1、JCI 医院评审标准（第四版）前 言JCI（国际医院认证联合委员会）是 JACHO（卫生组织认证委员会）下属的 JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI 的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI 自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证” 。目 录1.国际患者安全目标(IPSG) 42.可及和连贯的患者服务(ACC) .93
2、.患者和家属的权利(PFR) 174.患者评估(AOP) 275.患者服务(COP) 416.麻醉和手术服务(ASC) 487.药物管理和使用(MMU) 528.患者及其家属的健康教育(PFE) 609.质量改进与患者安全(QPS) 6310.感染的预防和控制(PCI) .7511.主管、领导和指导(GLD) .8212.设施管理与安全(FMS) .9013.员工资格和教育(SQE) .9914.交流和信息的管理(MCI) 1124国际患者安全目标(IPSG)概述本章节阐述了国际患者安全目标，JCI 要求所有通过国际医院标准评审的医院自 2011 年 1 月 1 日起实施国际患者安全目标。实施
3、国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一般要求系统性的解决方案。 国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和 ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合” 、“部分符合” 、 “不符合” 。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一个独立的决策项目。编号 标准 要求 测量
4、要素 解释1 准确确认患者身份医院要建立改进准确确认患者身份的方法。1 使用两种方法确认患者身份，不包括患者房间号或特定区域代码。2 在给药、输血或血制品前要确认患者身份。 3 在抽血和采集其它临床标本前要确认患者身份。4 在进行治疗和操作前要确认患者身份。制度和程序规定能支持在所有提供患者服务的情况下和场所都要进行患者身份的准确确认，并在全院范围内保持一致性。患者身份搞错事实上可以发生在诊断和治疗的任何场合。患者可能是在镇静状态、意识不清、没有完全清醒或充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都可能导致在正确确认患者身份时出现差错。该目标具有双重意
5、义：第一，准备要接受治疗或服务的患者其身份确认信息和途径必须是可靠的；第二，提供的服务或治疗与患者相匹配。 要多部门共同协作制定制度和程序来改进患者身份确认的方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床标本采集时；或在提供治疗或操作时要准确确认患者身份。制度和程序规定至少要求使用两种确认患者身份的方法，如患者姓名、身份证号、出生日期、手腕条形码或其它方式。两种确认患者身份方法不包括患者房间号、床号或特定区域代码。制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。制度和程序也应明确规定对身份无法确认的昏迷患者用什么方法准确核对其身份。在制定制度和程序时应
6、多部门共同协作，确保在所有可能的情况下和场所都能准确确认患者身份。52 改善医务人员之间的有效交流医院要建立改善医务人员之间有效交流的措施。1 口头电话下达的医嘱或报告果（非书面） ，接获者要完整记录医嘱内容或检查结果。2 接获口头电话医嘱或检查结果人员要完整地复读医嘱内容或检查结果。3 口头电话下达医嘱或报告检人员要确认医嘱内容或检查结果。4 制度和程序规定对口头和电话交流内容准确性进行核对具可操作性，并在全院范围内保持一致。有效的交流体现在及时、正确、完整、不含糊，并使接获者理解，不但可以减少差错的发生，并能达到改进患者安全的结果。交流可以通过电子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是通
