1、食管超声心动图在引导动脉导管未闭经 微创封堵术中的应用价值 陈玉龙 杜建侠 董娟 徐州医科大学附属徐州儿童医院超声科 摘 要： 目的 探讨食管超声心动图 (TEE) 引导下经剑突区小切口动脉导管未闭 (PDA) 封堵术的临床疗效及应用价值。方法 选取 2015年9月至2017年5 月于心脏外 科准备经胸微创封堵的 24例患儿, 术前均行 TTE检查, 明确是否符合微创治疗 的条件并初步选择封堵器。 术中经 TEE再次测量并选择封堵器, 实时动态监测封 堵器放置过程, 并立即判断手术疗效。术后 1 2d行经胸超声 (TTE) 检查术后恢 复情况。术后1, 3, 6, 12 个月进行随访。结果 2
2、4例全部封堵成功, 术中更换 封堵器3例, 更换后仍存在残余分流 2例。患儿均于术后 3 5d出院。术后 1, 3, 6, 12个月随访, 无封堵器脱落移位, 无降主动脉及肺动脉分支血流速度增快, 无瓣膜关闭不全加重及房室传导阻滞等并发症出现, 2例残余分流患儿术后 3个 月复查无残余分流。结论 TEE在经剑突下小切口胸微创封堵术中引导及术后即 刻评价中均起到重要作用, 值得临床推广。 关键词： 动脉导管未闭; 食管超声心动图; 小切口; 微创; 封堵器; 动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus, PDA) 是常见的先天性心血管畸形 之一, 占先心患儿的比例为10%2
3、1%, 女性明显高于男性, 男女比1:2左右, 常 见于早产儿及低体重儿1。 部分病例常合并其他先心病, 约占10%。 PDA内径4 mm时较易引起肺动脉高压而出现临床症状, 另一方面也是导致感染性心内膜炎 的高风险因素。 因此对于不能自行关闭的患儿需尽早临床治疗, 传统的治疗方法 主要有两种, 包括开胸直视PDA结扎手术和DSA引导下经皮介入封堵术, 两种方 法各有利弊。 经食管超声心动图 (transesophageal echocardiography, TEE) 引 导下经剑突下小切口 PDA封堵术结合了两种治疗方法的优点, 避免了各自的不 足。本研究回顾性分析本院心脏外科收治的 24
4、例经剑突下小切口在 TEE引导下 微创PDA封堵术的患儿临床疗效并进行探讨, 旨在评价TEE在经剑突下微创封堵 PDA的应用价值, 现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年5月于本院心脏外科准备经胸微创封堵的患儿24例, 男10例, 女14例;年龄11个月至12岁, 中位年龄 4岁;体重1032 kg, 平均 (220.7) kg;临床听诊胸骨旁左缘连续性机械样杂音22例, 其中伴震颤16例, 2例未及明显杂音;动脉导管18 例为管型, 6 例为漏斗型;PDA内径2.38.6 mm; 二尖瓣轻中度关闭不全 8例, 主动脉瓣轻微关闭不全 2例, 2例合并小型
5、孔房 间隔缺损, 缺损2 mm。24例患儿均符合介入治疗指征。所有患儿术前均行 TTE 检查, 确诊为 PDA, 并签署手术知情同意书。 纳入标准:PDA左向右分流未合并其 他需要处理的心内畸形, 动脉导管内径2 mm, 体重4 kg, 非依靠 PDA生存的 先心病, 无重度肺动脉高压并已出现右向左分流及近 1个月内感染性心内膜炎 等手术禁忌证患儿。 1.2 仪器 使用Philips Elite及Ie33超声多普勒超声诊断仪, TTE探头频率为S5-1及S8-3, TEE探头频率为 59 MHz 及47 MHz, PDA封堵器为国产 (上海形状记忆合金材 料有限公司生产) , 呈蘑菇状。 1.
