1、长沙市建筑施工安全管理统一表格长沙市建筑工程安全监察站 编制二一四年六月前 言安全生产资料管理是施工现场安全生产管理的主要内容之一，起着可追溯施工过程、指导后续施工、总结成功经验等至关重要的作用。为切实规范施工现场安全生产管理资料的管理，落实工程建设各参与方在施工现场安全管理资料的管理责任，加强施工过程安全生产管理，提高施工现场管理水平，我站组织部分施工企业技术人员和监督管理人员，参照目前实施的主要安全技术规范、标准和规范性文件，对安全生产管理表格进行了收集、整理，对格式进行了统一，可供我市建设工程建设、监理、施工等单位和工程技术人员采用。当然，表格在编制的过程中还存在不够全面、不够细致等问题
2、，表格内容还不能涵盖规范标准和验收内容的全部，使用单位可根据施工现场的实际情况予以采用，各单位在参照使用过程中可根据使用情况提出修改意见，以便不断完善，提升我市建设工程安全生产资料管理的整体水平，修改意见电子版可发送至：。长沙市建筑工程安全监察站 二一四年三月二十四日 I目 录第一章 建设单位安全管理资料 1拟建工程施工现场及毗邻区域环境调查验收表（A-1-01） .2附表 1 工程周边环境调查样表（A-1-01-01） .3表 1-B 桥梁调查样表（A-1-01-02） .4表 1-C 地下管线调查样表（A-1-01-03） .5附表 2 工程周边环境基本情况调查统计样表（A-1-01-04
3、） .6拟建工程项目周边环境调查表（A-1-01-05） 7安全文明施工措施费支付凭证（A-1-02） .8施工单位关键岗位人员到岗履职检查记录表（A-1-03） .9监理单位关键岗位人员到岗履职检查记录表（A-1-04） .10第二章 施工单位安全管理资料 11第一节 安全管理基本情况 12工程项目安全管理组织机构（B-1-01） .12施工单位关键岗位人员签名笔迹备查表（B-1-02） .13专业分包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表（B-1-03） .14项目作业人员登记表（B-1-04） .15特种作业人员登记表（B-1-05） .16特种作业人员变更报批表（B-1-06） .17分包
4、单位进场登记表（B-1-07） .18项目部劳动保护用品发放登记表（B-1-08） .19II第二节 安全规章制度 .20施工企业及项目部安全规章制度清单（B-2-01） .20安全生产管理目标（B-2-02） .21各岗位安全生产责任制（B-2-03） .22各工种安全操作规程（B-2-04） .23第三节 日常安全记录 .25安全日志 （B-3-01） .25安全会议记录表（B-3-02） .26企业负责人安全生产带班检查记录（B-3-03） .27项目负责人施工现场带班生产记录（B-3-04） .28第四节 安全教育及交底 .29施工作业人员安全教育登记表（B-4-01） .29施工项目
5、管理人员安全教育登记表（B-4-02） .30分部（分项）工程安全技术交底记录（B-4-03） .31班组安全技术交底记录（B-4-04） .32湖南省建筑工地农民工学校 .33设立、注销备案表（B-4-05） .33一、设立备案表（B-4-05-01） 35二、注销备案表（B-4-05-02） 38第五节 安全检查与评价 .39施工企业安全生产评价汇总表（B-5-01） .39安全生产管理评分表（B-5-01-01） 40安全技术管理评分表（B-5-01-02） 41III设备和设施管理评分表（B-5-01-03） 42企业市场行为评分表（B-5-01-04） 43施工现场安全管理评分表（B
6、-5-01-05） 44建筑施工安全检查评分汇总表（B-5-02） .45安全管理检查评分表（B-5-02-01） 46文明施工检查评分表（B-5-02-02） 47扣件式钢管脚手架检查评分表（B-5-02-03） 48门式钢管脚手架检查评分表（B-5-02-04） 49碗扣式钢管脚手架检查评分表（B-5-02-05） 50承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表（B-5-02-06） 51满堂脚手架检查评分表（B-5-02-07） 52悬挑式脚手架检查评分表（B-5-02-08） 53附着式升降脚手架检查评分表（B-5-02-09） 54高处作业吊篮检查评分表（B-5-02-10） 55基坑工程检查
