1、HIV/AIDS 个案流调表一、基本信息患者姓名： 身份证号： 性别：1、男 2、女 出生日期： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄： ）患儿家长姓名： （身份证号： ）工作单位： 联系电话： 现住地址：1 、本县区 2、本地市其他县区 3、本省其它地市 4、外省 5 、港澳台 6、外籍现住详细地址： 省 市 县（区）_乡_1_ 职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师 5、保育员6、餐饮食品人员 7、公共场所服务员 8、商务人员 9、医务人员 10、工人 11、民工 12、农民 13、牧民 14、渔（船）民15、海员及长途驾驶员 16、公务人员及职员 17、离退休人员18、家
2、政、家务及待业 19、不详 20、其他发病日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 婚姻：1、未婚 2、已婚或同居 3、离异或分居 4、丧偶 9、不详 配偶/性伴的 HIV 感染状况:1、阳性 2、阴性 3、未查/不详民族 _族户籍地址： 省 市 县_乡（镇、街道）_村（门牌号）文化程度：1、文盲 2、小学 3、初中 4、高中或中专 5、大学或大专 6、研究生及以上一次初筛阳性日期 年 月 日 初筛方法： OD 值 cutoff 值二次初筛阳性日期 年 月 日 初筛方法： OD 值 cutoff 值HIV 确认阳性日期 年 月 日 HIV 确认方法： 死亡时病程阶段：1、确诊的艾滋病病人 2
3、、HIV 感染者（尚未发展为艾滋病）主要死因： 目前是否接受治疗：1、是 2、否二、高危行为和危险因素：（一）吸毒史是否有吸毒史: 1、有 2、没有(跳至（二）)首次吸毒时间 年 月 首次吸毒年龄 周岁目前的吸毒方式 1、口吸 2、注射 3 两者兼有是否有注射吸毒史: 1、 有 2、 没有 首次注射吸毒时间: 年 月是否有下列注射方式: 1、静脉注射 2、皮下注射 3、肌肉注射 若有注射吸毒首次时间_，最近 6 个月注射吸毒的频率_ 最近 6 个月内吸毒伙伴共用注射器具: 有 没有 不回答 最近 6 个月内注射吸毒品时与他人共用注射器的频率_你的配偶或同居者吸毒吗？ 1、不吸 2、口吸 3、注
4、射吸毒（二）性接触史：是否有性接触史：1、有 2、无(跳 至（三）)首次性行为_周岁（1）异性性行为： 1、有 2、无（跳至（2） ）首次商业性行为_周岁最近一周客人_个最近一次与客人发生性关系时使用安全套吗？ 1、是 2、 否在过去 1 个月与客人发生性关系时使用安全套的情况: 1、从未使用 2、有时使用 3、每次都用（2）同性性行为：(1)有 (2)无（跳至（3） ）最近 6 个月内同性性伴数：_个最近 6 个月内是否有肛交性行为： 1、是 2、 否 最近 6 个月内肛交时是否使用过安全套: 1、 从未 2、 有时 3、每次都用（3）夫妻性生活:最近一次夫妻性生活时使用安全套吗？ 1、是
5、2、 否在过去 1 个月夫妻性生活时使用安全套的情况: 1、 从未 2、 有时 3、每次都用（4）性病史: 有 没有 不回答（三）受血/血制品史：受血、血浆或血液制品史: 1、 有 2、没有(跳至（四）)受血类别：1、全血 2、血浆 3、全血、血浆均受过 4、血液制品受血、血浆次数: 次 ，共 毫升血液制品次数: 次 ，共 毫升最近一次受、血浆或血液制品时间: 年 月最近一次受、血浆或血液制品地点（四）供/献浆史：供/献血或血浆史: 1、 有 2、 没有(跳至（五）)首次供/献血浆：时间 地点 采血单位最后一次供/献血浆：时间 地点 采血单位供/献血浆次数 (五)母婴传播史：母亲HIV抗体 1
6、、阳性 2、阴性 3、不详母亲现在是否用药 1、 有 2、 没有生产方式 1、自然分娩 2、剖宫产 3、不详喂养方式 1、母乳喂养 2、人工喂养 3、混合喂养目前是否接受母婴阻断治疗：1、是 2、否(六)手术史： 1、 有 2、无（跳至“（七）”）手术类型或名称： 手术地点： 手术时间： 年 月 日手术过程有无输血： 1有 2无 (七)职业暴露 暴露发生于：1、临床治疗2、手术 3、实验室检测 4、他人故意伤害， 5、其它暴露级别： 1、1级暴露 2、2级暴露 3、3级暴露是否加药紧急阻断 1、是 2、否三、目前临床表现：1、原因不明持续不规则低热多于 1 个月2、原因不明的持续全身淋巴结肿大
7、多于 1 个月3、慢性腹泻多于 35 次日，3 个月内体重下降大于 10%4、合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的 Kaposi 肉瘤、淋巴瘤等。5、中青年痴呆症6、其他_7、未有上述症状四、感染途径：11、异性传播 12、同性(双性)传播 21、注射毒品 22、单采血(浆) 23、输入血液/血制品 31、母婴传播 88、其它_99、不详五、人群类别：11、性病门诊病人 12、暗娼 13、嫖客 14、男同性恋者 15、HIV 阳性者的配偶/性伴 20、注射吸毒 21、吸毒者 22、有偿供血（浆）者 24、输注血液/制品者 31、婴幼儿儿童（0 至 13 岁） 、51、海员/渔民、53、长卡司机 54、公共场所从业人员 57、入境体检者 58、出境体检者、61、临床可疑者 62、涉外婚检者 63、婚检者、64、义务献血员 65、孕产妇66、监狱在押人员 67、术前检查者 68、新兵体检 69、职业暴露、71、医院无关联检测者 72、自愿检测者 88、其他 99、不详样本来源：1、哨点调查 2、行为调查 3、流行病学调查 4、自愿咨询调查 5、其他调查采样地： 省 市 县（区、市） 乡（镇）调查采样时间： 年 月 日调查人员： 调查单位_省_市_县_填报单位：_省_市_县_ 填报时间： 年 月 日填报人：
