1、1总论概述：传染病（Communicable diseases）是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。感染性疾病（infectious diseases）是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。感染与免疫一. 感染（infection）是病原体与人体之间相互作用的过程。机会性感染（opportunistic infection）当某些因素导致宿主的免疫功能受损或机械损伤使寄生物离开固有的寄生位置而到达不习惯的寄生部位，平衡不复存在而引起宿主的损害则产
2、生机会性感染。首发感染（primary infection ）人体初次被某种病原体感染。重复感染（reinfection）人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染。混合感染（coinfection）人体同时被两种或两种以上的病原体感染。重叠感染（superinfection）人体于某种病原体感染的基础上再被别的病原体感染。继发性感染（secondaryinfection）在重叠感染中，发生于原发感染后的其他病原体感染。二. 感染过程的表现：1. 病原体被清除：非特异性免疫和特异性免疫2. 隐性感染（covert infection）：又称亚临床感染。是指病原体侵入人体后，仅诱导机体
3、产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。大多数病原体感染都以隐性感染为主。结局：大多数获特异性免疫，病原体被清除；少数人转变为无症状携带者，病原体持续存在于体内。3. 显性感染（overt infection）：又称临床感染。是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。结局：病原体被清除，感染者获较为稳固的免疫力；免疫力不牢固，再受感染而发病；小部分成为慢性病原携带者。4. 病原携带状态（carrier state）：无明
4、显临床症状而携带病原体。按病原体种类分：带病毒者，带菌者，带虫者按发生和持续时间长短分：潜伏期携带者，恢复期携带者，慢性携带者按携带持续时间分：急性携带者（3months)5. 潜伏性感染（latent infection）病原体感染人体后寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以 将病2原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可以长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。在此期间，病原体一般不排出体外（系非感染源，不同于病原携带状态） 。注意 ：1） 隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低2） 上述五种表现形式在一定条件下可相互转变。三. 感染过程
5、中病原体的作用：1 侵袭力(invasiveness): 是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。2 毒力（virulence）：内外毒素和其他毒力因子。3 数量(quantity)：同一种传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。4 变异性(variability)：（1)境、药物、遗传等因素（人工培育多次传代使病原体的致病力减弱；在宿主之间反复传播可使致病力增强（2)原体的抗原变异 可逃逸机体的特异性免疫作用而继续引起疾病四. 感染过程中免疫应答的作用：1.有利于机体抵抗病原体入侵与破坏的保护性免疫应答（1）非特异性免疫：a. 天然屏障 b.吞噬作用 c.体液因子（2）特异性免
6、疫:a.细胞免疫 b.体液免疫2.促进组织损伤和病理改变的变态反应：、（免疫复合物型） 、（细胞介导型）四型超敏反应，后二者最常见。传染病的发病机制五. 传染病的发生与发展：具有疾病发展的阶段性（入侵门户、机体内定位、排出途径）六. 组织损伤的发生机制：直接侵犯、毒素作用、免疫机制七. 重要的病理生理变化：发热、代谢改变、内分泌改变传染病的流行过程及影响因素八. 流行过程的基本条件：1.传染源(source of infection)：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。（1） 患者（2） 隐性感染者 （3） 病原携带者 （4） 受感染的动物2.传播途径(route of
