1、抗菌药物临床应用专项整治工作汇报一、医院基本情况*区人民医院的前身最早可追溯至清光绪 28 年（公元 1902 年）英国传教士创建的仁济医院，后几经变更为县施疗所、县卫生院，直至 1949 年新中国成立后，于当年 11 月正式组建了*县人民医院。1998 年*撤县设区，医院更名为*区人民医院。2009 年，医院整体搬迁到现址，同年正式挂牌成为*大学附属医院，成功组建盘龙城院区，形成“一院两区 ”发展格局。*区人民医院现为全区唯一一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、急救为一体的二级甲等大型综合医院，医院占地面积 147 亩，建筑面积 8 万平方米。现分设有 57 个临床医技科室，22 个一
2、级诊疗科目，编制床位 800 张。医院年门诊量 36 万余人次，年出院量 4 万余人次，年手术量 1.2 万余例，2010 年业务收入 2.49 亿元。医院服务范围涵盖全区并辐射到周边红安、大悟、新洲及武汉市区人群。医院现有卫生技术人员 835 人，聘用专业技术人员 90余人；高级职称有 138 人，中级职称有 305 人；现有博士学历2 人，硕士学历 30 人，本科学历 428 人，研究生在读 80 人。有 30 余人担任市级以上专业学术委员会委员以上职务。医院固定资产总值达 3.5 亿元，现拥有万元以上医疗设备 600 余台（套）件，包括 64 排螺旋 CT、多排螺旋 CT、磁共振、DR
3、、CR、介入诊疗设备、三维 B 超、全自 动生化分析仪、数字减影机、钼钯乳腺机、高压氧舱、血液透析仪、纤维鼻咽喉镜、激光眼科治疗机、腹腔镜、经皮肾镜等，最大限度地满足了广大患者诊疗需求。医院 2008 年被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号； 2009 年通 过 ISO9001 国际质量管理体系认证；2010 年荣获“武汉五一 劳动奖状” ；连续 六年在全市二级医院医疗质量综合评比中排名第一；今年，医院相继被省厅和市局授予“全省医政医管工作先进单位” 、“全市医疗质量管理优秀单位”，并被确定为省卫生厅重点联系区（县）医院，被市委、市政府授予“市级文明 单位” 和“武汉市和谐企业”称号
4、。二、活动开展情况遵照国家卫生部、省市卫生厅局关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的文件精神，我院自 6 月 1 日起在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治工作。工作开展 3 月来，全院医务人员药品安全及安全用药意识明显提高，抗菌药物临床应用监管力度明显加大，全院合理应用抗菌药物的观念深入人心，合理应用抗菌药物逐渐成为医务人员自觉行动，不合理应用现象明显改善，抗菌药物临床应用整治活动初见成效，现将有关工作汇报如下：（一）提高思想认识，加强组织领导合理应用抗菌药物既是保障患者得到最佳疗效，减少耐药菌株，降低医院感染率，实现安全、有效、经济合理用药的基本要求，也是国家站在药品安全高度
5、，保障未来抗菌药物安全有效，同时也是医院打造汉口北部医疗服务中心，创建三级甲等医院重要的基础性工作，是开展“创先争优” 、“三好一满意”、 “医疗质量荆楚行”、“治庸问责 ”活动及落 实医药卫生体制改革政策的基 础性工作。医院领导充分认识抗菌药物临床应用专项整治工作的重要性、紧迫性和必要性，成立了以院长为组长、各副院长和相关职能部门负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治工作小组，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案，明确抗菌药物临床应用控制目标，在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治活动。（二）建立健全抗菌药物合理应用控制体系医院调整充实了药事管理专业委员会，成立了药学治疗委员会