7、过口头或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许） ；其次是报告临床检查危急值，如临床检验科电话通知病房，报告临床危急检验结果。医院要多部门协作共同制定口头电话下达医嘱或报告检查结果的制度和程序，包括信息接获者要进行书面记录（或电脑输入）完整的医嘱或检查结果；接获者完整地复读医嘱或检查结果；口头电话下达医嘱或报告检查结果的人员须确认接获者复读所记录的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护病房发生紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但制度和程序应规定其他可行方案。3 改进高危药品的安全使用医院要建立改进高危药品的安全使用和管理措施。1 制度和或程序规定高危药品的识别、存放区域、标识和储存。2 实施
8、高危药品安全使用的制度和或程序。3 患者服务区域内不能存放高浓度电解质。除非制度规定因临床需求必须要存放的部门，但这些部门应有预防措施，防止误用。4 存放在患者服务区域内的高浓度电解质应标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用。药物已成为治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药品管理对保障患者安全至关重要。高危药品是指那些经常导致差错和或警讯事件的药品、具有较高风险引起不良结果的药品、看听起来相似的药品。医院高危药品清单可以丛 WHO 或者药品安全行业协会这样的组织中获得。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质（如 2mEg/ml 或更高浓度的氯化钾、3mmol/ml 或更高浓度的磷酸钾、
9、浓度高于 0.9%的氯化钠、50%或更高浓度的硫酸镁） 。当患者服务单元的新员工或合同护士没有得到适当的岗前培训，或在紧急情况时，都容易导致这类错误发生。减少或消除这类错误发生的最有效措施是制定高危药品管理流程，包括高浓度电解质不能存放在患者服务区，而应储存在药房。医院要多部门共同协作制定制度或程序，根据医院内部数据和信息确定高危药品的清单。制度或程序规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用，防止发生给药差错。64 确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者医院要建立确保正确的部位、正确的操作、正确的手术
10、患者的措施1 医院使用识别清晰的记号笔标记手术部位，并让患者参与标记。2 医院在手术前使用核查表或其他流程以确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者，所有患者的病历资料和术中需要的仪器设备都准备妥当、正确并处于功能状态随时可用。3 在进行手术操作前，整个手术团队要实施和记录 “Time-Out”操作。 4 制定制度和程序，并规定使用统一的流程确保正确的部位、正确的操作、正确的患者，包括在手术室以外的其他区域实施的医疗和牙科操作。 医院中常会发生令人不安的错误的部位、错误的操作、错误的手术患者等事件。这些差错之所以发生，主要是由于手术小组成员之间未能充分有效沟地通，患者没有参与手术部位的标记，
11、以及在手术前缺乏核对正确手术部位的程序。其他相关因素还包括未充分评估患者、未充分回顾病历、医院文化不支持手术小组成员之间进行开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用不规范等。医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效消除这些令人不安问题的发生。该制度包括手术的界定，至少包含以下操作：探查和或治疗疾病，通过切割、摘除、替换或植入、插管等以诊断治疗机体异常性疾病。该制度适用于医院内实施以上操作的所有区域。美国医院联合委员会根据循证实践制定了预防错误部位、错误操作、错误手术患者的国际通用规程。国际通用规程包括以下基本流程： 标记手术部位； 手术前的确认流程； 操作开始前执行 Time-out。患
12、者自己要参与手术部位的标记，标记应明晰、易辨别。全院范围内须使用统一的标记，由操作手术医生亲自标记，并在患者清醒和有意识时进行标记。如有可能，在完成术前准备和铺术巾后仍然必须能清晰可辨手术标记。在对双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）进行手术时都应做好标记。实施术前核查程序的目的是： 确认正确的部位、正确的操作、正确的患者； 确认所有病历资料、影像和检查结果都已获得，各种标签正确，物品已准备就绪并摆放； 确定所需的特殊仪器设备和或置入器械已准备就绪。Time-out 程序允许任何人对还没有得到明确答复或有不清楚的问题进行提出并得以解决。 “Time-out”应在操作场所