7、transmission)：病原体离开传染源到达另一个易感者的途径。（1） 呼吸道传播（2) 消化道传播（3）接触传播（4）虫媒传播（5）血液、体液传播3.人群易感性 ：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者(susceptible person)，他们对病原3体都具有易感性(susceptibility)。当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。传染病的周期性(periodicity)：某些病后免疫力很巩固的传染病，经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升到一定水平时，才会发生另一次流行的现象。九. 影响流行过程的因素：
8、1.自然因素：地理、气象、生态等。自然疫源性疾病：某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造良好条件，人类进入这些地区时亦可受感染，又称为人兽共患病(zoonosis)。2.社会因素：社会制度、经济状况、生活条件、文化水平等。传染病的特征十. 基本特征：1.有病原体（Pathogen）2.有传染性（infectivity）这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。3.有流行病学特征（epidemiologic feature）(1）散发性发病（sporadic occurrence）：某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。(2）流行（epidemic）：当某传染病在某地的发病率显著高于近年
9、来的一般水平时称为流行。(3)大流行(pandemic)：若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。(4)暴发流行（epidemic outbreak）：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。4.有感染后免疫（postinfection immunity）：免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。十一. 临床特点：1.病程发展的阶段性：(1) 潜伏期（incubation period）：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出
10、现之前的整个过程。(2) 前驱期（prodromal period）：从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。(3)症状明显期（period of apparent manifestation）:在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。(4)恢复期（convalescent period）：当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。再燃（recrudescence）：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再
11、次升高，初发病的症状与体征再度出现的情4形。复发（relapse）：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。后遗症（sequela）：指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。2.常见的症状和体征：(1)发热 （三个阶段：体温上升期、极期、体温下降期）（五种热型：稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热）(2)发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹（疹子出现的时间和先后次序：水痘风疹第 1 天，猩红麻疹次第连（2、3 日） ，
12、斑疹伤寒第 5 日，伤寒再接第 6 天） 。形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹(3)毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。(4)单核-吞噬细胞系统反应：充血、增生，肝脾淋巴结肿大3.临床类型：急性、亚急性、慢性型轻型、典型（中型、普通型） 、重型、暴发型传染病的诊断(一).临床资料(二).流行病学资料(三).实验室及其他检查资料1. 一般实验室检查2.病原学检查3.特异性抗体检测4.其他检查：内镜、影像学检查、活体组织检查传染病的治疗(一).治疗原则：坚持综合治疗的原则即治疗、护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重的原则(二). 治疗方
