1、2015年7月28,1,成都市第五人民医院重症医学科 赵倩,重症胰腺炎护理查房(CRRT),相关病史汇报,护理要点,急性胰腺炎相关知识,CRRT相关问题讨论,内容大纲,成都市第五人民医院重症医学科,一、急性胰腺炎相关知识,急性胰腺炎：指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种常见的外科急腹症。急性胰腺炎严重程度不一，轻型易于治疗，预后好；重型病死率高。 病因与发病机制：1、胆道疾病:胆道结石，胆道炎症；2、过量饮酒 ；3、十二指肠液反流；4、高脂血症5、创伤6、其他：饮食因素，如暴饮暴食；感染因素：如流行性腮腺炎、败血症；内分泌和代谢因素，如
2、妊娠、高钙血症；药物因素：如皮质激素及避孕药等，少数病人找不到明确的发病原因，称为特发性胰腺炎。,成都市第五人民医院重症医学科,胰腺解剖位置,一、急性胰腺炎相关知识,成都市第五人民医院重症医学科,胰腺：仅次于肝的第二大腺体，属腹膜后器官，斜向左上方紧贴于第12腰椎体前面。,一、急性胰腺炎相关知识,成都市第五人民医院重症医学科,按病理变化分,按类型分:按类型分为轻型和重症。轻型临床表现为急性腹痛、血、尿淀粉酶明显升高，只引起轻度代谢紊乱。重症型常伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿的局部并发症或二者兼有。,一,腹痛,二,腹胀,三,恶心、呕吐,四,发热,五,黄疸,六,休克和脏器功能障碍,一、
3、急性胰腺炎相关知识（临床表现）,成都市第五人民医院重症医学科,1、实验室检查： 血、尿淀粉酶测定：是主要的诊断手段。血清淀粉酶（正常值40180U/ dl,Somogyi法）或尿淀粉酶（正常值80300U/ dl,Somogyi法)超过正常上限3倍才具有诊断价值，值越高诊断正确率越大。 血脂肪酶测定：与血尿淀粉酶两者联合测定可增加诊断的准确性。 血钙测定：血钙降低与脂肪组织坏死后释放脂肪酸和钙离子结合，形成钙皂有关。若血钙低于2.0mmol/L,常预示病情严重。 血糖测定：早期血糖轻度升高，与肾上腺皮质应激反应、胰高血糖素代偿性分泌有关；后期血糖升高与胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足有关。 其他：
4、WBC计数升高、肝功能异常、血气分析指标异常等。诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，所含淀粉酶值高，对诊断很有帮助。,一、急性胰腺炎相关知识（辅助检查）,成都市第五人民医院重症医学科,2.影像学检查： 腹部B超：主要用于诊断胆源性胰腺炎，了解是否存在胆囊结石和胆道结石，对诊断急性胰腺炎继发假性囊肿也有很大帮助。 CTMRI:是急性胰腺炎重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏死性，在鉴别胰腺坏死液化、胰腺囊肿、胰腺假性囊肿时有困难，需结合临床或借助MRI来加以判断。,一、急性胰腺炎相关知识（辅助检查）,成都市第五人民医院重症医学科,基础治疗，目的是减少胰液分泌、防止感染及MODS的发生。包括：禁食、胃肠减