7、评分表（B-5-02-11） 56模板支架检查评分表（B-5-02-12） 57高处作业检查评分表（B-5-02-13） 58施工用电检查评分表（B-5-02-14） 59物料提升机检查评分表（B-5-02-15） 60施工升降机检查评分表（B-5-02-16） 61塔式起重机检查评分表（B-5-02-17） 62起重吊装检查评分表（B-5-02-18） 63施工机具检查评分表（B-5-02-19） 64IV建筑施工现场安全质量标准化阶段性评定表（B-5-03） .65创建湖南省建筑施工安全质量标准化示范工程申请表（B-5-04） .66湖南省建筑施工创建安全质量标准化工地申报表（B-5-05
8、） .67湖南省建筑施工安全质量标准化示范工程申报表（B-5-06） .68长沙市建筑工程绿色施工检查评分表 .69建筑工程绿色施工检查评分汇总表（B-5-07） .69（一）施工现场布置检查评分表（B-5-07-01） 70（二）绿色施工管理检查评分表（B-5-07-02） 71（三）环境保护检查评分表（B-5-07-03） 72（四）资源节约与合理利用检查评分表（B-5-07-04） 73（五）职业健康与安全检查评分表（B-5-07-05） 74建设工程项目施工安全等级申报评定表（B-5-08） .75第六节 危险源安全管理 .77建设工程项目施工安全重大危险源名录识别确认表（B-6-01
9、） .77建设工程项目施工安全重大危险源增补名录识别确认表（B-6-01-01） 78附表一重大危险源名录（B-6-01-02） 79附表二超过一定规模危险性较大的分部分项工程清单（B-6-01-03） 80施工方案专家论证审查意见表（B-6-02） .81专项施工方案论证会参加人员签到表（B-6-02-01） 82专项施工方案专家论证整改确认审核表（B-6-02-02） 83施工安全重大危险源检查和评估台账（B-6-03） .84建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告 .85工程项目开工安全生产条件审查基本情况表（B-6-04） .85V工程项目开工安全生产条件审查送审表（建设单位） （B
10、-6-04-01） 86工程项目开工安全生产条件审查送审表（监理单位） （B-6-04-02） 87工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位） （B-6-04-03） 88工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位） （B-6-03） .89工程项目开工安全生产条件审查评审表（B-6-04-04） 90湖南省建设工程分包工程开工安全生产条件审查申请报告（B-6-05） .91分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表（B-6-05-01） 92分包工程开工安全生产条件审查监理单位送审表（B-6-05-02） 93分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表（B-6-05-03）
11、 94分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表（B-6-05-03） 95分包工程开工安全生产条件审查评审表（B-6-05-04） 96危险性较大专项工程（分部分项工程）开工 .97安全生产条件审查申请报告（B-6-06） .97危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工） （B-6-06-01） 98危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行施工） （B-6-06-02） 99危险性较大专项工程（分部分项工程）开工 .100安全生产条件审查申请报告（B-6-07） .100危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