13、法：1.一般治疗及支持治疗 2.病原治疗 3.对症治疗 4.康复治疗 5.中医中药治疗传染病的预防(一).管理传染源。(二).切断传播途径。(三).提高人群免疫力。传染病的危重症5重型肝炎 肝性脑病 上消化道出血 肝肾综合征 流行性乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎（抗菌素的适量应用）肾综合征出血热（少尿期） 麻疹合并脑炎感染性休克（扩容、纠酸、维持水电解质平衡） 中毒性菌痢细菌性痢疾概述：由志贺氏菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，由消化道传播；卫生条件差的地区夏秋季多发。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血脓便伴里急后重，可伴有发烧；全身中毒症状。重者出现感染性休克，中毒性脑病。可多次感染，多次发病。 病机：
14、乙状结肠和直肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍致炎症、坏死和溃疡。 一、病原学：1一般特征：属于肠杆菌科志贺氏菌属、革兰氏染色阴性无鞭毛杆菌。2志贺氏菌属的分型：按 O 抗原结构及生化反应（甘露醇）分 ：4 群 47 型。各群、型之间无交叉免疫。3流行趋势：B 群福氏菌是我国主要流行菌群。4致病因素：(1)对肠粘膜的吸附及侵袭力；(2) 内毒素及外毒素；致病性：痢疾志贺菌-重；福氏志贺菌-慢性；宋内氏志贺菌-轻。5抵抗力：各型痢疾杆菌在外界生存能力均较强：宋内氏 福氏 鲍氏 志贺氏二、流行病学：1传染源：病人及带菌者。2. 传播途径：消化道传播。3. 易感性：普遍易感，病后免疫短暂而不稳定
15、，各群型之间无交叉免疫。4. 流行特征：季节夏秋季；年龄儿童多。三、发病机理：1、细菌入侵后的致病因素：痢疾杆菌因素 数量 若 105，75%发病；若 180，22%发病 致病力 毒素（内、外毒素） ，吸附及侵袭力6人体抵抗力 胃酸正常菌群及分泌型 IgA2、痢疾杆菌致病机制：痢疾杆菌 胃 细菌被清除（胃酸分泌正常，细菌数量少）结肠 不引起发病（正常菌群的拮抗作用和分泌型 IgA 的作用）结肠粘膜固有层粘膜炎症及局部微循环痉挛 3、中毒性菌痢的发病机理：内毒素血症-发热、休克粘膜炎症及局部循环障碍而形成溃疡-腹痛、脓血便血管壁损伤 内毒素血症 特异性体质儿茶酚胺等DIC 全身微血管痉挛 心肌损
16、害组织缺血、缺氧血压下降 脑水肿4、病理改变（Pathologic changes）急性 部位：乙状结肠、直肠病变：弥漫性炎症浅表溃疡慢性 部位：乙状结肠、直肠病变：水肿增厚息肉样增生中毒型 肠道 ：病变轻全身：多器官血管痉挛 实质细胞水肿四、临床表现: 潜伏期：12 日（数小时1 周）1、普通型（典型菌痢）： 起病急，高烧可伴寒战；7 全身中毒症状：头痛、乏力。食欲减退等； 肠道表现：症状：腹痛、腹泻及里急后重。大便每日 十余次或数十次，量少，始为稀水便，后呈粘液脓血便。重者（老幼患者） 可有脱水及电解质紊乱。体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。 病程：12 周。 演变：少数可转为慢性。2、轻型（
17、非典型型）： 全身中毒症状轻； 肠道症状轻，腹泻每日数次，大便有粘液而无脓血便，腹痛及里急后重轻。 病程数日周； 可转为慢性。3、中毒型： 发生年龄：27 岁体质较好的儿童 起病急骤； 严重中毒症状：高烧、抽风、昏迷、循环衰竭和呼吸衰竭 肠道症状：较轻甚至开始无肠道症状休克型：最常见主要表现：感染性休克。早期：微循环痉挛为主。面色苍白，四肢厥冷及紫绀，血压正常或偏低，脉压变小。晚期：微循环淤血和缺氧，四肢发绀，皮肤花斑，血压下降或测不出，少尿、无尿，意识障碍。 脑型： 主要表现： 严重脑症状。原因：脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝。表现：烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐
18、，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。 混合型：具有以上两型表现；死亡率最高。4、慢性菌痢定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过 2 月以上者为慢性菌痢。原因： 未及时诊断及彻底治疗 耐药菌株感染 全身疾病影响8 肠道疾病影响分型： 慢性迁延性：长期反复腹痛，腹泻,黏液脓血便。伴乏力，营养不良及贫血。 急性发作型:有急性菌痢史；有进食生冷食物。劳累或受凉诱因；腹痛，腹泻脓血便,毒血症状不明显。 慢性隐匿型: 一年内有急性菌痢史；临床无明显症状；大便培养阳性；肠镜检查有变化。五、实验室检查：1、血常规：急性：WBC（1020）10 9/L，慢性：贫血2、粪常规：粘液脓血便，有大量脓球，WBC、RBC、可见