5、压；补液、防治休克；镇痛和解痉；抑制胰液分泌及抗胰酶疗法；营养支持；预防感染；中药治疗。,适应症：不能排除其他急腹症；胰腺和胰周组织继发感染；经非手术治疗，病情继续恶化；重症急性胰腺炎经短期（24小时）非手术治疗，多器官功能障碍仍不能得到纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染；合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。手术方法：最常用胰腺及胰周坏死组织清除引流术，若为胆源性胰腺炎，则应同时解除胆道梗阻，畅通引流。术后胃造瘘可引流胃液，减少胰腺分泌；空肠造瘘可留待肠道功能恢复时提供肠内营养。,一、急性胰腺炎相关知识（处理原则）,成都市第五人民医院重症医学科,二、病史汇报,刘某某，男，83岁，患者因“腹痛，腹胀
6、5天”于6月28日入住我院消化内科，来时生命体征相对平稳，腹软，上腹部压痛、无反跳痛及肌紧张，肠鸣音不活跃，35次/分，未闻气过水声。其他体征均为阴性。入院辅查：血淀粉酶1021U/L,腹部CT提示：双侧胸腔少量积液，胰腺及周围改变，考虑急性胰腺炎伴腹腔及腹膜后浸润、积液，小网膜囊区域见囊性及片状低、密度影，包裹性,积液、假性囊肿形成可能, 肝脏形态欠规则，肝硬化不除外。于7月4日病员感腹痛、腹胀加剧，心累、气紧，病情危重，于当日转入重症医学科二病区治疗。转入后考虑重症急性胰腺炎，治疗期间病员血小板持续低水平（最低为9*10 9/L),病员前4天反复低钾，不断补钾，期间Ca2mmol/L,高钠
7、高氯状态，于7月13日经家属强烈要求于10：30转回消化科，于当日14：20病员突发呼之不应，全身大汗，口唇苍白，呈叹气样呼吸，心率下降，氧饱和测不出，立即给予了胸外心脏按压，并行了气管插管术,随后于14：55转入我科。,成都市第五人民医院重症医学科,二、病史汇报,成都市第五人民医院重症医学科,治疗经过,7月13日：转入时立即予气管插管接呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素升压，芬太尼镇痛，予以亚胺培南西司他汀+万古霉素抗感染治疗，泮托拉唑抑酸护胃，碳酸氢钠纠正酸中毒，维生素、氨基酸等营养支持治疗。当晚新增诊断：蜂窝组织炎（患者左侧腰背部及大腿皮肤红肿伴发热），病员白蛋白低，血流动力学不稳定，凝血功能
8、异常，血小板低，当晚输入了人血白蛋白30g,输入了新鲜冰冻血浆800ml，输入血小板1个治疗量。检验科于17：00电告危急值PH7.21，LAC7.7，酸中素明显，于当晚置入右股静脉血滤导管，于23：00枸橼酸钠抗凝下行CRRT治疗。,成都市第五人民医院重症医学科,治疗经过,7月14日：新增诊断：1.脓毒性休克；2.腹壁腹腔脓肿；3.多器官功能不全。 治疗上：持续CRRT治疗清除体内多余水分及体内毒物，持续呼吸机辅助通气，继续补液扩容，病员感染极重，腹壁、腹腔脓肿，皮肤蜂窝组织炎，泰能加万古霉素抗感染治疗效果不理想，换用了替加环素抗感染。白蛋白（28.6g/l),输入人血白蛋白30g,血红蛋白
9、（61g/L),输及红悬1.5U. 7月15日：经过持续CRRT治疗，病员小便量增加，病员感染仍重，在替加环素基础上，加用了哌拉西林钠他唑巴坦抗感染，继续乌司他丁减轻炎症反应，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制胰酶分泌治疗。继续中药灌肠与金黄如意散行封包治疗，静脉高营养支持，血气分析提示有碱中毒PH（7.53），电解质提示有高钠血症（153.4mmol/l)，考虑为枸橼酸钠副作用，于10：10改用了肝素抗凝，予以首剂肝素1000u推入,追加1000u/h泵入抗凝。今日血红蛋白（68g/l),输入红悬2U.,成都市第五人民医院重症医学科,治疗经过,7月16日20日：治疗上无特殊变化。持续CRRT治疗中，