13、、操作开始前进行，整个手术/操作小组成员全体参加，医院规定如何记录“Time-out”执行程序。75 降低医源性感染的风险医院制订降低医源性感染的风险的措施。1 医院已经接受或采纳目前公开发表或一般公认的手卫生指南。2 医院实施有效的手卫生程序。3 制定制度和或程序，以支持持续地降低医源性感染的风险。感染预防和控制对大多数医院来说都具有挑战性。医源性感染率增高是患者和医务人员关心的重大问题。在各医院中感染都是相当常见，包括与导管相关的尿路感染、血流相关感染和肺炎（常与机械通气有关） 。消除这些感染的关键是正确的手卫生。国际上认可的手卫生指南是根据世界卫生组织( WHO)、美国疾病控制预防中心(
14、US CDC)和其它多个国家和国际性组织而制定的。医院要共同协作制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的或一般公认的手卫生指南，并在医院内实施这些指南。6 降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险医院制订措施，降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险。1 医院有流程实施对患者进行初次评估时包括跌倒坠床的风险评估，并根据病情、用药有变化时进行再次评估。2 医院对评估有跌倒坠床的风险患者，采取预防措施降低其风险。3 医院采取措施监控导致跌倒坠床的可能原因和预防措施的落实，能成功有效降低跌倒坠床的风险和减轻跌倒坠床引起的未预期相关结果。4 制度和或程序，支持持续地降低患者在医院内跌倒坠床而受伤害的风险。住院患者跌倒
15、坠床导致伤害是医院中的主要风险之一。根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件，医院应对对患者跌倒坠床的风险进行评估，并采取相应措施降低跌倒坠床的风险，并减少跌倒坠床导致伤害的风险。患者评估包括跌倒坠床史、用药情况、是否饮酒、检查步态和平衡能力、患者是否使用助步器等。医院根据相应的制度或程序，制定降低跌倒坠床风险的程序，并监测采取降低跌倒坠床预防措施的落实和所产生的预期和未预期的结果，例如：约束具使用不当，限制液体摄入，都可能导致受伤、循环受损、皮肤完整性受损。医院必须确保该程序得到有效实施。8可及和连贯的患者服务(ACC)概述医院应该把自己所提供的医疗服务看作是整个医疗体系中的一部分。该体系是
16、一个由服务项目、卫生专业人员及不同级别的医疗活动所组成的连贯统一体。医院的目标是为患者提供满足其健康需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院与随访计划，以提高患者的治疗效果和最大限度地利用医疗资源。医院利用必要的信息做出下列正确决策：医院可以满足患者的哪些需求；有效的医疗服务流程；根据情况让患者出院回家或转到其它医院继续治疗。编号 标准 测量要素 解释可及（ACC1ACC1.4 ）1 医院在评估患者医疗需求。医院宗旨和服务内容是否符合的基础上，使患者得到合适的住院治疗或门诊服务。1 患者一到院或在院外即对其进行预检。2 根据预检结果，明确患者需求是否符合医院宗旨和服务内容。3 只有当医院能为患
17、者提供其必需的服务和合适的住院和门诊服务设施时，医院才能接受患者。4 医院有一个流程规定当患者入院、转院、转诊时，必须提供诊断性检查结果。5 制度规定患者住院之前需做哪些筛查和诊断性检查的标准。6 在没有得到这些必需的检查结果前，患者不能入院、转院、转诊。 医院通过对患者最初的预检，得到有关患者病情和需求的信息，这些信息能帮助医院判断患者的需求是否符合医院宗旨和服务内容。可通过预检标准、视觉评估、体格检查，或既往生理、心理、临床实验室或影像诊断的评估结果进行预检。预检可在转诊处、急诊转运过程或患者到达医院后进行。得到预检评估结果对决定患者的治疗、转院和转诊是非常重要的。医院只有具备能为那些患者
18、服务的有资质医务人员和设施，并符合医院宗旨时，才能为患者提供满足其需求的服务，才能提供患者住院和门诊治疗服务。当医院要求患者在住院和门诊治疗前做特殊预检，要有相应书面制度。91.1 医院有一个收治患者入院及门诊服务的流程。1 门诊服务流程标准化。2 入院服务流程标准化。3 有急诊患者收入院的流程。4 有留观患者的服务流程。5 相应病区或整个医院无空床时的管理流程。6 有书面的制度和程序规定这些流程。7 员工熟悉并遵守这些制度和程序。通过制定书面的制度和程序，使入院和门诊服务流程标准化。负责入院过程的员工必须熟悉并遵守这些标准化流程。制度和程序规定： 门诊挂号和入院服务； 急诊患者的收治； 留观