19、巨噬细胞。3、病原学检查：粪便培养六、并发症：1、志贺氏菌败血症特点：多发生于儿童；主要为福氏志贺氏菌；临床症状重；可有 MOF；死因：感染性休克，溶血性尿毒综合征确诊：血培养。2、关节炎 为变态反应所致。七、诊断：1、临床诊断： 流行病学史 各型菌痢的临床表现 实验室检查2、确诊：细菌学检查。八、鉴别诊断：（一）急性菌痢的鉴别诊断1、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别点鉴别要点 阿米巴痢疾 细菌性痢疾流行病学 散发 可流行全身症状 轻 较重腹痛、腹泻 轻、每日 10 余次 较重、频数 里急后重 轻 明显腹部压痛 右下腹为主 左下腹为主9粪便肉眼观 粪质多、恶臭、 粪质少、粘液脓 暗红色果酱样 血便、
20、血色鲜红粪便镜检 红细胞粘集成串有脓球 成堆脓球红细胞 有滋养体。 分散有巨噬细胞粪便培养 溶组织内阿米巴滋养体 痢疾杆菌肠镜检查 散在溃疡，边缘隆起、 肠粘膜充血，水肿充血、溃疡间粘膜正常 浅表溃疡2、细菌性食物中毒特殊进食史：集体进食、集体发病；常见菌：沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌、金葡菌。急性胃肠炎表现，呕吐重，腹痛，无里急后重。 大便检出同一细菌。3、急性坏死性出血性肠炎多见于儿童，夏秋季。发烧、毒血症较重。以便血为主，早期为鲜红色，以后为暗红色。（二）慢性菌痢的鉴别诊断 1、结肠或直肠肿瘤2、溃疡性结肠炎3、慢性血吸虫病（三） 中毒型菌痢的鉴别诊断1、休克型应与其它感染性休克鉴别2、
21、脑型应与乙型脑炎区别九、治疗: (一)急性菌痢1、一般治疗：包括隔离，饮食及水电解质平衡。2、病原治疗：喹诺酮类 磺胺类 其它3、对症治疗：对高热腹痛及严重毒血症做相应处理。(二)慢性痢疾1、 全身治疗：2、 病原治疗： 10 通过药敏实验选择有效抗生素 联合两种以上抗生素 保留灌肠3、对症治疗：(三)中毒型痢疾1、一般治疗： 除按急性菌痢处理外，加强护理，密切观察 BP、R、P 意识及瞳孔变化。2、病原治疗： 选择有效抗生素静脉用药。3、对症治疗：（1）降温镇静（2）抗休克扩充血容量及纠正酸中毒低右 500ml、 （10-15ml/kg ） 平衡盐液 500ml、 （10-15ml/kg）5
22、%碳酸氢纳 250ml、 （3-5ml/kg ） 血管活性药物：药物 山莨菪碱剂量 成人 1060mg/次 儿童 12mg/kg/次用法 反复（1015 分）静脉注射； 指征 面色红润，四肢变暖；心率加快，血压回升；瞳孔扩大。升压药只有在上述方法无效时使用。保护重要脏器功能皮质激素的应用（3）脑水肿及呼吸衰竭的防治：脑水肿的处理血管活性药物及皮质激素的应用呼吸衰竭的处理十、预防：采用以切断传播途径为主的综合措施。伤寒名解111.伤寒（Typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大和白细胞减少等。
23、有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。2.慢性带菌者：排菌期限超过 3 个月者。3.复发：症状消失后 12 周再次发作，临床表现与初次发作相似，血培养又转为阳性。4.再燃：病后 23 周体温开始下降，尚未达正常时又再上升。再发热期间血培养可为阳性，此时症状再次加剧，可能与菌血症未被控制有关。5.肥达试验（widal test）：伤寒血清凝集反应，应用伤寒沙门菌 O 与 H 抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原共 5 种抗原，检测患者血清中的相应抗体，对伤寒、副伤寒有辅助诊断价值。一、 病原学:伤寒杆菌，革兰阴性，沙门菌属 D 组，具有菌体细胞壁脂多糖抗原（O 抗原）和鞭毛抗原（H 抗原） 。对寒冷
24、、干燥的抵抗力较强，可在干燥的污物、水和食物中存活 2-3 周。病理特征为全身网状内皮系统的增生性反应，主要以小肠孤立淋巴结及几何淋巴结增生坏死显著。二、 流行病学:1、 传播途径：粪口途径。水源污染为主要途径，可引起暴发流行。 2、 流行特征：夏秋季多见，学龄儿童和青少年易患。三、 发病机制和病理改变:伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素。持续发热是由病灶中的巨噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热源所致。四、 临床表现:典型伤寒 病程 4-5 周1、初期（第 1 周） 发热，3-7 天后达高峰，伴有乏力、纳差、恶心等。2、极期（第 2-3 周）（1）发热：主要热型为高热、稽留热，少数为张弛热、不规则热