6、3 方法 术前经胸心脏超声重点观察以下几个方面:PDA 的形态, 测量PDA大小及血流情 况, 各心腔大小, 瓣膜发育及反流情况, 判断肺动脉压力情况及有观察无合并 其他心内畸形。 麻醉成功后, 患儿平卧于手术台上经口置入食道超声探头至合适 位置, 常规消毒铺巾, 食管超声再次检查PDA 大小、形状 (图1) , 并选择合适 封堵器, 封堵器型号一般为 PDA最窄处直径 46 mm。经前胸正中胸骨下方剑突 区纵切口约2 cm, 逐层分离至心包, 切开心包暴露右心室前壁, 右心室前壁带 心包垫片6-0prolene 线缝荷包, 套管针刺入右心室后放置导丝, TEE 引导下导 丝经肺动脉瓣入肺动脉
7、穿过动脉导管至主动脉, 放置封堵器套管, 退出导丝, 封堵器连3-0prolene 线防意外脱落后, 穿入封堵器套管, 超声引导下打开封堵 器, 超声再观封堵器位置情况、固定是否牢固、有无残余分流、有无主动脉狭窄 后退出封堵器套管 (图2) , 穿刺点荷包线打结。超声下再观封堵器固定好, 位 置无改变。彻底止血, 逐层关胸。 图1 管型 PDA 下载原图 2 结果 本组病例均封堵成功, 1例PDA肺动端较细, 内径2.3 mm, 导丝通过困难, 通过 反复多角度, 最终顺利通过, 但手术时间超过 30 min, 封堵时间为 38 min;3例 因存在残余分流更换封堵器, 2例因PDA内径较大,
8、 更换封堵器后仍存在残余分 流1 mm。本组病例未出现心律失常及溶血等表现。术后 1, 3, 6, 12 个月随访发现, 无封堵器脱落移位, 无降主动脉及肺动脉分支血流速度增快, 无瓣膜关 闭不全加重及房室传导阻滞等并发症出现, 术后3个月复查残分消失。 图2 PDA 封堵器位置 下载原图 3 讨论 动脉导管未闭属于常见的一类心脏病, 发病率较高, 治疗不及时易引发肺动脉 高压、心力衰竭及感染性心内膜炎, 甚至导致死亡。对于较大 PDA无自愈可能应 尽快手术, 防止并发症的发生。 常见的治疗方法为传统外科手术结扎及介入导管 治疗。近年来, 经胸微创封堵技术发展迅速2。本组病例采用经剑突下小切口
9、 PDA微创封堵术, 通过将介入手术与传统开胸手术相结合, 取得较好的治疗效 果。采用剑突下小切口具有以下优势: (1) 相对传统的外科手术不需体外循环, 手术方式更简单, 创伤更小, 脱机快, 术后并发症相对较少;相对介入手术, 手 术途径更短, 无X线辐射, 不存在增加患恶性肿瘤的潜在风险3, 无造影剂的 使用, 无外周血管穿刺造成局部血肿及血管撕裂等。 (2) 相比较近年报道的经 第二或第三肋间小切口 PDA封堵, 具有不损伤肋间血管及神经, 无损伤女性患 儿的乳内动脉, 穿破胸膜引起气胸的并发症发生率明显减少。封堵途径更安全, 通过TEE 引导在右室无血管区确定穿刺点4, 再进入肺动脉
10、安全性更好, 输送 鞘管与动脉导管近乎平行, 更易进入动脉导管。 TEE在寻找PDA的过程是一个比较困难的操作, 因PDA位置靠近食管的上段, 有 肺气的遮挡, 做到以下几点可以较迅速的探查到PDA的管状结构: (1) 动作一定 要轻柔, 幅度小, 因动脉导管本身就比较短小; (2) 寻找PDA时可先寻找心脏的 大动脉短轴切面及做左心耳、左肺静脉切面, 向上、向后、向左侧旋转并弯曲探 头; (3) 术中TEE探头固定在020左右显示PDA, 先固定探头平面的角度再 通过旋转弯曲探头来尽快寻找 PDA是比较快捷的方法。 残余分流是PDA封堵术的常见并发症, 多为微量分流, 术后36个月可消失5。
11、 残余分流易导致溶血及血小板减少, 年龄小及动脉导管内径较大时更易发生, 本组病例中2例残余分流患儿未发生。 选择合适的封堵器可以减少术后并发症的 发生率, 常规为最窄处内径加 46 mm选择封堵器。释放过程中, 需重点观察降 主动脉内的封堵器位置, 直到封堵器出现“哑铃征”才可指导手术医师释放, 封堵器固定前还要重点观察肺动脉分支的血流及降主动脉的血流情况, 一旦速 度明显增快时要暂停操作, 寻找原因。 综上所述, 经TEE引导下剑突下小切口PDA封堵术是一种新的手术途径, 成功率 高, 住院时间少, 并发症少, 值得在临床推广应用。 参考文献 1Celik IH, Eredve O, De
12、mirel G, et al.Elevated urinary NT-pro BNP after pharmacological closure of patent ductus arteriosus in very low birth weight infantsJ.Early Hum Dev, 2013, 89 (3) :187-189. 2王智琪, 莫绪明, 孙剑, 等.小婴儿室间隔完整性膜性肺动脉闭锁外科镶嵌 治疗J.中国循环杂志, 2014, 29 (1) :55-58. 3Schubert S, Kainz S, Peters B, et al.Interventional closure of atrial septal defects without fluoroscopy in adult and pediatric patientsJ.Clin Res Cardiol, 2012, 101 (9) :691-700. 4张向辉, 杨再珍, 王岩青.先天性心脏病 73例经胸微创封堵术切口体会J. 心血管外科杂志 (电子版) , 2014, 3 (4) :46-48. 5蒋世良.动脉导管未闭介入治疗J.中国介入心脏病学杂志, 2009, 17 (6) :352-355.