6、，明确了指导全院合理用药的职能。建立了由三名专职人员组成的临床药学室，指导临床科室科学合理用药，药剂科内建立了科内抗菌药物临床应用督导检查专班，由主任任组长，具体负责全院抗菌药物临床应用的督促、指导、检查和处理工作。修订完善了抗菌药物临床应用指导原则、 抗菌药物临床应用实施细则、处方点 评制度、 抗菌药物预警制度、 医院处方集等系列管理制度和规定，院长作为全院抗菌药物合理应用的第一责任人，对全院抗菌药物应用情况负责。制定了抗菌药物临床合理应用责任状，明确了全院以及各科室抗菌药物控制目标，与全院各临床科室主任签订责任书。各临床科室主任作为本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，对医院领导履行责任和承
7、诺，对科内履行监管和落实责任，与科内全体医务人员签订科内抗菌药物合理应用责任状，明确科室抗菌药物临床应用控制目标。各科室按医院要求组建了科内抗菌药物临床应用管理小组，履行科内日常性监管职能。健全的组织体系和制度体系为扎实开展抗菌药物临床应用整治工作奠定了坚实的基础。（三）加强全体医务人员药学专业知识的培训考核今年医院相应组织了处方管理办法、 麻醉药品和精神药品管理办法、 抗菌药物临床应用指导原则、 抗菌药物分级管理制度、 抗菌药物临床应用实施细则等法律法规、制度规章的学习和培训工作。编制了抗菌药物临床合理应用 100 问挂在医院内网上供医务人员学习查阅，为内外科系列分别编制了合理用药学习资料，
8、在 4 月份和 6 月份分两批三场次对全院医务人员进行了合理用药知识、抗菌药物临床应用知识进行考试，共 396 人次参加考试， 对获得前三名的科室和个人予以奖励，对 30 多名不及格人员进行补考，通报批评和处罚。对少数复考不及格医生限定处方权限。这些工作极大的提高了临床医务人员抗菌药物合理应用意识和水平。（四）开展抗菌药物临床应用情况自查，加强购进环节管理医院对全院现行应用的抗菌药物品种、品规、类别进行了全面摸底自查，整治活动前有 45 个品种，61 个品规，整治活动开展后，医院将现行品种、品规通报给各临床主任，征集各主任选择意见，通过各临床主任的投票筛选，最后由药事委员会审核确定，对头孢甲肟
9、、帕珠沙星等 12 个效价比低、毒副作用较大或有超常规应用现象的抗菌药物予以清理淘汰，目前保留抗菌药物品种 33 个，每个品种未超过 2 个规格。另外，还对应用量较大的两个品种、品规予以限量供应。卫生部重点管制的三代、四代头孢类菌素、碳青霉烯类抗菌药物等品种数均在要求范围内。对全院重点科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸内科等）抗菌药物应用前 10 名进行动态排序，并在内网上予以公布，对各科住院患者抗菌药物使用率、使用强度、类切口手术、预防性使用抗菌药物比例、门诊抗菌药物处方比例等也进行调查、分析、评价，对应用量较大的科室和个人进行警示谈话，对整改不及时的科室和个人予以通报批评和经济处罚。（
10、五）加强抗菌药物临床应用技术支撑体系建设医院独立设置感染性疾病科，配备了 11 名感染专业医生，随时为各科感染性疾病病例进行会诊、抗菌药物应用指导。医院为检验科微生物室购置 1 台进口全自动细菌鉴定仪（已进入招标采购阶段），以加强微生物培养和鉴定工作。微生物专业人员为全院医务人员进行了微生物标本送检知识培训，全院病原学送检+药敏试验工作较去年显著提高。7-8 月份，抽 检 200 余份病历，治疗性应用抗菌药物病原学送检率达 26.7%，接近目标要求。8月份抽检院感病历，院感病历病原学送检率达 55.57%。医院建立了细菌耐药预警机制，检验科会同院感科、药剂科半年发布一次本院细菌耐药信息，指导临
11、床科室针对细菌耐药情况和耐药趋势制定应对措施。（六）认真落实抗菌药物分级管理制度医院制定了抗菌药物分级管理制度，建立了抗菌药物分类目录，开展了抗菌药物分级应用的学习培训和考核，所有医生均通过了考试考核，给予相应的处方权限。6-9 月，随机抽查住院和现行病历 1075 份，除 7 份病历未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的应用原则外，其它处方医嘱均符合抗菌药物分级管理和应用原则，对违背原则的 7 名医师进行警示谈话，责令整改。抗菌药物分级管理与应用情况较整治活动前（11.3%的不合理比例）有明显改善。（七）加强处方、医嘱点评工作，严格控制抗菌药物使用率和使用强度院药事委员会指导临床药学室及相关