25、型。（2）神经系统中毒症状：表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，重者嗜睡谵妄，颈项强直，昏迷。（3）相对缓脉（4）玫瑰疹 主分布在胸、腹及背部（5）消化系统症状：腹胀，便秘多见，右下腹有深压痛。（6）肝脾肿大，出血，肠穿孔常在本期出现。123、缓解期（第 4 周） ：体温出现波动开始下降，食欲好转、腹胀渐渐消失，但是伴有并发症。4、恢复期（第 5 周） ：体温正常，症状消失。一般在 1 个月左右完全康复。五、实验室检查:1 细菌学检查 血培养确诊的依据。病程在 12 周的性率为 8090%。2 血清学检查（1）肥达反应 o 抗体的凝集效价 5 在 1/80、H 抗体在 1/160 以上，可确认为阳性
26、。八、治疗:病原疗： 喹诺酮类药物首选。流行性脑脊髓膜炎名解 ：流脑是由脑膜炎奈瑟氏菌（脑膜炎双球菌）经呼吸道传播的一种急性化脓性脑膜炎，主要表现为突然高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激症状，部分可有败血症休克和脑实质损害。本病冬春季多发，儿童多见。一、 病原学： 脑膜炎球菌或称奈瑟氏菌，G 阴性， 体是唯一天然宿主；专性需氧， 血液和巧克力培养基在 5%10%的 co2 浓度下生长旺盛。立即送检或在床旁直接接种。 病力：内毒素、自溶酶。二、流行病学1、传染源： 菌者，是主要传染源， A 群为主，非流行期间以 B 群多见。3、易感人群：6 月14 岁发病高 4、流行特征：春冬季节。
27、四、病理：1、败血症：主要为血管内皮损伤：血管壁炎症、坏死,血管内血栓形成，血管周围出血导致皮肤及内脏出血。2、脑膜炎：主要病变部位在软脑膜和蛛网膜。表现为脑膜血管充血、出血、渗出，大量纤维蛋白及血浆外渗、中性粒细胞浸润，导致脑脊液化脓性改变。五、临床表现：潜伏期： 110 天，平均 23 天。 普通型：131、上呼吸道感染期：部分有地低热、咳嗽、眼痛等感症状。2、败血症期：、1、 发热及全身中毒症状。 、2、 皮肤粘膜瘀点瘀斑 7090%。（3）脾大。3、脑膜炎期：此期多与败血症期同时存在（1）发热及全身中毒症状加重。（2）皮肤粘膜瘀点及瘀斑。（3）颅压升高表现。（4）脑膜刺激症状。（5）意
28、识障碍及抽风等表现。（6）口唇疱疹。4、恢复期： 体温降至正常，各种症状消失，皮肤瘀点大部分被吸收。六、实验室检查：1、血象： WBC 白细胞升高，中性粒细胞明显著增多。2、脑脊液检查：压力升高;外观混浊;白细胞升高明显，以中性粒细胞为主;蛋白质含量升高，糖及氯化物明显减低。3、细菌学检查：血及脑脊液细菌培养阳性对临床确诊有重要意义。十、治疗：普通型：病原治疗：在流脑应用抗生素时，既要考虑抗生素的敏感性，同时应考虑抗生素通过血脑屏障的能力。 （1）青霉素：1030%通过血脑屏障，故要求大剂量。 目前无耐药。（2）氯霉素：有良好的抗菌活性。易通过血脑屏障，达血浓度的 3050%。成人 23g/日
29、，儿童 50mg/日，57 日。副作用明显，不首选。（3）头孢类：抗菌作用强。易通过血脑屏障。副作用小。 价格贵，费用高。（4）磺胺类：SD、 SMZ 抗菌作用强，但已有耐药。易通过血脑屏障，5070%。作用有血液、肾损害及过敏。病毒性肝炎14概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。一、病原学
30、：、 HAV：无包膜，基因组为单股 RNA，能感染人的血清型仅一个，对外界抵抗力较强，但对福尔马林、氯等消毒剂及紫外线敏感。、HBV：感染者血清中存在三种形式的颗粒1）大球形颗粒：又名 Dane 颗粒，为完整的 HBV 颗粒，含环状双股 DNA、HBsAg、DNA 聚合酶、核心蛋白 2）小球形颗粒 3)丝状或核状颗粒。后二者仅由 HBsAg 构成。血清中一般以 2）最多，1）最少 。HBV 基因组中有四个开放读框（ORF）分别位于长链。其中 S 区编码前 S1 蛋白（PreS1） ，前 S2 蛋白（PreS2）及 HBsAg；C 区由前 C 基因和 C 基因组成，前 C 基因编码 HBeAg，
31、C 基因编码 HBcAg；P 区最长，编码逆转录酶/DNA 聚合酶、RNA 酶 H 等多种功能蛋白以参与 HBV 的复制；X 区编码 X 蛋白，即 HBxAg,可能反式激活多种调控基因，参与原发性肝细胞癌的发生。注意： HBV 基因组易突变，S 基因突变可引起 HBsAg 亚型改变及 HBsAg 阴性的乙型肝炎，前 C 区变异可引起 HBeAg 阴性、抗 HBe 阳性的乙型肝炎，C 区突变可致抗 HBc 阴性的乙型肝炎，P 区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。结果：影响血清学指标的检测，疫苗接种失败，肝炎慢性化，重型肝炎，HCC 的发生等。HBV 抵抗力很强，对 0.2%新洁尔灭及 0.5%