19、患者的安置。制度还规定住院设施受限，相应病区或整个医院无空床时患者的安置。1.1.1 对急诊、有紧急需求或需立即处置的患者，优先给予评估和治疗。1 医院采用基于循证的预检分诊标准流程，评估患者的优先级需求。2 员工受到培训并实施该预检分诊标准。3 根据患者需求的紧急程度优先处置患者。4 转运前评估急诊患者，尽可能稳定其病情。采用基于循证的预检分诊标准流程来界定有紧急需求或立即需处置的患者（如通过空气传播的传染性疾病） 。一旦明确，应尽快评估和治疗这些患者。这些患者可在其他患者之前由医生或其他有资质的人员给予评估，尽快接受诊断性检查，并开始治疗以满足其需求。预检流程可包括以生理评估为基础的合理可
20、行的标准。培训员工，使其掌握如何判断急诊和有紧急需求的患者，并给予优先治疗。当医院不能满足急诊情况下的患者需求并需要转诊到更高治疗级别的医院时，医院必须在患者转诊转运前尽可能稳定其病情。1.1.2 根据入院时患者的病情、判断患者在预防性、姑息性、根治性和康复性服务方面的需求重点。1 通过预检评估，有助于员工明确患者的需求。2 根据预检评估结果选择合适的服务或治疗单元满足患者的需求。3 患者相关的预防性、姑息性、根治性、康复性需求安排优先次序。患者入院时的筛查评估有助于员工确定患者对预防性、姑息性、根治性和康复性服务的需求，及选择最适合患者住院的服务单元或病房以满足患者最紧急或优先需要处置的需求
21、。1.1.3 当患者需要等候或延迟诊断和/或治疗时，医院应考虑患者的临床需求。l 当患者的医疗服务和或治疗将被延迟时，应当告知患者。2 告知患者被延迟或等候的原因，并提供与其临床需求相符合的可替代方案的相关信息。3 在病历中要记录这些信息。4 有书面的制度和程序规定并保持实施的一致性要告知患者需要时间等候诊断和或治疗，或者何时能得到可能已安排在等候名单中的的诊疗计划，以及相关的需要等候或延迟的理由、可替代方案的相关信息。该标准要求适用于住院患者、门诊患者的医疗服务和/或诊断性服务需要长时间等候，不适用于短时间的等待，例如：医生的工作安排在当前时间表之后。101.2 入院时，医院把下列信息提供给
22、患者及其家属：初步的治疗计划、预期的治疗结果、预计的费用。l 入院时向患者及家属提供信息。2 该信息包括初步的治疗计划。3 该信息包括预期的治疗结果。4 该信息包括患者或家属必须承担的预计费用。5 患者获得足够的信息来做出理智的决定在入院过程中，患者和家属需要得到足够的信息，以便做出理智的决定。信息包括：初步的治疗计划，预期的治疗结果及患者或家属必须承担的预计费用，当出现与医疗费用相关的财政制约时，医院要想办法克服这种制约因素，这类信息可以通过书面或口头方式告知患者或家属，并记录在病历中。1.3 医院努力减少患者在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它障碍。1 医院领导和员工要确定患者服务
23、群体中所存在的最常见障碍。2 医院有一个在患者就诊过程中克服或减少障碍的流程。3 医院有减少这些障碍对医疗服务产生影响的流程。4 实施以上流程。医院经常为不同群体的患者提供服务。在这些患者中，也许有老年人、残疾人、使用不同语言或方言的患者、不同文化背景或有其它障碍的患者，导致就诊和接受治疗时会遇到很大的困难。医院明确这些障碍的存在，并实施一些流程，以消除或减少这些障碍。同样，医院也要采取措施，以降低这些障碍对医疗服务所产生的影响。1.4 根据医院确立的标准，将患者收入或转入重症病房或特殊病房。1 医院制定将患者收入或转入重症病房和特殊病房的标准，包括临床研究和其他满足患者特殊需求的服务。2 根
24、据患者的生理指标制定合理可行的标准。3 标准由相关的专业人员共同制订。4 培训员工运用标准。5 患者符合收入或转入重症病房、特殊病房标准的依据应记录在病历中。6 不再符合入住重症病房或特殊病房标准的患者应转出或出院，病历中也应有记录。提供重症服务（术后监护病房） 、特殊（烧伤患者、器官移植患者）的病房花费大，常常受到人员和空间的限制。同样地，急诊留观室、临床研究服务单元必须确保选择适当的患者收住。每家医院必须制定好标准，来决定哪些患者在这些服务区域接受所需要程度的医疗服务。为确保全院一致，这些标准必须是以生理指标为基础的。由急诊科、重症病房、特殊病房的专业人员参与制定标准。该标准可用于直接收治