10、由于7月16日因TMP高，从(7.16 17:007.18 04:30)更换了三次管路与滤器，考虑病员胆红素高为140.0umol/L左右（正常值3.417.1umol/L），紧接着（7.18 07：3009：30）血液灌流治疗，（7.18 13：0015：30）行血浆置换治疗，仍然中药鼻饲与灌肠中。生命体征在去甲肾维持下仍较平稳。本护理查房截止时间7月20日10：00.,成都市第五人民医院重症医学科,护理评估：病员持续气管插管接呼吸机辅助呼吸；置保留胃管；间断胃肠减压；置保留尿管；置入右股静脉血滤导管行血液净化治疗；禁食，长期卧床，血小板持续偏低、血色素低、白蛋白低，腹壁脓肿，感染重等。,成
11、都市第五人民医院重症医学科,三、护理要点（护理评估）,1. 疼痛：与气管插管和疾病本身有关 2.有体液不足的危险：与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关； 3.与营养失调：低于机体需要量 与禁食、胃肠减压和大量消耗有关； 4.电解质紊乱和酸碱失衡：与禁食有关，与血液净化治疗有关； 5.有出血的风险：与血小板减少及血液净化治疗有关； 6.有继发感染的风险：与手卫生及我们未严格执行操作规程有关； 7.有皮肤完整性受损受损有关：与长期卧床，低蛋白水肿有关，与大便次数增多致肛周持续潮湿有关； 8.清理呼吸道低效：与痰液黏稠，吸痰不彻底有关； 9.有意外脱管的风险发生：与护理缺陷有关。,成都市第五人民医院重症
12、医学科,三、护理要点（护理诊断）,护理目标：病员在治疗期间，严格执行查对制度及消毒隔离制度，严格执行操作规程，严格执行手卫生，严格特级护理制度，病情观察及时，无医源性感染，保持电解质平衡及酸碱平衡，严格翻身拍背，吸痰，呼吸道通通畅，无压疮事件，无导管滑脱等不良事件发生。,成都市第五人民医院重症医学科,三、护理要点（护理目标）,1.遵医嘱予以镇痛镇静，减少人机对抗，体现人文关怀； 2.严密监测生命体征、观察神志、皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况；如出现电解质紊乱及酸碱失衡，及时遵医嘱用药； 3.准确记录24小时出入量，准确及时监测中心静脉压，准确及时记录每小时尿量，遵医嘱予以补液及肠
13、外营养液； 4.病员CRRT治疗中，严密观察血滤导管穿刺处状况，有无出血或皮下出血，采血后加压时间宜久，动态观察病员出血情况，了解病员凝血功能指标情况，防止出血发生； 5.严格执行操作规程，严格执行手卫生，防止交叉感染发生；及时清理呼机管路内冷凝水，及时倾倒集水杯，加强口腔护理，同时做好基础护理，防止相关导管感染的发生。 6.严格Q2h翻身，保持气垫床运行正常，局部骨隆突处垫以软枕保护，防止压疮发生； 7.适时吸痰，保持呼吸通通畅，对于痰液难以引出者，可向气管内遵医嘱予以雾化吸入或向气管插管内滴入生理盐水，每次35ml,每23小时一次稀释痰液，便于引流，同时注意保证湿化器的工作，加温加湿。 8
14、.保护好各相关导管，注意导管的外露长度，严格交接班制度，及时评估病员意识状况，如有烦躁，适当保护性约束，防止意外拔管，同时应注意约束处皮肤。,成都市第五人民医院重症医学科,三、护理要点（护理措施）,评价,护理,在治疗期间，镇痛镇静到们，人机协调性好，无意外拔管及压疮等不良事件的发生，呼吸道通畅，痰液引流顺利，电解质与酸碱平衡失调，通过调整CRRT中透析液的电解质的量和调整碳酸氢钠得以基本保持平衡，。暂无导管相关感染的发生。,成都市第五人民医院重症医学科,三、护理要点（效果评价）,1 ?,CRRT 的相关问题讨论？,7月14日06：00抽血结果,成都市第五人民医院重症医学科,7月16日晨间抽血结