32、过氧乙酸敏感。3HCV：对有机溶剂敏感。基因组为单股正链 RNA，编码区由 5端依次为核心蛋白区（C） ，包膜蛋白区（E 1， E2/NS1） ，非结构蛋白区（NS 2，NS 3，NS 4，NS 5） 。其具有显著的异质性，E 2/NS1区的变异度最大，此区含有两个高变区（HVR 1/HVR2） 。同一病例存在准种特性（Quasispecies） ，即体内的 HCV 是由一系列不同的但紧密相关的基因群体组成，在群体中有优势株和非优势株。4HDV：是一种缺陷病毒，复制需要 HBV 辅佐，以提供 HBsAg 作为外壳。基因组为单股负链RNA。HDVAg 为唯一抗原成分，仅有一个血清型。5HEV：无
33、包膜，基因组为单股正链 RNA，在碱性条件下稳定。6其他：GBVC/HGV，TTV 等。15二、流行病学甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝传染源 急性期患者和 急慢性患者和病 急慢性患者和病 急慢性患者和 急性期患者和亚临床感染者 毒携带者 毒携带者 病毒携带者 亚临床感染者传播途径 粪口途径 母婴、血液体液、 同乙肝，但较局限 同乙肝，与其同 同甲肝，粪便污染性接触传播 输血及血制品等途径 时或重叠感染 水源引起暴发流行易感人群 抗 HAV 阴性者 抗 HBs 阴性者 人群普遍易感，感染 普遍易感 未感染者易感，成年多为隐性感染 婴幼儿最危险 后无保护性免疫 多发生显性感染可产生持久免疫 流行特征
34、 有地区差异，与年 西南地区发病率 原慢性 HBV 感染者、晚 龄、性别、家族有关 较高 期妊娠感染 HEV 病死率高三、发病机制与病理改变：（一）发病机制：、甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。、 乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是 HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性 T 淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：、1、 机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者、2、 机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过、3、 机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV 基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎、4、 机体处于超敏反应，导致肝
35、细胞大片坏死，发生重型肝炎、 丙肝：肝细胞损伤机制 （1）HCV 直接杀伤作用 （2）宿主免疫因素（3) 自身免疫 （4）细胞凋亡HCV 感染慢性化的机制 （1）HCV 的高度变异性 （2）HCV 对肝外细胞的泛嗜性（3）HCV 在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染4丁肝：HDV 复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。5戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。(二）病理改变：1基本病变：肝细胞变性（气球样变、嗜酸性变）坏死（单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死） ，同时伴有不同程度的炎症细胞（主要为 CD4+、CD8
36、 + T 淋巴细胞）浸润，间质增生（Kupffer 细16胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化）和肝细胞再生（网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱）2各临床型肝炎的病理特点：（1）急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。（2）慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S） ，如下：炎症活动度（G） 纤维化程度（S）级 汇管区及周围 小叶 期 纤维化程度0 无炎症 无炎症 0 无1 汇管区炎症 变性及少数点、灶状坏
