1、手足口病个案调查表编号： 调查单位： （按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历）职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号家庭电话： 二、发病及就诊情况1、发病日期 年 月 日2、初诊日期 年 月 日；初诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断： 3、住院治疗（是/ 否） ，如住院，则：所住医院 ，入院日期 年 月 日，入院诊断 ，出院日期 年 月 日，出院诊断 ，病程 天。4、预后：痊愈/ 好转/未愈/死亡/ 其他 ；后遗症（有， ；无）三、临床情况（一）临床症状 如有请
2、打“”1、发热（有， / 无） ； 2、皮疹（有，主要部位： / 无）3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 否 4、呼吸系统：流涕 咳嗽 咽痛 其他： 消化系统： 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 其他： 神经系统：头痛喷射状呕吐精神异常嗜睡意识障碍 昏迷惊厥心血管系统：心律失常：有 无 （二）体征1、颈项强直：有 无 ； 巴氏症：有 无 ；克氏症：有 无 ； 布氏症：有 无 2、腱反射： 正常 亢进 减弱 ；肌张力：正常 亢进 减弱 （三）辅助检查1、血象：有，无。有则：WBC（ 104/L） ，N（ %） ，L（ %）2、脑脊液：压力（ Pa） ，外观（正常/异常） ，细胞记数（ 个） ，蛋
3、白（ ）糖含量（ ）3、X 线检查结果：有 ，表现为 ，无 4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 （四）合并症及并发症合并症：有 ， 无 ；并发症：有 ， 无 四、流行病学资料（一）患者接触史（填写病例发病 6 天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：无 ；有 ：填写下表病例姓名 性别 年龄与病例关系发病时间 临床诊断接触时间（起止）住院是否 备注患者接触史备注：1 、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。（二）病例密切接触者，患者发病前 7 天以来，接触的人群情况密接姓名性别年龄与患者关系发病是否发病时间接触时间（起止）住院是否 临床诊 断患者的密切接触者德情况备注：1 、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。（三）发病 6 天前是否到过手足口病流行地（是，时间 ，地点 /否/不详） 。（四）发病前 6 天前饮食（水）史：1、外出就餐：有 ，时间 ，地点 ； 无 ；不详 ；2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 ，地点 ，频率，一直 ，经常 ，偶尔 ，无 ，不详 调查人_ 调查日期： 年 月 日