25、患者（如由急诊科直接收入） ，也可用于从院内或院外转入的患者。不符合入住标准的患者应及时转出至其他相应的科室。当医院有临床研究或提供特殊服务时，要根据已经建立的标准或条例将患者收入或转入相应场所。由进行临床研究或其他专业人员制定标准或条例。患者收入或转入相应场所以及所适用的标准或条例必须记录在病历中。11可及（ACC2ACC2.1 ）2 医院设计及实施各种流程，为患者提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作。1 各部门负责人设计和实施那些能保障医疗服务具有连贯性和协调性的流程，包括解释中明确的内容。2 制定标准或制度，指导院内恰当地转运的患者。 3 连贯性和协调性贯穿在患者服务的所有阶段。4 向
26、患者提供连贯和协调的医疗服务。患者从入院、出院或转科过程中，会有不同部门、不同专业的人员参与提供各类服务。在整个治疗过程中，患者的需求须与院内、甚至必要时与院外的医疗资源相符合。医院需利用已建立的标准或制度来指导患者在院内恰当地转运。为了使患者得到连贯的服务，在所有阶段的医疗服务能无缝对接，医院要设计和实施相关流程，以保证医生、护士和其它医务人员在以下方面所提供的服务具有连贯性和协调性： 急诊与入院； 诊断与治疗； 手术与非手术治疗： 门诊服务项目； 其他医院。不同部门的负责人共同设计和实施这些流程。流程需有明确的转科标准或制度、程序或指南。医院指定专人协调这些工作。这些人员负责协调所的患者服
27、务（如部门之间）或负责协调每个患者的服务（如个案管理者） 。2.1 在患者治疗的各个阶段，始终有一名有资质的责任人负责患者的医疗服务工作。1 明确协调患者医疗服务的责任人，负责患者住院期间的所有阶段。2 该责任人有资质并承担患者医疗服务的责任。3 医院内其他员工知晓该患者的责任人。4 责任人提供与患者诊疗计划相关的病历记录5 医院制度规定从一名责任人转至另外一名负责人时的责任转移。为保证患者整个住院过程中治疗的连续性，医院必须规定由谁对患者医疗的连贯性和协调性或医疗的某个具体阶段负全部责任，该人员可以是医生或其他有资质的人员，并通过病历记录或另外的方式告知其他员工该患者的责任人。患者的责任人应
28、该在病历中提供与诊疗计划相关的记录。该责任人负责监管提供患者在整个住院期间的治疗过程，有助于提高服务的连贯性、协调性、患者满意度、服务质量和治疗结果。尤其是某些疑难复杂的患者或医院确定的一些患者。该责任人负责与院外其他医院的专业人员进行合作和交流。此外，医院制度规定在责任人休假、节假日及其他治疗阶段从一名责任人到另外一名责任人之间的转接流程。医院制度还规定会诊医师、值班医生、临时代理医师或其他医师应承担的责任并记录他们的参与责任范围。当患者的治疗从一个阶段转入另一个阶段时（如手术治疗到康复治疗） ，负责患者治疗的责任人也许会改变，或仍由同一个责任人负责持续监管患者治疗的所有方面。12出院、转诊
29、和随访（ACC3ACC3.5）3 医院有一个患者出院、转诊的制度。l 根据患者的健康状况和继续治疗的需要决定转诊和或出院。2 根据确保患者安全的相关标准或指征来判定患者是否可以出院。3 必要时，在治疗过程中应尽早制定出院和或转诊计划，恰当时，让家属一起参与计划。4 根据患者需求决定是否出院和/或转诊。5 医院制度规定在患者治疗计划期间允许请假离院的流程及准许离院的时间。根据患者的健康状况和继续治疗的需要，把患者转诊或转院到能提供相关服务的院外机构、其它服务场所或回家。患者的主管医生或责任人根据医院的制度、标准、转诊或出院指征判断患者是否可以出院。标准也可以用于判断患者是否可以出院的指征。继续治
30、疗的需求可能意味着把患者介绍给某一医学专家、康复理疗师、或由家属给予家庭保健。医院须建立一个流程以确保合适的医务人员或院外机构能提供满足患者继续治疗的需求。如果患者可以出院和或转院，在治疗过程中应尽可能早制定患者需要的继续医疗服务计划。根据患者及患者的需求，让家属参与出院计划制定过程。当医院同意患者离开医院一段时间，例如度过一个周末，则需要一个制度和程序指导该请假流程3.1 医院与院外医疗服务人员和机构合作确保患者及时恰当地转诊。1 出院计划过程应包括患者的支持性服务和继续医疗服务的需求。2 医院应了解与医院的服务、患者群体最相关的社区的医疗资源。3 转诊时应尽可能把患者转到居住地所在的医院专