37、死灶 1 汇管区、窦周及小叶内纤维化2 轻度碎屑状坏死 点灶状坏死或嗜酸性小体 2 汇管区纤维间隔形成，保留小叶3 中度碎屑状坏死 融合坏死或见桥接坏死 3 小叶结构紊乱，无肝硬化4 中度碎屑状坏死 桥接坏死范围广，多小叶坏死 4 早期肝硬化炎症活动度（G） 纤维化（S）轻度慢性肝炎 12 02中度慢性肝炎 3 13重度慢性肝炎 4 24（3）重型肝炎：a.急性重型肝炎：坏死肝细胞占 2/3 以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。b.亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于 1/2 。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉
38、眼见肝脏表面大小不等的小结节。c.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。（4）肝炎肝硬化：活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清。静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。（5）其他：慢性无症状携带者；淤胆型肝炎毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎四、临床表现：(一）分型：急性肝炎（急性无黄疸型和急性黄疸型肝炎） ，慢性肝炎（轻、中、重三度） ，重型肝炎（急性、亚急性、慢性三型） ，淤胆型肝炎，肝炎肝硬化。17(二）潜伏期：甲肝 26 周，平均 4 周。乙肝 16 月，平均 3 个月。丙肝 2 周6 月，平均 40 日。
39、丁肝 420周。戊肝 29 周，平均 6 周。(三）临床经过 ：1.急性肝炎：（1）急性黄疸型肝炎：24 个月黄疸前期（57 天）：甲、戊型起病较急，其余各型起病相对较缓。 全身中毒症状；消化道症状；尿色加深变黄，可呈浓茶色；血清 ALT 升高。黄疸期（26 周）：全身症状、消化道症状均好转；尿色加深，皮肤及巩膜出现黄疸；肝大，肝功能检查明显异常恢复期（2 周4 个月）：症状逐渐消失，尿色变淡，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。(2) 急性无黄疸型肝炎：3 个月以内。无黄疸，其他临床表现相似于黄疸型，但起病较缓慢，症状较轻，主要表现全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩
40、痛等。2慢性肝炎：急性病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg 携带史，而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据相关检查综合分析符合慢性肝炎表现者。 (1）轻度：病情较轻，肝功能指标仅一项或两项轻度异常。(2）中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。(3）重度：有明显或持续的肝炎症状，伴肝硬化的表现。凡 A32g/L，Bil正常上限的 5 倍，PTA60%40%，CHE4500U/L，四项中有一项者，可诊断为重度慢性肝炎。3重型肝炎：最严重的一种类型，所有肝炎病毒均可引起，但甲型、丙型少见。(1）急性重型肝炎：又称暴发型肝炎，
41、2 周内出现肝功衰竭，严重消化道症状，迅速出现神经、精神症状，肝性脑病度以上，黄疸急剧加深，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度 PTA40%(2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，15 天至 24 周出现肝衰，极度乏力，食欲缺乏，频繁呕吐，腹水征（+） ，黄疸进行性加深，胆红素每天上升17.1umol/L 或大于正常值 10 倍，肝性脑病度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度 PTA40%，晚期可有难治性并发症(3）慢性重型肝炎:临床表现同亚急性，但有以下发病基础：a慢性肝炎或肝硬化病史b慢性 HBV 携带病史 c无肝病史及无 HB
42、sAg 携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变肝穿刺检查支持慢性肝炎18慢性乙型或丙型肝炎、或慢性 HBsAg 携带者重叠其他肝炎病毒感染淤胆型肝炎：以肝内淤胆为主要表现，又称为毛细胆管炎型肝炎。自觉症状较轻，黄疸较深，有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清胆红素升高以直接胆红素为主，PTA60% ，r-GT，ALP，TBA（总胆汁酸） ，CHO（胆固醇）等升高。肝炎肝硬化：根据肝炎情况分为活动性与静止性两型，前者有慢性肝炎活动的表现和门脉高压征表现，后者则无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无。根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化（早期肝硬化，属 ChildPugh A 级
