1、附件卫生计生系统安全生产督导检查记录表一、 组织机构与人员情况1单位名称：2法定代表人3分管领导:4电话、传真：5治安保卫部门：负责人姓名、电话：6消防安全部门：负责人姓名、电话：7后勤安全部门：负责人姓名、电话：8医疗安全部门：负责人姓名、电话：9 治安保卫编制内 人，编外人员 人10消防安全编制内 人，编外人员 人11后勤保障编制内 人，编外人员 人12医疗安全安全编制内 人，编外人员 人（备注： ）二、制度建设基本情况1安全保卫制度 建立 种类数： 数量累计： 未建2消防安全制度 建立 种类数： 数量累计： 未建3后勤保障制度 建立 种类数： 数量累计： 未建4医疗安全制度 建立 种类数
2、： 数量累计： 未建5治安保卫岗位责任制 落实 否责任书 签 否6消防岗位责任制 落实 否责任书 签 否7后勤保障岗位责任制 落实 否责任书 签 否8医疗安全岗位责任制 落实 否责任书 签 否9治安保卫应急预案 制定 否10治安保卫资料 健全 否11后勤保障应急预案 制定 否12后勤保障资料 健全 否13.防汛防旱工作方案或应急预案 健全 否三、需要补充的主要问题、隐患督导组组长签字： 年 月 日（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）受检单位负责人签字： （单位盖章） 年 月 日（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）四、治安保卫工作基
3、本情况1单位行政值班管理情况2中控室管理情况3门卫、安全巡逻管理情况4应急队伍建立和演练情况5防恐防爆、处突措施落实情况6毒麻药品、放射源管理和防护情况7保安队伍管理情况8护工（包括临时人员）管理情况五、消防安全管理基本情况1 消 防 设 施 设 置 及 运 行 情 况 ： 经 过 有 资 质 的 专 业 单 位 按 期 检 测 是 否 2火灾报警、正压送风、排烟设施 有 无3灭火器材经有资质的专业单位按期检测 是 否4防火卷帘功能 正常 不正常5消防水泵压力符合标准 是 否6消防广播功能 正常 不正常7气体灭火设施功能正常 是 否8应急照明设施功能 正常 不正常9消防电梯运行 正常 不正常1
4、0消防通道畅通 是 否11疏散通道、安全出口畅通 是 否12食堂消防安全设施、灭火设备 有 无13集体宿舍消防安全措施 有 无14疏散标志 有 无15应急预案与演练 有 无16消防监控人员持证上岗 是 否17中控室值班记录 有 无18配电室值班记录 有 无19消防中控室报警主机主备电源 有 无20消防设施维护保养的记录 有 无21高层建筑防雷检测报告 有 无22电梯机房检测报告 有 无23病房报火警流程、防烟面具配备 有 无24建筑、装修改造施工场所消防安全措施 有 无25高层建筑 10 层以上配备逃生自救器材 有 无26消防设施使用说明 有 无27随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况
5、全面 不全面 不知道28消防演练“跑点”情况： 优秀 良好 一般 不合格六、治安保卫和消防安全的主要问题、隐患督导检查人员签字： 年 月 日受检部门负责人签字： 年 月 日联系方式：七、后勤保障工作基本情况1水电气运行管理制度 有 无 2水电气运行操作规程 有 无3水电气供应关键部位是否设立警示标志 是 否4安全生产应急预案制度是否健全 是 否5配电设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是 否 6配电室值班记录 有 无7配电室安全防护设施用品是否齐全 是 否8配电室是否双人双岗 是 否9配电室工作人员是否持证上岗 是 否10备用发电机是否正常 是 否11备用发电机是否有试运行记录 是
6、否12电梯设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是 否13电梯操作人员是否持证上岗 是 否14锅炉运行情况经有资质的专业单位按期检测 是 否15锅炉操作人员是否持证上岗 是 否16制氧设备及其运行情况 完好 一般 较差17制氧设备操作人员是否持证上岗 是 否18食堂是否有卫生许可证 是 否19食堂工作人员是否有健康证 是 否20饭菜是否按规定留样 是 否21饮水系统是否经过卫生监测 是 否22饮水系统是否有卫生许可证 是 否23现场施工是否设立安全警示标志 是 否24施工现场是否建立安全防护设施 是 否25污水监测化验结果是否合格 是 否26污水站设备设施运行是否正常 是 否27防护用
7、具配备 是 否28有限空间操作管理制度是否健全 是 否29氧气站去脂记录 是 否30安全阀是否拧紧 是 否31液氧罐安全阀年检 是 否32压力容器仪表检测 是 否33液氧罐设置位置是否符合标准 是 否34液氧罐是否有自动报警装置 是 否八、后勤保障工作的主要问题、隐患督导检查人员签字： 年 月 日受检部门负责人签字： 年 月 日联系方式：九、医疗安全工作基本情况1危急值报告制度 有 无；途径：有 无；执行 是 否2防止患者医疗伤害设施 有 无； 标识 有 无3医务人员急救培训知识 有 无； 培训效果 好 坏4医疗不良事件上报制度 有 无； 途径：有 无 ； 执行 是 否5毒麻药品管理制度 有
8、无 ； 途径：有 无； 执行 是 否6相似药品管理制度 有 无 ； 途径：有 无； 执行 是 否7三级生物实验室配置监控设施 是 否8三级生物实验室配置门禁系统 是 否9三级实验室制定消防应急处理预案 是 否10剧毒危险化学品保存场所独立 是 否11剧毒危险化学品使用许可证 是 否12剧毒危险化学品存放环境配置监控措施 是 否13危险化学品专柜存放，有人管理，有标识 是 否14废弃化学品、医疗废物规范处理 是 否15放射源独立空间储存 是 否16贮存场所配置监控、防盗、报警设施 是 否17放射源贮存场所实行双人双锁管理 是 否18制定放射源事故应急处置预案 有 无19是否设置医疗纠纷投诉机构 是 否20是否配备医疗纠纷调处专职工作人员 是 否21是否建立医疗纠纷处理工作制度 是 否22是否制定医疗纠纷处理应急预案 是 否23 年发生医疗纠纷数 24 年处理完毕医疗纠纷数 25责任险开展情况：26医疗意外险开展情况：27医患关系宣传教育情况：28其他相关情况：29一键式报警装置 有 无30救护车管理制度 有 无31. 电动车停放充电消防安全工作方案 有 无十、医疗安全工作的主要问题、隐患督导检查人员签字： 年 月 日受检部门负责人签字 年 月 日联系方式：