31、业人员处。4 转诊时应考虑支持性服务。医院应做好计划，以便将患者及时地转给其它能满足其需求的专业人员、组织或机构。医院应熟悉社区健康服务人员，了解他们所治疗的患者种类和能提供的服务，并与之建立起正式或非正式的联系。当患者来自不同的社区时，医院应尽可能地把患者转给患者家庭所在社区的有资质的专业人员或机构。另外，患者在出院时可能需要支持性的医疗性服务。例如，患者可能需要社会、营养、经济、心理或其它的支持。这些支持性服务的提供及使用，在很大程度上决定了患者进一步的医疗需求。出院计划过程必须考虑患者所需要的支持性服务类型及患者是否能及时得到这些服务。3.2 病历中有出院小结。l 患者出院时由有资质的人
32、员准备好出院小结。2 病历中应保存一份出院小结。3 在不违背医院制度、法律、文化的条件下，提供给患者一份出院小结。4 出院小结副本也要提供一份给负责患者继续治疗的医疗人员或随访人员。5 制度和程序规定，何时完成出院小结，并放入出院时准备好患者的出院小结，任何有资格的员工如医生、家庭医疗人员、其他医院工作人员可出具出院小结。病历中应保存一份出院小结。根据医院制度或符合法律、文化惯例，向患者、家属（必要时）提供一份副本。出院小结副本也要提供一份给负责患者继续治疗的医疗人员或随访人员。13病历中。3.2.1 出院小结要完整 1 出院小结包含入院原因、诊断和合并症。2 出院小结包含重要的体检和其他发现
33、。3 出院小结包含已实施的诊断性和治疗性操作。4 出院小结包含重要的用药，包括出院带药。5 出院小结包含患者出院时的情况状态。6 出院小结包含随访指导。出院小结是对患者在医院住院期间的概述，该小结可能会对提供继续或随访服务的医疗人员有用，包括以下内容：a) 入院原因、诊断和合并症；b) 重要的体检和其他发现；c) 已实施的诊断性和治疗性操作；d) 重要的用药，包括出院带药（所有在家用药） ；e) 患者出院时的情况状态；f) 随访指导3.3 接受持续治疗的门诊患者的病历应包含一个阶段性小结，包括所有重要的诊断、药物过敏反应、目前用药、既往的手术史、住院史。1 医院规定哪些持续治疗的患者要有阶段性
34、小结。2 医院规定该小结如何保存，由谁保存。3 医院规定这小结的格式和内容。4 医院定义阶段小结的时间。5 根据医院制度，临床记录包含已完成的阶段性小结清单。6 医院规定哪些持续治疗的患者要有阶段性小结。7 医院规定该小结如何保存，由谁保存。8 医院规定该小结的格式和内容。9 医院定义阶段小结的时间。10 根据医院制度，临床记录包含已完成的阶段性小结清单。当医院向门诊患者提供持续治疗服务时，随着时间的推移，会逐渐积累大量的诊断、用药、已开展的病史和体格检查结果。保存患者近期的治疗小结非常重要，有助于患者得到连贯的医疗服务，该小结包含以下内容，例如：参 重要的诊断； 药物过敏反应； 目前用药；
35、既往手术史； 既往住院史。医院必须明确阶段性小结的格式和内容，哪些持续治疗的门诊患者要有阶段性小结（例如，在相当长一段时间内经常因多个问题、多次、多个科室就诊的门诊患者等等） 。医院还应规定阶段性小结的时间，该小结如何保存，由谁保存。3.4 向患者、家属（必要时）提供通俗易懂的随访1 使用表格及患者和或家属理解的方式提供随访指导。2 指导包括何时回院随访。针对非直接介绍或转诊给其他医疗人员的患者，在哪里、如何接受继续治疗的明确的出院指导，对确保患者获得最佳治疗效果和满足所有治疗需求来说是很重要的。14指导 3 指导包括何时获得紧急治疗。4 必要时，根据病情对家属进行指导。出院指导包括：给予患者
36、继续治疗的医院的名称和场所、回院随访时间及何时获得紧急治疗等。当患者病情或能力使他不能理解出院指导时，必须对家属进行出院指导。当家属在持续治疗过程中承担重要作用时，也|要对家属进行指导。医院必须用一种通俗易懂的方式，可以使用书面或其它最能为患者所理解的形式向患者家属提供指导。3.5 医院有流程管理和追踪那些不遵医嘱而离院的患者。1 医院有流程管理和追踪那些不遵医嘱而离院的患者。 2 当医院知晓该患者的家庭医生时，要告知该家庭医生。3 该流程要符合相应的法律法规。当住院患者或门诊患者不遵医嘱而离院时，因未充分治疗而存在可能导致永久性伤害甚至死亡的相关风险。医院需要患者不遵医嘱而离院的原因，以便更
37、好地与之交流。如果患者有医院知晓的家庭医生，为了降低患者受伤的风险，医院会告知该家庭医生。该流程要符合相应的法律法规。患者转院（ACC4ACC4.4 ）4 根据病情和持续治疗的需求，将患者转运至其他医院。1 根据患者继续治疗的需求转院。2 转运流程规定责任是如何转移到另一位医疗专业人员或其它机构。3 转运流程规定转运过程由谁负责，以及转运期间需要哪些设备和物资。4 转运流程规定何种情况下不宜转运。5 将患者恰当地转至其他医院。患者转院必须根据病情和继续治疗的需要。转院可能是因为患者必须得到特殊会诊和治疗、紧急服务或某些慢性病服务如亚急性治疗或长期康复。转院流程要求确保院外机构能满足患者继续治疗