43、，可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血）和失代偿性肝硬化（中晚期肝硬化，属 ChildPugh B、C 级，由明显肝功能异常及失代偿征象）五、实验室检查：（一）肝功能检查：1、血清丙胺酸转氨酶（ALT）测定：ALT（GPT）最常用，是肝细胞非特异性损伤的指标。急、慢性肝炎时 ALT 均升高，重型肝炎时若黄疸迅速加深而 ALT 反而下降，则表明肝细胞大量坏死，称为胆酶分离。2、天门冬氨酸转氨酶（AST）测定：AST（GOT）测定意义同 ALT，但特异性较 ALT 低。肝细胞大量坏死时 AST 升高明显。3、 谷氨酸转肽酶（-GT）和碱性磷酸酶（ALP）测定：急、慢性肝炎时均升高，如
44、升高幅度超过正常值 45 倍以上时，应高度怀疑肝外梗阻性黄疸，有鉴别诊断意义。4、血清白球比例测定：白/球（A/G）正常比值 1.52.5:1，如 A/G 比例降低或倒置有助于慢性活动性肝炎及肝硬化的诊断，反映肝功能的显著下降。 5、血、尿胆红素测定：6、凝血酶原时间（PT）测定：PT 为肝损害的敏感指标，凝血酶原主要由肝脏合成，肝病时 PT 长短与肝损害程度成正比。PT 延长1 倍以上或其活动度 PTA40%时提示肝损害严重。（PTA= 对照 PT-（对照0.6）/ 病人 PT-（对照0.6） 100%）7、胆固醇（Ch）测定：Ch 在肝细胞微粒体内合成，严重肝损害时 Ch 下降。如患者黄疸
45、进行性加深，而 Ch 下降（胆胆分离）表明肝细胞严重坏死。“一高三低”现象（TBIL，PTA、Ch、ALT）是重症肝炎的实验室指标，也是重肝发展至晚期及19预后不良的征兆。8、血氨测定：肝性脑病时升高。（二）病毒标志物检测：1、甲型肝炎：抗 HAV-IgM 现症感染。抗 HAV-IgG 既往感染，获得免疫。HAV 颗粒 粪便中检出。2、乙型肝炎：血清 HBVM 测定（三大抗原抗体测定） HBV-DNA 定量 血清及肝组织均可检出。HBV-DNAP 不常用。3、丙型肝炎：抗 HCV-IgM 急性期及慢性感染复制期抗 HCV-IgG 非保护性抗体，长期存在HCV-RNA 定量 病毒复制指标，抗病毒
46、药物疗效观察。 肝组织 HCAg 免疫组化法。4、戊型肝炎：抗 HEV-IgM 和 IgG 近期感染指标。HEV 颗粒 粪便中发病 2 周内检出。5、丁型肝炎：血清 HDAg 急、慢性期均可检出。抗 HD-IgM 急性早期、慢性感染 HDV 复制。抗 HD-IgG 慢性 HDV 感染持续升高。HBV+HDV （混合）抗 HBc-IgM（+） 。HBV+HDV （重叠）抗 HD-IgM（+） 。抗 HBc-IgG（+）抗 HBc-IgM（-） 。肝组织 HDAg 免疫组化法。HDV-RNA 分子生物学。（三）肝穿刺活检：判定慢性肝炎病变程度，免疫组化查肝炎病毒型别。（四）超声检查：20动态观察肝
47、、胆、胰、脾形态学变化。长期携带者应作为常规检查以明确组织结构的变化。（五）其他检查：血、尿常规，AFP 测定。六、诊断：（一）流行病资料：（二）临床表现：（三）实验室检查：（生化及病原学检测）（四）病理诊断：1、急性无黄疸型肝炎：(1) 流行病资料：接触史、注射史、血制品应用史、不洁饮食史。(2) 症状：乏力、纳差、恶心、厌油、腹胀。 (3) 体征：肝肿大、压痛、肝区叩痛、患儿肝大明显，脾大多见。(4) 血清 ALT 活力增高。(5) 病原学检测阳性。2、急性黄疸型肝炎：符合以上 5 条,血清胆红素17.1umol/L 或尿胆红质阳性，并排除其他原因引起的黄疸。 3、慢性肝炎：(1) 既往有
48、乙、丙、丁型肝炎或 HBsAg 携带史或急性肝炎超过半年。 （2） 目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者。（3） 发病日期不明或无肝炎史，但影像学或肝活检符合慢性改变或症状、体征、化验综合分析也可作出相应诊断。（4） 肝损害程度：轻度、中度、重度。4、重型肝炎：三型诊断按临床表现部分所述内容进行。5、淤胆型肝炎：6、肝炎肝硬化：七、鉴别诊断：（一）其他原因引起的黄疸：1、溶血性黄疸：2、肝外梗阻性黄疸：（二）其他原因引起的肝炎：1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。212、感染中毒性：3、药物性：4、酒精性：5、血吸虫病性：6、肝豆状核变性:八、预后：（一）急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达 20%左右。（二）慢性肝