12、安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包） （B-6-07-01） 101危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包） （B-6-07-02） 103基坑（沟槽）工程安全检查记录表（B-6-08） .104基坑（沟槽）工程安全验收记录表（B-6- 08-01） .106VI（脚手架用）钢管进场验收记录（B-6-09） .107（脚手架用）扣件进场验收记录（B-6-09-01） 108顶托/底座进场验收记录（B-6-09-02） .109悬挑型钢（悬挑脚手架）构件进场验收记录（B-6-09-03） 110门式脚手架构件进场验收记录（B-6-09-04）
13、 111碗扣式钢管进场验收记录（B-6-09-05） 112承插型盘扣式钢管进场验收记录（B-6-09-06） 113落地式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-07） 114悬挑式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-08） 115门式钢管脚手架搭设检查记录表（B-6-09-09） 116承插型盘扣式钢管脚手架检查记录表（B-6-09-10） 117落地式钢管扣件脚手架搭设验收记录表（B-6-09-11） 118悬挑式钢管扣件脚手架搭设验收记录表（B-6-09-12） 120门式钢管脚手架搭设验收记录（B-6-09-13） 122承插型盘扣式钢管脚手架验收记录表（B-6-09-1
14、4） 124钢管扣件式模板支架检 查记录表（B-6-10） .125钢管扣件式模板支架验收记录表（B-6-10-01） 126门式模板支架检查记录表（B-6-10-02） 127门式模板支架验收记录表（B-6-10-03） 129碗扣式模板支架检查记录表（B-6-10-04） 131碗扣式模板支架验收记录表（B-6-10-05） 133承插型盘扣式钢管模板支架检查记录表（B-6-10-06） 135承插型盘扣式钢管模板支架验收记录表（B-6-10-07） 136VII悬 挑 式 卸料平台制作验收表（B-6-11） .137悬挑式卸料平台检查记录表（B-6-11-01） 138悬挑式卸料平台安装
15、验收表（B-6-11-02） 139落地式卸料平台搭设验收表（B-6-11-03） 140附着式升降脚手架材料、构配件进场验收记录表（B-6-12） .141附着式升降脚手架首次安装完毕检查验收表（B-6-12-01） 142附着式升降脚手架升降作业前检查验收表（B-6-12-02） 144附着式升降脚手架提升、下降作业完成后检查验收表（B-6-12-03） 146附着式升降脚手架检验报告（B-6-12-04） 148高处作业吊篮进场验收记录表（B-6-13） .152高处作业吊篮安装验收表（B-6-13-01） 153高处作业吊篮日常安全检查记录表（B-6-13-02） 155高处作业吊篮检
16、验报告（B-6-13-03） 157施工现场临时用电验收记录表（B-6-14） .160接地电阻测试记录表（B-6-14-01） 161防雷装置冲击接地电阻测验记录表（B-6-14-02） 162绝缘电阻测验记录表（B-6-14-03） 163漏电保护器检测记录表（B-6-14-04） 164临时用电日常巡检、维修工作记录（B-6-14-05） 165施工现场临时用电定期检查表（B-6-14-06） 166湖南省建筑起重机械备案申请表（B-6-15） .168湖南省建筑起重机械延续备案申请表（B-6-15-01） 169湖南省建筑起重机械产权变更备案申请表（B-6-15-02） 170VIII
17、外省建筑起重机械入湘登记申请表（B-6-15-03） 171湖南省建筑起重机械安装（拆卸）资料审核表（B-6-15-04） 172湖南省建筑起重机械使用登记申请表（B-6-15-05） 173湖南省建筑起重机械使用登记注销表（B-6-15-06） 174项目设备管理台帐表（B-6-16） .175流动式起重机进场验收记录表（B-6-17） .175流动式起重机使用验收记录表（B-6-17-01） 177门式起重机进场验收表（B-6-18） .178门式起重机安全检查记录表 （B-6-18-01） 179门式起重机联合验收记录表（B-6-18-02） 181塔式起重机构配件进场验收表（B-6-1