38、的需求。该流程包括： 规定医疗人员和医院之间的责任如何转移； 规定何时适合转院的标准： 规定转运过程由淮负责； 规定转运期间需要哪些设备和物资； 规定不适宜转院的情况及采取的对策。4.1 转出医院确保接收机构能满足患者急需治疗的需求。1 转出医院确定接收机构能满足转院患者的需求。2 当经常有患者转到某些接收机构时，应与这些机构签订正式或非正式的协议。医院将患者转运至其他医院时，必须确定接收医院能否提供满足需求的服务和是否有能力接收患者。最好能事先做出决定，并在正式的协议中描述接收患者的意愿和转运情况。这种事先的约定，能患者治疗的连贯性和满足患者的需求。4.2 接收机构得到由转出医院出具的有关患
39、者病情和治疗经过的书面1 患者的治疗信息或小结应随患者一起转送。2 治疗小结包括患者病情。3 治疗小结包括已实施操作和其它治疗措施。4 治疗小结包括患者进一步的医疗需求。为确保治疗的连贯性，所有的患者信息应与患者一起转送。一份出院小结或其它书面的治疗小结应与患者一起提供给接收机构。小结应包括患者的病情或状况，已实施的操作和其它治疗措施，以及进一步的医疗看15小结4.3 转运过程中，有一名合格的医护人员监护患者的病情。1 所有患者在转运时都要有监护。2 负责转运患者的医护人员资质应符合患者病情的需要。转运一位神志清楚、交流无障碍的患者是一个简单的过程；而转位昏迷患者时，则需要给予持续的医疗或护理
40、上的监护。不管是前者后者，转运需要在监护下进行，但是对监护者的资格要求有很大的不同。因此，患者的病情决定了转运患者过程中监护人员的资格。4.4转院过程应记录在病历中。1 转院记录包括接收医院的名称及同意接收患者者的姓名。2 转院记录包括转出医院制度所要求的内容。3 转院记录包括转院原因。4 转院记录包括与转院有关的任何特殊情况。5 转院记录包括转运时患者病情或状况的任何改变。转到其它医院的患者病历中应有转院记录。记录必须包括同意接收患者的医院和同意者的名称、转院原因、转院时的任何特殊情况（如患者的病情，或接收机构何时可提供床位） 。同时，也应记录转运过程中患者的病情的改变（如患者死亡或需要复苏
41、抢救） 。医院制度中所要求的其它内容（如接收医生或护士的签名，转运过程中监护人员的姓名）都应包含在记录中。转运交通服务（ACC5）5 无论是门诊患者还是住院患者，医院有计划满足患者转诊、转院或出院时对转运工具需求的流程。1 当住院患者刻诊患者被转诊到其他医疗专业人员、转院、出院、回家时，医院要评估患者对交通工具的需求。2 医院提供或安排的交通工具应适合于患者的需求和病情需要。3 医院自有的转运交通工具必须符合其运营、可使用状况和维护保养相关的法律、法规要求。4 签订合同的患者转运交通服务必须符合医院质量和患者安全转运的要求安全。5 所有用于患者转运的医院自有或签约的交通工具，其配备必须有符合被
42、转运患者需求的医疗设备、物资和药物。6 医院有一个监测提供或安排患者转运交通服务质量和安全的流程，并包括投诉的流程。医院有一个包括了解转诊、转院或出院患者对转运交通工具需求的流程，转运交通工县的类型呈多样化，可能是通过救护车或医院自有的其他交通工具，或家属指定的交通工具，或家属和或朋友可以提供的交通工具。患者转运交通工具的选择要根据患者病情或身体状况。当医院有自己的交通工具时，这些交通工具要符合其运营、可使用状况和维护保养所有相应法律、法规要求。医院必须明确转运交通服务存在感染风险，医院要有实施降低感染风险的策略。根据转运患者的类型在转运交通工具内配备必需的药物、医疗设备和其他物资。例如，简单
43、地转运老年门诊患者回家是不同于转运有传染性疾病的患者或者烧伤患者至其他医院。如果医院有签订患者转运交通服务合同，则医院必须确定对方能符合类似的患者和交通工具安全的标准。无论何种情况，医院要评估转运交通服务的质量和安全，包括接待、评估和应对有关其提供或安排的交通服务的投诉。16患者和家属的权利(PFR)概述每一位患者都是独特的，有其自身的需求、长处、价值观和信仰。医院致力于与患者建立相互信任和开放的交流环境，理解并保护每一位患者的心理、社会、精神和文化价值观。当患者、家属或患者的代理人以一种与他们的文化价值观相符合的方式参与医疗决策和治疗过程时，可以改善患者诊疗护理的结果。为了倡导和保证患者在医
