1、1附件 6：卫生人员专业技术职务任职资格评审表单 位： 姓 名： 现 技 术 职 务： 申报专业及职称： 联 系 电 话： 申报时间： 年 月 日2填 表 说 明一、 本表用于评审卫生高、中级技术职称。二、 第 1-7 页由申报人填写。三、 第 5-6 页按“任现职主要专技工作业绩登记 （业务自传）撰写参考提纲”内容填写。四、 第 3-7 页填写的内容均应为任现职以来的工作情况。五、 如填写内容较多，可在表内另加附页。六、 本表填写内容除工作单位、县区、市推荐审批意见外，一律电脑打印。3基 本 情 况现名 性 别 民族姓名 曾用名 出生年月 年 月 日身份证号码 出生地参加工作时间 年 月 日
2、 卫生工作年限照片行政职务及任职时间何时、何校、何专业毕业、学历、学制、学位现技术职称批准机关及时间现专业及从事时间何时加入何党派任何职参加何学术团体任何职任 何社会职务懂何种外语熟练程度奖惩情况4主要学习及工作经历起止时间 在何地何单位学习或工作、任何职、何技术职称 证 明 人5任现职主要专技工作业绩登记（业务自传）678论文（著） 、科研成果目录时间 论文（成果）题目、发表、出版、交流情况、获何奖励 合 (独 )著 、 名 次任现职以来出勤情况（单位签写）从事本专业时间(年) 病事假(月) 待聘、拒聘（月） 停薪留职（月） 脱产学习（月）9任现职以来业务水平及工作实绩评定（单位签写）10单
3、位负责人签名： 年 月 日 （单位盖章）11推 荐 意 见单 位 意 见单位负责人： 年 月 日（单位盖章） 呈 报 县 区 意 见县区卫生局意见：年 月 日（单位盖章）县区人社局（职改办）意见：年 月 日（单位盖章）评 审 审 批 意 见12专业组评议意见同意推荐评审 任职资格。组长签字： 年 月 日同意具有 专业 任职资格。主任委员： 副主任委员： 盖章：年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果评委会评审意见赞成人数反对人数弃权人数职改部门审批意见负责人： 盖章： 年 月 日任现职主要专技工作业绩登记 （业务自传）撰写参考提纲13一、任现职以来的工作概况（一）工作量1.实际从事本专业时间
4、：逐年计算。2.临床科室门诊量：每年或每月规定工作时间，实际完成工作时间。病房量：每年规定工作时间，实际完成工作时间。急诊科、家庭病床等工作时间（如在门诊工作量已计入，不再重复计算） 。3.非临床科室：完成规定工作量的情况。（二）掌握业务技术情况：1.抢救重危病人，解决疑难重症情况（病种、例数，可扼要举出能代表本人水平的 1例）.2.开展和掌握了哪些复杂的手术或技术操作项目(名称、例数、效果，可扼要举出能代表本人水平的 1例)。3.开展及应用了哪些新技术、新业务，效果如何。可举例说明。（三）开展科研及撰写论著情况：1.承担哪一级、何研究课题，有何科研成果（或阶段成果） ，哪一级评定的。2.有何
5、工作经验总结或论文、综述、科普、专著等，写出目录。如已公开发表，注明何时、何刊物：或在何时、何地、何专业学术会上报告或交流。如系合写，说明本人所起的作用及工作量。何时在何处（院外、院内、科内）做过何学术报告（题目、对象、次数） 。（四）自学或进修提高情况：阅读了哪些主要参考书、专业杂志，写了多少笔记及卡片；了解及掌握了哪些国内、外本专业新动态及新知识；何时在何地进修学习（含出国） ，起止时间，学何专业，成绩及收获。（五）外语（医古文）：懂何种外语，掌握程度（四会情况） ， （如为多种外语，按掌握程度顺序列出） ；曾在何时何地参加外语学习班，起止时间，考试成绩；有何译文、译著（或医古文注释） ，发表在何刊物，篇数和字数。（六）带教情况：带教、指导下级医师、研究生、大、中专实习生、进修生人数，起止时间；如担任讲课，注明讲课时数、内容、对象（研究生、大、中专等）及人数。（七）奖惩情况：何时、何故受何奖励：有何医疗事故（责任，技术） ，定为何级；有何严重差错；何时、何故受何处分。（八）其他：任现职期间，援外、支边（何地，起止年月） ；抢险救灾（何地，起止年月） ；下乡、下厂医疗、教学或防疫（何地，起止年月）等。二、要求：（1）申请人应事实求是，认真撰写，言简意赅，字迹清楚。（2）本提纲仅供撰写时参考，主要结合本人所从事的专业特点说明开展业务情况。