18、9） .182塔式起重机基础验收表（B-6-19-01） 183塔式起重机安装自检表（B-6-19-02） 184塔式起重机安装验收记录表（B-6-19-03） 189塔式起重机检验报告（B-6-19-04） 192塔式起重机顶升加节及安装附着联合验收记录表（B-6-19-05） 199塔式起重机周期检查表（B-6-19-06） 201塔式起重机日常维护保养表（B-6-19-07） 204塔式起重机交接班记录（B-6-19-08） 205施工升降机构配件进场验收表（B-6-20） .206施工升降机基础验收表（B-6-20-01） 207施工升降机安装自检表（B-6-20-02） 208施工升
19、降机安装验收表（B-6-20-03） 212IX施工升降机检验报告（B-6-20-04） 214施工升降机顶升加节及安装附着联合验收表（B-6-20-05） 220施工升降机交接班记录表（B-6-20-06） 222施工升降机每日使用前检查表（B-6-20-07） 223施工升降机检查记录表（B-6-20-08） 224施工升降机日常维护保养表（B-6-20-09） 228龙门架及井架物料提升机构配件进场验收表（B-6-21） .229龙门架及井架物料提升机基础验收表（B-6-21-01） 230龙门架及井架物料提升机安装验收表（B-6-21-02） 231龙门架及井架物料提升机检验报告（B-
20、6-21-03） 233龙门架及井架物料提升机定期检查记录表（B-6-21-04） 238物料提升机日常维护保养表（B-6-21-05） 240平刨机安装验收表（B-6-22） .241圆盘锯安装验收表（B-6-23） .242钢筋机械安全验收表（B-6-24） .243电焊机安全验收表（B-6-25） .244搅拌机安全验收表（B-6-26） .245桩工机械安全验收表（B-6-27） .246临边、洞口安全防护设施验收表（B-6-28） .247安全防护棚搭设验收表（B-6-29） .248攀登作业设施验收表（B-6-30） .249临时建筑物构配件进场验收记录表（B-6-31） .250
21、临时建筑物检查记录表（B-6-31-01） 251X临时建筑物验收记录表（B-6-31-02） 254施工现场动火证审批表（B-6-32） .255施工现场消防安全检查表（B-6-33） .256盾构始发（接收）前安全条件验收记录表（B-6-34） .259盾构穿越特殊地段前安全条件验收记录表（B-6-34-01） 260盾构开仓换刀前安全条件验收记录表（B-6-34-02） 261盾构安全检查记录表（B-6-34-03） 262联络通道施工安全条件验收记录表（B-6-35） .265暗挖工程验收记录表（B-6-36） .266暗挖工程（矿山法）安全检查记录表（B-6-36-01） 267爆破
22、工程安全条件验收记录表（B-6-37） .270爆破工程安全检查记录表（B-6-37-01） 271挂篮安装前安全条件验收记录表（B-6-38） .273挂篮使用验收记录表（B-6-38-01） 274挂篮施工安全检查记录表（B-6-38-02） 275人工挖孔桩施工设施进场验收表（B-6-39） .276人工挖孔桩安全检查表（B-6-39-01） 277第三章 监理单位安全管理资料 .278监理管理人员签名笔迹备查表（C-1） .279安全监理日志（C-2） .280建筑施工安全重大危险源监理台帐（C-3） .281分部分项工程重大危险源监理台帐（C-3-01） .282重大危险源监理旁站记
23、录（C-3-02） .283XI总、分包单位资质证书、安全生产许可证查验表（C-4） .284安全生产管理人员、特种作业人员到岗履职查验表（C-5） .285监理通知回复单（C-6） .286工程材料、构配件、设备报审表（C-7） .287分包单位资格报审表（C-8） .288施工组织设计/（专项）施工方案报审表（ C-9） 289旁站记录（C-10） .290监理通知单（C-11） .291监理报告（C-12） .2921第一章 建设单位安全管理资料2拟建工程施工现场及毗邻区域环境调查验收表（A-1-01）（适用于地铁、遂道工程与附表 1-A、1-B、1-C 附表 2 配套使用）编号： 工程
