机 其他大一班大二班大三班中一班中二班中三班小一班小二班小三班7-016.幼儿园自制教、玩具登记表班 级 序 号 名 称 类 别 数 量 制作人 制作日期 备 注8-01 1.办公用计算机及现代化办公系统配备情况登记表类 别 序 号 名 称 型 号 配置时间 存放地点 责任人 备 注8-013.幼儿园杂志目录编号 杂志名
8、称 数量 单价 出版社8-013.幼儿园报刊目录编号 报刊名称 数量 单价 发行社8-013.幼儿园教学参考书目录编号 参考书名称 数量 单价 出版社8-014.音像资料情况表录音带 录像带 VCD DVD CD 其他 生均音像资料 班均音像资料盒 种 盒 种 盒 种 盒 种 盒 种 盒 种 盒 种 盒 种8-014.软件资料情况表管理类（科） 教育教学类（种） 卫生保健类（种） 后勤总务类（种） 其他购买 自制 购买 自制 购买 自制 购买 自制 购买 自制9-01 1.幼儿人数情况统计表20 20 学年度第 学期9-01 2.各班幼儿花名册班 级 大班组 中班组 小班组总 数 （1）班 （
9、2）班 （3）班 （1）班 （2）班 （3）班 （4）班 （1）班 （2）班 （3）班 （4）班男学 生人 数 女20 20 学年度第 学期序号 小一班 小二班 小三班 中一班 中二班 大一班 大二班 大三班1234567891011121314151617181920212223242527282930男： 人 男： 人 男： 人 男： 人 男： 人 男： 人 男： 人 男： 人女： 人 女： 人 女： 人 女： 人 女： 人 女： 人 女： 人 女： 人合计 总数： 人总数： 人总数： 人总数： 人总数： 人总数： 人总数： 人总数： 人总数 男： 人； 女： 人； 总人数： 人10-01
10、1.幼儿园教职工情况表20 20 学年度第 学期序 号 姓 名性别 出生年月 籍贯 职称政治面貌专业学历 毕业院校最高学历毕业院校 何时参加工作实际教龄身份证号 码来园日期 联系电话12345序 号 姓 名性别 出生年月 籍贯 职称政治面貌专业学历 毕业院校最高学历毕业院校 何时参加工作实际教龄身份证号 码来园日期 联系电话6789101112131415161718192010-012.教职工与幼儿比例统计表年 份 学 期 班级总数 幼儿总数 教职工总数 园 长 副园长 师生比例注：1、填写近三年的材料 ；2、师生比例 = 幼儿总数 教职工总数10-013.幼儿园教职工人事安排及岗位设置20
11、 20 学年度第 学期行 政 部 门（ 人）1 42 53 6教 育 教 学 部 门（ 人）大一班 大二班7 108 119 12中一班 中二班中三班 小一班小二班 小三班后 勤 部 门（ 人）注：幼儿园共有教职工（ ）人 11-011.领导班子情况表姓 名 职务 性别 年龄 教龄 政治面目 文 化程 度每学期跟班观摩及指导教学活动天数主管工作 专业技术职称曾获最高荣誉称号11-012.幼儿园教师专业资格、学历情况一览表20 20 学年度第 学期姓 名 出生年月 性别 专业学历 毕 业 院 校 毕业时间 最高学历 毕 业 院 校 资格证类型13-01 2.董事会成员备案表学校（幼儿园）盖章：
12、办学许可证号：学校（幼儿园）名称 办学类型办 学 地 址 邮政编码联 系 电 话 联 系 人姓名 性别 年龄 职务 身份证号 从事教育教学工作年限董 事 会 成 员 名 单法定代表人签字： 申请日期： 年 月 日街 道 教 办 意 见教办盖章年 月 日区 教 育 局 备 案 意 见社管科盖章年 月 日备注：本表一式三份，区教育局、街道教办、学校（幼儿园）各存一份。13-01 2.董事会成员情况表学校（幼儿园）盖章 填报日期： 年 月 日姓 名 性 别 民族 照片政治面貌 文化程度技术职称 身份证号职 务 户口所在地联系方式 家庭住址人事关系所在单位本 人 简 历何年月至何年月 在何地区何单位
13、任（兼）何职备注：本表可复制，每位董（理）事会成员各填一份。本人签名：13-028.组织机构人员名单目录1.园务会成员名单2.安全领导小组成员名单3.教研组成员名单4.膳食委员会成员名单5.工会委员名单6.家委会成员名单14-01 1.领导班子成员参加学习培训统计表序号 时间 地点 内容 主讲人 参加人14-013.领导班子学术交流情况登记表20 20 学年度第 学期时 间 地 点 参加者 交流范围 交流内容14-013. 指导教科研、卫生保健工作获奖情况统计表授予时间 获得称号 级别 授予单位 获得者 备 注14-014.领导班子听课指导教育活动统计表20 20 学年度第 学期序号 日 期
14、班 级 执 教 教学内容 听课人 备注15-012.教职工园内学习培训统计表序号 时间 学习内容 主讲人 参加人数 学习效果15-01 2.教师园内学习培训记录记录人：时 间 地 点内 容 主讲人参加人情况记录：小结：15-012.教师外出学习培训登记表序号 时间 学习内容 地点 主讲人 参加人 效果15-012.教师外出学习培训记录记录人：时 间 地 点参加人主题 主讲人情况记录：备注：15-014.教师培训专项经费的统计表序号 时间 学习内容 培训地点 主讲人 参加人数 培训费用15-025.教职工个人成长档案目录1.目录2.简历3.身份证复印件4.学历复印件5.资格证复印件6.职称复印件7.继续教育
