1、,烟雾病,护理措施,专科知识,病情简介,阳性资料,护理问题,主要内容,1,2,3,4,5,概述：烟雾病又名Moyamoya病，脑底异常血管网，是一组以Willis环双侧主要分支血管（颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉，有时也包括大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞，继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影，似吸烟时吐出的烟雾，故名烟雾病。,专科知识,专科知识,病因： 烟雾病的病因不明，但病理生理方面已有较多研究。 烟雾病患者的心脏、肾脏及其他器官的动脉也可见到病理改变，提示该病不单纯是脑血管疾病，有可能是一种系统性血管疾病。 最近的研究表明半胱天冬酶-3
2、依赖的细胞凋亡机制可能与上述病理变化相关。,专科知识,烟雾病在亚洲东部国家高发，其发病在性别、人种、地域等差别较大。女性患者较男性患者多（约2.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5-9岁前后及45-49岁前后。 流行病学调查显示烟雾病的发病有一定的家族聚集性。 烟雾状血管的形成提示该病有丰富的血管新生过程 血管新生因子:血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、血小板源性生长因子、前列腺素-2、白细胞介素-1及可溶性细胞粘附分子等。,专科知识,专科知识,临床表现：,专科知识,TIA 癫痫型 脑梗,脑出血,儿童,成年人,起病多为突然，主要症状是反复的暂时性脑缺血发作（TIA）、
3、运动感觉障碍（一过性偏瘫或左右交替性偏瘫）、癫痫发作（多为部分性，可为半身惊厥继以偏瘫，即HHE）、头痛、脑梗塞、智力缺陷，惊厥常始于l岁以内，头痛开始于5岁以后。智力落后见于65%的病例，主要见于病程在5年以上者。,专科知识,辅助检查： 1.脑血管造影：脑血管造影是诊断烟雾病的金标准。脑血管造影可用于评价烟雾病的进展变化，用于血管重建手术后评价 2.CT及CTA 3.MRI及MRA,专科知识,药物治疗:用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等，对于有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林、噻氯匹定等药物，癫痫患者可予使用抗癫痫药物。外科治疗烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗。手术可
4、分为直接和间接的血管重建手术。外科治疗方法包括三类：间接血管重建手术、直接血管重建手术以及组合手术。,护理措施,专科知识,病情简介,阳性资料,护理问题,主要内容,1,2,3,4,5,病情简介,基本信息: 患者王某 男19岁 因突发头痛昏迷一月余入院 既往史、过敏史、家族史：无 入院诊断:小脑出血术后 脑积水肺部感染 呼吸衰竭中枢性尿崩症低钠血症 主要治疗：脱水降颅压 营养神经 化痰 补液 补充电解质及营养支持等对症治疗。,病情简介,现病史: 患者1月2日晚7时活动后突然出现头痛，头痛剧烈，为全头胀痛/撕裂样痛/刀割样痛，向颈背部放射，送至县医院，途中无呕吐无抽搐。 CT示小脑出血，急诊行”小脑
5、脑内血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术“，术中发现小脑内血管畸形。 术后三天出现尿崩症，日尿量8000ml,予以垂体后叶素好转。术后20天出现自主呼吸，脱机24h，尿量多，电解质紊乱，再次机械通气来我院就诊。,病情简介,入科查体： 神志：深昏迷 GCS评分 3 分 Pu：左=右2mm，光感无； 心电监护示：HR:94次/分，R12次/分，SPO298%,BP136/100mmHg。 气管切开接呼吸机辅助呼吸，模式:SIMV+PSV，参数：VT500ml，PS14cmH2O，设f12次/分，PEEP:4cmH2O，FIO260%,SPO298%。 胃管一根置入深度60cm，尿管一根，引黄色尿液
6、枕后一15cm手术疤痕，少血渗血，右侧原深静脉置管处皮肤破损，渗脓液，眼结膜水肿。 Braden评分12分，Autar评分10分，导管滑脱危险评分7分。,病情简介,病情简介,病情简介,尿多，加弥凝利尿 低热，偏黄浓痰，查痰培养，加哌拉西林抗感染,02-25,护理措施,专科知识,病情简介,阳性资料,护理问题,主要内容,1,2,3,4,5,阳性资料,阳性资料,阳性资料,阳性资料,阳性资料,阳性资料,阳性资料,护理措施,专科知识,病情简介,阳性资料,护理问题,主要内容,1,2,3,4,5,护理问题,2.82.15 1、维持有效氧合 2、意识障碍 3、专科护理 （1）脑室引流的护理 （2）中枢性尿崩、