12、部门开展合理用药培训与教育，督促各科室合理用药工作，对全院及各科室下达了明确的抗菌药物控制目标，并与各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，督促各科室合理用药工作。相关人员定期与不定期检查，普遍检查与重点检查相结合，抽查临床科室处方、医嘱，每月对50 余人共计 2500 余张处方或医嘱进行检查，发现不规范或不合格医嘱与处方 112 张，占 4.4%，其中明 显违 背抗菌药物应用原则 74 人次，对当事医生进行警示谈话、通报批评和经济处罚，活动开展以来，累计处罚 173 人次，处罚金额 50000 余元。未开展整治活动的 1-6 月，住院患者抗菌药物使用率为 74.4%，开展整治活动后，抽查 7-
13、8 月份病历 4000 余份，统计住院患者抗菌药物使用率为 63.7%，呈明显下降趋势，并接近控制目标。类切口手术预防性使用抗菌药物比例也由整治活动前的 75.8%降到目前的 40.5%，逐步接近控制目标。 预防性使用抗菌药物的时机均在术前 0.5-2 小时内完成，应用时间多在 24 小时内，所应用品种均大多数符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。抽查 7-8 月份，门诊处方 3200 余张，使用抗菌药物处方 657 张，使用率 23.8%，逐步接近控制目标，统计 7-8 月份 33 个抗菌药物品种的使用强度为 80DDD，与控制目标尚有一定差距。定期 统计全院及几个重点科室抗菌药物使用量，对使
14、用前 10 名的抗菌药物进行排名，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，严厉控制了应用量较大的头孢呋辛钠、头孢孟多酯。（八）积极开展合理用药知识宣传教育医院在门诊大厅、住院大厅、电梯井旁设置电子显示屏，建立科普宣传栏，制作宣传单，护士站设立健教处方取阅点，入院时进行健康教育，查房进行相关疾病宣教等，通过这一系列措施向广大患者及其家属宣传抗菌药物使用知识。药剂科在门诊药房窗口设立了合理用药咨询台，日常性的向广大患者提供用药咨询服务。 这些丰富多彩的宣传形式，极大地提高了广大人民群众合理使用抗菌药物的参与度与知晓度。（九）加强药品安全管理（十）加大抗菌药物合理应用监管力度医院抗菌药物
15、临床应用专项整治活动领导小组，组织专项活动办公室、医务科、药剂科、门诊办公室、院感科等部门定期与不定期对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，各部门既有明确的职责分工，又通力合作，共同监管抗菌药物合理应用工作。各部门均制定了科学、系统、具体的绩效考核方案，将每月的检查情况与各科室绩效工作挂钩，每月都有一部分科室和个人因抗菌药物应用不合理现象扣罚绩效工资，经过近三月的督导检查，全院不合理应用抗菌药物情况呈明显下降趋势。（十一）正视问题，克服难点，坚持持续改进长期以来，临床医生应用抗菌药物的观点和习惯存在着明显的不规范和不合理之处，不合理应用抗菌药物现象较为普遍，加之较多群众在应用抗菌药物方面存在着诸
16、多误区，片面认为抗菌药物越高级越有效，致使住院患者抗菌药物使用率、类切口手术预防性使用抗生素率、抗菌药物使用时间、使用强度以及联合用药等现象较为突出，短时间内要想这些问题得到根本扭转，达到卫生部控制目标，还有一定难度。整治活动后，我院抗菌药物应用方面的主要指标，如住院患者抗菌药物应用率、类切口预防性使用抗生素率、抗菌药物使用强度、高等级抗菌药物用量等方面虽有较大幅度改善，并逐步接近控制目标，但我们意识到这些改善还很局限，基础还很脆弱，成果还不显著，离整治的目标和任务还有一定差距。院领导充分意识到抗菌药物临床应用整治工作的艰巨性、长期性和复杂性，决心遵照卫生部要求，用三年时间扎实推进抗菌药物专项整治活动各项工作，严格落实各项管理制度，加大监管处罚力度，确保我院抗菌药物临床应用情况得到持续和根本改善，使我院抗菌药物合理应用水平和监管水平达到一个新的高度，为更好地保证药品安全和抗菌药物应用安全、保障人民群众生命健康作出新的更大的贡献。
