1、1抗菌药物临床应用专项整治活动2014 年工作方案（试行）为贯彻落实广东省抗菌药物临床应用管理指导意见，进一步加强本院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅关于印发 2013 年全省抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的通知的精神，经医院药事管理与药物治疗学委员会研究，制定本工作方案。一、抗菌药物临床应用管理机构继续开展管理工作1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。2.医院药事管理与药物治疗学委员会为抗菌药物临床应用专项整治活动管理机构，负责制定
2、有关政策、目录、指标，决定奖罚措施。下设抗菌药物临床应用管理组，负责日常事务。二、加强抗菌药物采购与目录管理1.2013 年抗菌药物购用品规与 2012 年相同，抗菌药物分级目录按广东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012 年版）执行。2.抗菌药物品规如有调整应由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论、上 报卫生局后另行通知。3.禁止在门诊使用部分限制级和特殊使用级别（三级）抗菌药物。三、加强科室管理1.各临床科室科主任为科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，应将抗菌药物临床应用管理作为科室医疗质量管理的重要内容。2.各临床科室应组织认真学习专项整治活动的文件和各项指标要求，学习 有关培训资料，在
3、临床工作中落实卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009 年 38 号文）和抗菌药物应用指导原则。3.各临床科室应根据抗菌药物临床应用的各项指标制定科室管理方案，包括控制措施、监督办法、科内 奖罚 措施等。24.药剂科应组织认真学习专项整治活动的文件，掌握抗菌药物临床应用的动向，做好处方审核、处方点评工作，对医师处方权、分级管理提供信息和意见。5.医院继续组织安排有关培训和考核，临床医师抗菌药物使用权限按 2013 年 1 月名单执行。四、明确各项指标（一）.住院部1.住院患者抗菌药物使用率标准60% 。住院部科室指标：外科 60%；骨科 60%；内儿科 65%；妇产科55%
4、。2.I 类 切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%。I 类切口手术患者中，腹股沟疝修 补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物。3.住院患者手术预防用抗菌药物品种选择合理率90%。按照医院已经整理下发的常见手术预防用抗菌药物表执行，禁止预防性联合使用抗菌药物。4.住院患者手术预防使用抗菌药物用药时机合理率90%。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外）。5.住院患者手术预防用抗菌药物使用疗程合理率90%。I 类 切口手术预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。6. 接受抗菌药物治疗的住院患者
5、抗菌药物使用前微生物检验样本送检率30%；接受限制使用 级抗菌药物治 疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50% ；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率 80%。（二）.门急诊部门诊患者抗菌药物使用率标准20% ；急诊患者抗菌药物使用率标准40%。3门急诊医生个人抗菌药物使用率指标：外科门诊 20%；骨科门诊20%；内科 门诊 35%；儿科 门诊 65%；妇科门诊 20%；皮肤科门诊25%；口腔科门诊 20%；五官科门诊 35%；康复科门诊（含中医）20% ；急诊科 40%。以上指标是参照 2013 年全院和个人抗菌药物使用情况评估暂定执行，在执 行过程中如
6、因个别科室或者个人过度使用抗菌药物导致全院抗菌药物使用率超过卫生部要求标准，院部将对各科室指标继续下调执行。五、调查统计、 处方点评（一）抗菌药品使用量、住院患者抗菌药物使用强度、门诊抗菌药物处方比例统计由药剂科负责；住院患者抗菌药物使用率、I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、I 类切口手 术预防用药 3 项合理率及联合用药、微生物送检率统计由院感科负责；处方（医嘱）点评由质控科组织人员实施。（二）处方点评内容1.是否具有应用抗菌药物适应症。2.选用药物抗菌谱是否适用于感染细菌。3.是否具有联合用药指征。4.联合用药配伍是否合理。5.预防用药是否符合规定。6.使用抗菌药物是否符合分级管理规