7、激素应用 （3）潜在并发症：出血、脑疝、颅内感染,护理问题,2.9 1、体温过高 2、低血容量性休克 2.8-2.26 1、电解质紊乱 3、眼结膜水肿 4、肠内营养护理 5、导管维护 6、并发症预防：DVT、压疮,护理措施,专科知识,病情简介,阳性资料,护理问题,主要内容,1,2,3,4,5,护理措施-维持有效氧合,1、妥善固定，班班交接，按需吸痰，保持呼吸道通畅 2、观察患者呼吸频率节律，面色及SPO2，及时发现缺氧表现 3、观察呼吸机运行情况，及时处理呼吸机报警，根据血气调节参数 4、患者肺部感染，遵医嘱应用抗生素，加强翻身拍背，机械辅助排痰 5、做好VAP的预防 6、2月25日患者痰培养
8、示粘质沙雷，低热，遵医嘱予加用哌拉西林评价：患者入院至今多次根据血气、SPO2调节呼吸机参数，SPO2维持在95%以上,护理措施-意识障碍,1、观察神志意识及GCS评分，严密监测生命体征 2、观察瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。 3、遵医嘱予补液脱水治疗 4、观察患者是否呕吐，判断患者呕吐性质评价：患者住院期间神志无好转，未发生呕吐,护理措施-脑室引流的要点,1.引流管的开口需要高出侧脑室平面10-15厘米以维持正常的颅内压 2.引流速度不易过快过多 3.引流量以每天不超过500毫升 4.观察脑脊液的性状，正常的为无色透明，无沉淀，术后1-2天可略有血性 5.保持引流管通畅 6.严格的无
9、菌操作 7.翻身时夹闭引流管，床头不宜超过30度,护理措施-中枢性尿崩、激素,专科护理-中枢性尿崩： 1、准确记录每小时出入量，观察患者有无脱水症状 2、遵医嘱及时复查生化指标，纠正电解质紊乱 3、根据尿量，遵医嘱予调节垂体后叶素及弥凝用量,专科护理-激素： 1.严格执行手卫生，避免各种感染源，防止交叉感染。 2.应用激素期间易导致皮肤变薄，毛细管扩展，做好皮肤护理。 3.并发症：高血压，水肿，糖尿病，低钾，继发感染等。,护理措施-再出血、脑疝 、颅内感染,1. 密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，密切观察脑疝的前驱症状 2.避免颅内压升高，翻身动作轻柔，患者便秘，遵医嘱灌肠，乳果糖通便 3.观
10、察患者枕后手术疤痕及皮下肿块，遵医嘱脱水降颅压、改善脑代谢等药物，注意疗效及不良发应 4.协助医生行脑室引流术，做好脑室引流护理，妥善固定，保持管路通畅，度，观察记录引流的量及颜色，保持引流部位的清洁干燥和引流管密闭，防止引流液逆流评价：2.15拔除引流管，患者未发生出血、脑疝、颅内感染2.15患者复查CT示脑积水表现无加重,护理措施-体温过高,1.监测体温，体温异常，汇报医生 2.患者T38.5:，遵医嘱冰块物理降温，防冻伤 3.复测T，观察降温效果，准确记录体温单 4.监测血白细胞，遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检 5.衣服被褥汗湿及时更换，注意保暖评价：2、9患者体温降至正常2.26患
11、者体温T38.0,护理措施-低血容量性休克,1.严密监测生命体征，观察患者末梢循环情况，皮肤黏膜及血管充盈情况 2.准确记录尿量，记录24小时出入量 3.监测血气分析，观察乳酸的变化 4.监测CVP,发现异常，及时汇报处理 5.遵医嘱给予补液治疗,评价：患者末梢暖，血压仍不稳定,护理措施-电解质紊乱：低钾、低钠,1、遵医嘱监测血气，电解质 2、观察低钾、低钠表现及心电图表现 3、遵医嘱用药：注意监测尿量，浓度不可过高，滴速勿快，禁止静推评价：患者仍有低钾、低钠发生,ST段压低，T波压低，增宽，倒置，Q-T时间延长，出现波,护理措施-眼结膜水肿护理,1.观察患者眼部分泌物的性状、及时清除 2.加
12、强眼部护理，注意保护角膜和结膜（点滴眼药水，防止干燥，外伤，感染，并予纱布覆盖。 3.遵医嘱予应用羟糖苷滴眼液、红霉素，凡士林覆盖眼部 4.防止交叉感染评价：患者右眼结膜仍水肿，仍有分泌物,护理措施-肠内营养护理,1.取合适体位，防止营养液的反流和误吸 2.控制营养液的浓度和渗透压：应从低浓度开始，再根据胃肠道适应程度逐渐递增，以免引起胃肠道不适、恶心、呕吐、肠痉挛和腹泻 3.控制滴注量和速度 4.调节营养液的温度：以3739为宜 5.避免营养液污染、变质：营养液应现配现用评价：患者血红蛋白、白蛋白正常,护理措施-导管维护,1.使用合适的无菌敷料，定期更换，如出汗、穿刺点出血、松动、污染时及时
13、更换 2.严格无菌操作和手卫生 3.保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染，应当立即更换 4.保持管路通畅，预防导管内血栓形成 5.做好管路的护理，每天评估导管留置的必要性，尽早拔除评价：患者无 CRBSI 发生,护理措施-DVT、压疮,DVT的预防： Autar评分10分，观察下肢皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动 踝泵运动 双下肢气压治疗2次/日 抬高下肢，禁止下肢穿刺,压疮的预防: 患者Braden评分：13分，保持床单位干燥整洁。 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 进高蛋白高维生素富热量食物。 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品 引流期间，引流接头处应纱布包裹，防止皮肤受压。,评价：患者未发生压疮、DVT,T,H,A,N,K,S,