44、院中的权利，医院必须首先明确患者权利的内容，然后把这些权利向患者和员工宣教，告知患者这些权利及如何使用这些权利。教育员工理解和尊重患者的信仰和价值观，并提供维护患者尊严的周到、尊重的医疗服务。本章涉及以下流程：规定、保护和倡导患者权利；告知患者他们所拥有的权利；必要时，让患者家属一起参与治疗决策；获得知情同意书；向员工宣教患者权利。这些流程如何在医院中实施取决于国家有关人权的法律、法规、国际惯例、条款或协议。鉴于该国的医疗卫生保健服务体系的结构和卫生保健服务的筹资机制，这些流程有关于医院如何提供公平的医疗服务。本章也涉及到与临床研究、器官和组织的捐赠和移植相关的患者与家属权利。17编号 标准
45、测量要素 解释1 医院有责任提供支持患者及家属在治疗过程中权利的流程。1 医院领导共同协作，保护和倡导患者和家属的权利。2 医院领导理解法律法规中有关患者和家属的权利规定及社区或服务人群的文化。3 医院应尊重患者的权利，在某些情况下是家属的权利，他们有特权决定获得哪些有关于患者医疗服务的信息，以及在什么情况下获得。4 员工了解有关患者权利的制度和程序，并能阐述他们在保护患者权利中的责任。5 医院制定相关的制度和程序，指导和支持患者及家属在医院的权利。医院领导对于医院以何种态度对待来院就诊的患者起重要作用。因此，领导必须了解患者及其家属的权利及法律和法规规定的医院应承担的职责，并且指导全院员工在
46、医疗服务过程中自觉地保护患者的权利。为有效地保护和倡导患者权利，医院各级领导协同工作，明确医院对所服务的社区应承担的责任。医院应尊重患者的权利，在某些情况下是家属的权利，有特权决定他们获得哪些有关于患者医疗服务的信息，以及在什么情况下获得。例如，患者可能不希望将诊断结果告诉家人。患者和家属的权利是医院、患者、家属和员工相互交往中最基本的要素。因此，医院通过制定和实施相关的制度和程序来确保全体员工在接触和治疗患者时关注患者及家属的权利问题。医院运用协作和综合性的流程来制定制度和程序，必要时让患者和家属一起参与。1.1 医院提供服务时，应考虑和尊重患者的信仰和价值观。1 医院有一个流程来识别和尊重
47、患者、家属（适用时）的价值观和信仰。2 员工运用该流程为患者提供尊重其价值观和信仰的服务。1.1.1 医院有流程，以应对患者和家属对牧师服务或类似患者精神和宗教信仰的有关需求。1 医院有流程，来应对患者在宗教或精神支持方面的常规及复杂的需求。2 医院对患者宗教或精神支持方面的要求做出反应。在治疗过程中每个患者都有自己的价值观和信仰。有些价值观和信仰是所有患者共有的，并且在本质上反映特定的文化和宗教。有些价值观和信仰是个别患者特有的。鼓励所有的患者表达他们的信仰，并尊重他人的信仰。强烈的价值观和信仰能影响治疗过程和患者对治疗的反应。因此，每位医疗服务人员必须在理解患者价值观和信仰的基础上提供与之
48、相适应的医疗服务。当患者或家属希望与宗教或精神需求相关的人员交流时，医院应有一个流程来应对这样的要求。这可由现场、当地或家属指定机构的宗教人员实施。有时该过程可能会更加复杂，比如说：当该宗教不被该国或医院官方认可或找不到有关的宗教或信仰人员的时候。1.2 医院为患者提供治疗时， 1 员工在医疗和治疗过程中了解患者对隐私的 患者隐私，尤其在临床诊视、检查、操作治疗和转运过程中，18应尊重患者隐私的需求。 期望和需求；2 在临床诊视、检查、操作治疗、转运的全过程中尊重患者对隐私的需求。对患者来说是十分重要的。患者也许对自己的隐私要求保密，不希望其他医务人员、其他患者或家庭成员获悉，患者还可能不希望
49、被拍照、录音或参与评审检查访谈。虽然有针对所有患者的保护隐私的通用做法，但是某些情况下个别患者会有不同的或额外的隐私保护的期望和需求，并且这些期望和要求还会随时间改变。因此，员工在为患者提供医疗服务时，要询问患者有关医疗或服务的隐私的期望和需求。这种交流可以在员工和患者之间建立信任和开放性的交流，并不需要记录。1.3 医院采取措施，防止患者财务失窃或遗失。1 医院规定对患者财物承担责任的程度。2 患者了解医院对保护其个人财产所承担的责任。3 当医院承担责任或当患者无法承担保护责任时，患者财物得到妥善保管。医院告知患者和家属有关患者财物保管的职责。当医院对患者带人医院的财物承担责任时，应有保护患者财产，防止失窃或遗失的流程，该流程要充分考虑到急诊患者、当天手术患者、住院患者、那些无法自己保管财物的患者和那些不能对他们的财物做出决定的患者。1.4 保护患者免受人身攻击。 1 医院有保护患者免受人身攻击的流程。2 流程规定婴幼儿、儿童、老年人和其他残疾人或无能力保护自己的患者的保护措施。3 对不明身份者进行询问调查。4 对偏僻或较远的地方实行监控。医院有责任保护患者免受探视者、其他患者和医院员工的人身攻击，尤其