7、定。7.氟喹诺酮类药物是否用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和泌尿系统感染以外疾病及预防用药。8.住院病人使用抗菌药物是否进行细菌培养，是否根据药敏结果用药。9.因门诊处方诊断不明确，无法判断用药合理性的视为不合理处方。（三）每月 10 日前对上个月的抗菌药物使用指标进行调查统计，开展处方点评，将结果报医院药事管理与药物治疗学委员会，决定奖4罚处理，并进行公示。六、抗菌药物用量控制（一）根据医院阳光用药制度和药物用量动态监测和超常预警制度，对抗菌 药物用量实施控制。（二）每月对使用量前 10 位的抗菌药物进行统计排序，结合处方点评工作对其用药合理性进行评价。（三）对每月使用量在前 5 位、未通
8、过合理性评价的抗菌药物发出超常使用药物预警，并采取限量采购措施。（四）具体限量采购措施为：将该月使用量减去 10-30%作为下个月的采购量（具体所限量由院务会议或药事委员会开会决定）。七、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测医院建立细菌耐药预警机制，要求临床医师主动开展各种临床微生物标本检测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。对接受限制、特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，要求使用抗菌药物前送检微生物检验样本。对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，暂停该类 抗菌药物的临床应用。按照要求向国家和省抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网报送相关信息。八、处罚措施进一步完善抗菌药物管理
9、奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。（一）抗菌药物各项指标超标1.住院患者抗菌药物使用率（每月结账）住院部科室抗菌药物使用率超过规定科室指标，每 1 个百分点（小数四舍五入，下同）扣科室 500 元。2. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例每超标 1 个百分点扣科室 100 元。 （每月结算，年底结账）3.门诊、急诊患者抗菌药物使用率（每月结账）门急诊医生抗菌药物使用率超过规定科室指标在 5%内，每 1 个百分点（小数四舍五入，下同）扣个人 100 元；使用率超标在 6-15%每51 个百分点扣个人 200 元；使用率超标在 16%以上每 1 个百分点扣个人 500 元。4.规定不预
10、防使用抗菌药物的四种手术规定的四种手术不合理预防使用抗菌药物且不能说明原因的每1 例扣科室 500 元。5.I 类 切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率、用 药时机合理率、使用疗 程合理率。 （每月结账）以上每项合理率 71%-89%扣科室 300 元；51%-70%扣科室 500元；50%扣科室 1000 元。6. 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率非限制级30% ，限制 级50% 、特殊 级80% 。送检率每低于标准 1 个百分点扣科室 200 元。 （每月结算，年底结账）7.I 类 切口手术预防用抗菌药物联合用药情况发现 I 类切口手术预防用抗菌药物联合用药不合
11、理每 1 例扣科室 500 元。以上扣罚的金额作为奖励基金按月分别平均发放给其他未超出控制指标的科室或个人，如果全体科室或医生个人都超出控制指标，处罚金额将全部上缴医院。（二）不合理使用抗菌药物1.根据处方点评结果，发现的不合理抗菌药物处方（医嘱）每例扣医师 500 元，并在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员评先评优考核重要依据。2.出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其二、三级抗菌 药物处方权一个月。限制处方权后，仍出现 2次以上超常处方且无正当理由的，停止其抗菌药物处方权一个月 。3.对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情况给予警告、限期
12、整改、扣除科室主任职务津贴等处理，问题严重的，撤销科室主任行政职务。九、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。6医院拟加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。利用阳光用药管理软件在电子处方（医嘱）系统中实现医师抗菌药物处方权限、用药指征、抗菌药物使用的品种、时机和疗程等进行预警和管理，变事后查处为主动预防，提高管理效率。十、给予合理使用抗菌药物奖励除去上述规定已经返还和发放给科室和个人的处罚金额外，所有扣罚的金额将作为专项奖励基金，奖励本年度各项指标达标及合理应用抗菌药物有突出表现的临床科室及个人。十一、本方案自 2014 年 5 月 1 日起执行。中山市港口医院2014-4-29