24、名称 工程地址验收部位 验收时间序号 验收内容 验收情况1委托第三方进行周边环境调查的是否签订相关合同2建设单位是否组织设计单位研究并提出工程周边环境调查的技术要求，明确调查的范围、对象、内容及成果要求3周边环境调查报告内容是否完整，相关图纸、影像资料是否齐全，签章是否到位4建设单位是否将工程周边环境调查报告及时提交各责任主体单位5建设单位是否向施工、监理等责任单位专门进行了周边环境调查交底且形成会议纪要6施工单位是否根据工程周边环境调查报告进行了现场实地核查7当周边环境实际状况与建设单位提供的资料不一致或工程周边环境调查资料不能满足勘察、设计、施工需要时，建设单位是否及时进行专项调查补充和完
25、善8 其他情况勘察单位意见（签章）：项目负责人： 日期：设计单位意见（签章）：项目负责人： 日期：3环境调查单位意见（签章）：项目负责人： 日期： 施工单位意见（签章）：项目负责人： 日期：监理单位意见（签章）：总监理工程师： 日期：建设单位意见（签章）：业主代表： 日期： 说明：1、该验收由建设单位组织并填写表格。2、此表各责任主体单位各执一份。4附表 1 工程周边环境调查样表（A-1-01-01）表 1-A 建筑物调查样表工程名称建筑物名称 编号地理位置修建年代或竣工日期 竣工图纸情况产权人或管理单位及电话建设、勘察、设计、施工等单位使用现状地上层数 地下层数地面高度 基础埋深（标高）结构
26、形式 基础型式地基变形允许值 沉降观测值备注 说明资料来源，有无实测、影像等资料与轨道交通工程空间关系示意图5调查人员： 校核人员： 调查日期： 6表 1-B 桥梁调查样表（A-1-01-02）工程名称桥梁名称 编号桥梁类型地理位置修建年代或竣工日期 竣工图纸情况产权人或管理单位及电话建设、勘察、设计、施工等单位使用现状结构形式 桥宽、桥长跨度 基础型式桩径 桩长地基变形允许值 沉降观测值备注 说明资料来源，有无实测、影像等资料与轨道交通工程空间关系示意图7调查人员： 校核人员： 调查日期： 8表 1-C 地下管线调查样表（A-1-01-03）工程名称管线名称 编号管线类型、功能地理位置修建年
27、代或竣工日期 竣工图纸情况产权人或管理单位及电话建设、勘察、设计、施工等单位使用现状管线材质 管线规格埋设方式 埋深（标高）施工方法 管节长度接口形式 节（阀）门（或检查井）位置载体特征（压力、流量、流向）特殊要求备注 说明资料来源，有无实测、影像等资料与轨道交通工程空间关系示意图9调查人员： 校核人员： 调查日期：10附表 2 工程周边环境基本情况调查统计样表（A-1-01-04 ）编号 名称 类型 地理位置与轨道交通工程的空间关系修建年代或竣工日期使用现状产权人或管理单位联系电话 调查日期 备注11拟建工程项目周边环境调查表（A-1-01-05）（适用于房建及其它市政工程）基本情况名称、数
28、量、埋深、位置、尺寸等是否向设计、施工等单位提供资料地下（上）管线毗邻建筑物周边构筑物（含边坡、挡墙、地下工程等）其 他 建设单位负责人签字（盖章）：年 月 日12安全文明施工措施费支付凭证（A-1-02 ）13施工单位关键岗位人员到岗履职检查记录表（A-1-03 ）编号：工程名称 检查时间施工单位 检查人员序号 岗位 岗位证号 到岗情况 履职情况1 项目负责人2 技术负责人3 施工员4 施工员5 施工员6 安全员7 安全员8 安全员9 安全员10 质量员11 质量员12 标准员13 机械员检查情况及处理意见：建设单位检查人员： 监理单位检查人员： 14整改复查意见：复查单位（复查人）： 日期单位盖章说明：1、由建设、监理单位每月检查一次。15监理单位关键岗位人员到岗履职检查记录表（A-1-04 ）编号：工程名称 检查时间施工单位 检查人员序号 岗位 岗位证号 到岗情况 履职情况1 总监2 总监代表3 监理工程师4 监理工程师5 监理工程师6 监理工程师7 监理员8 监理员9 监理员检查情况及处理意见：建设单位检查人员： 监理单位检查人员：