15、果,7.14输入红悬1.5U,7.15输入红悬2U.,7.14日输入人血白蛋白30g,成都市第五人民医院重症医学科,CRRT治疗过程回顾（1）,成都市第五人民医院重症医学科,CRRT治疗过程回顾（1）,成都市第五人民医院重症医学科,CRRT治疗过程回顾（2）,行CRRT治疗，于15:00 连接管路预充，于17:00 上机治疗。首剂肝素2000 u，追加肝素1000u/h泵入 抗凝，NaHCO3 135ml/h， 血流量180ml/h.,为什么TMP变 化如此迅速？,？,下机回血。,成都市第五人民医院重症医学科,CRRT治疗过程回顾（3）,CRRT报警提示置换液流量减少，.检查PD2, 此时存在
16、哪些需要关注的问题？,下机回血,7月17日,首剂肝素2500u，追加1500u/h泵入，实际超滤100ml/h.NaHCO3以 135ml/h泵入，,成都市第五人民医院重症医学科,CRRT治疗过程回顾（4）,首剂肝素3000u，追加肝素2000u/h泵入，实际超滤100ml/h,下机回血,成都市第五人民医院重症医学科,7月18日： 7：30行血液灌流治疗，于09：30灌流完毕，予以回血。 09:06检验报告提示总胆红素145.8umol/L; 13：00行血浆置换2000ml,于15：20置换完毕。 17：00行CRRT治疗,实际超滤50ml/h,1500u/h泵入抗凝。TMP参数变化如下图。
17、 18：00 PD2为10mmHg， 18:30 PD2为-10mmHg， 19：30 TMP123mmHg,PD2-40mmHg，经过处理后治疗顺利，至7月19日8点TMP为76mmHg。 23：00 调实际超滤量为100ml/h.,CRRT治疗过程回顾（5）,第5次CRRT治疗,成都市第五人民医院重症医学科,2 ?,遇到TMP反复多次增高是怎样处理呢？,成都市第五人民医院重症医学科,1,TMP的正常值是多少，升高的意味着什么，会导致TMP升高的因素有哪些？,|,2,PD2是什么意思？PD2的正常值多少，,|,3,为什么TMP高，PD2为负值，机器显示屏显示置换液流量自动减少,检查PD2?我
18、们护士处理方法的原理是什么？,|,关于CRRT治疗过过程中的问题,跨膜压：是中空纤维两侧的压力差，TMP:(PBE+PV)/2-PD2; 正常范围0-300mmHg.影响因素：血流量过低、置换液流速过高、脱水量过大、预冲不充分，肝素化不好，血液高凝状态。 TMP增高处理：增加血流量，减低置换液流速，减低病人每小时脱水量，增加抗凝剂的用量。,PD2为滤出压又称废液压，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压，另一部分由超滤液泵产生，为负压，通常为负压，反映滤器是否受阻，静脉壶内是否凝血，正常范围（-15050mmHg).,个人观点：跨膜压高，滤膜通透性受阻，超滤不出设定的置换液与超滤
19、总量，所引起PD2负值增加，在增高的情况下，仍然滤不出，这时为了保证机体平衡量，置换液流量自动减少。,成都市第五人民医院重症医学科,总结,通过对此患者连续几次因TMP高更换管路，我总结的原因可能有以下两个方面：病人胆红素高；护理过程中缺乏思考，缺乏经验。在我们CRRT护理中，需实时动态观察病人情况，各参数情况，了解各参数的意义，以及常见报警的处理办法，遇到参数变化异常的情况下除了上报医生外，还得自己去查原因，到底是什么因素引起数据的变化，是疾病本身，是管路问题还是我们护理操作不当原因引起的？我们可以通过哪些原因去解决？遇到难以解决的问题，及时拿出来分享，及时请教我们科室经验丰富的老师，让我们大家共同去查找原因，翻阅资料，解决问题。,成都市第五人民医院重症医学科,成都市第五人民医院重症医学科,
