1、1妇产科医疗质量控制实施方案一、管理体系（一）妇产科科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任、护士长和其他相关人员组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（二）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量
2、控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。2（4）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。（6）合理检查，申请单书写规范。（7）具体用
3、药在病历中记载。（8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（9）处方书写合格。（10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（12）按专科收治病人。（13）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。（14）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。（15）每日用湿布擦拭
4、桌子、台面，抹布用后用 84 消毒液浸泡 30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。3（16）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。（17）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。（18）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。2病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定
5、时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成） 。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。执行产妇住院期间纯母乳喂养的宣教，提高纯母乳喂养率，确保母乳喂养措施得到落实。严把剖宫产指征，确保剖宫产率控制在 30
6、%以下。4（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病
7、历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。5（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度
8、和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
9、重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 二、考核内容6（一）门诊医疗（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b 建议专科门诊就诊。c收住院。（2）第二次就诊：原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。新接诊医师应：a 收住院；b 门诊治疗。（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。（4） 、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（5）行妇科
10、检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。（6）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。（7）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用 84 消毒液浸泡 30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。（8）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。（9）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操7作常规，并做好各种记录，办理术前知情
11、同意书和各种相关告知书的签字工作。（10）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。（二）病房医疗1. 24小时内（1）病人入院 30 分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于 6 小时内完成病历书写。2.入院三天内（1）确诊者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3.入院后 1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划
12、实施，2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。4.执行产妇住院期间母乳喂养的宣教，提高纯母乳喂养率，确保母乳喂养措施得到落实。严把剖宫产指征，确保剖宫产率控制在 30%以下。5.治疗措施8（1）药物治疗药物选择：a 制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。6、转归（1）治愈出院，专科门诊随访。（2） 、好
13、转专科门诊随访。（3） 、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。（4） 、死亡24 小时内完成死亡记录，l 周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院1、治愈者由住院医师提出意见，经上级医师同意后即可出院。2、好转者由科主任或主治医师以上医生向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结” 。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。93、报告方式：对病危病人须将病危通知单
14、送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。10科室 检查日期住院号经管医师考核内容及标准 分值 扣分标准扣分情况缺陷程度门 诊 医 疗 部 分 100 分1. 首诊医师负责制 4 不合要求扣 4 分2. 门诊病历:首诊病历及留观病历书写完整规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。14主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项扣 2 分，书写不规范每处扣 13. 有关常规检查是否进行、申请单书写是否规范。 4 一项不合要求扣 2 分4. 有具体诊断 2 缺诊断扣 2 分5. 具体药物在病历中记
15、载 2 无记载扣 2 分6. 药物用法、用量、疗程及伍应用合理 8 一项不使要求扣 2 分7. 处方书写合格 8 一处不合要求扣 2 分8. 医师签名 4 病历、处方、申请单无医师签名或不规范扣 4 分9. 第二次就诊诊断未明确者应 a.建议专科就诊 b.请上级医师会诊 c.收住院 4 不合要求扣 4 分10. 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应 a.收住院 b.患者拒绝住院需履行签字手续4 不合要求扣 4 分11. 行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。2 一处不合要求扣 1 分12. 严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应
16、先行外阴消毒。 2 不合要求扣 2 分13.月经期不做妇科检查。 2 不合要求扣 2 分14.检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。 4 一处不合要求扣 2 分15.白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。 2 不合要求扣 2 分16.每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用 84 消毒液浸泡 30 分钟，洗净晾干。地面以湿式清扫为宜。6 一处不合要求扣 2 分17.不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。 2 不合要求扣 2 分18.发现性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。 4 一处不合要求扣 2 分19.在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录
17、，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。10 一处不合要求扣 2 分1120.进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。12 一处不合要求扣 2 分病 房 医 疗 部 分 100 分1. 病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理 4 不合要求扣 4 分2. 24 小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见 3 不合要求扣 3 分3. 急危重病人即刻处理并向上级医师报告 2 不合要求扣 2 分4. 难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊 1 不合要求扣 1 分5. 按规定时间完成病历书写（普通病
18、人 24小时内，病危病人 6 小时内，首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）4 不合要求扣 4 分6. 病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏14 每缺漏一项扣 1 分入院24 小时内26 分7. 病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3 处以上应重写 3 每涂改一处扣 0.1 分8. 确诊者按诊疗计划进行 2 不合要求扣 2 分9. 未确诊者做进一步检查 2 不合要求扣 2 分10. 必要时组织科内及院内会诊，会诊意见是否执行应有记录 2 不合要求扣 2 分11. 入院 3 天内有三级医
19、师查房记录 2 不合要求扣 2 分12. 查房内容详实 3 不合要求扣 3 分13. 入院 3 天内每日有病程记录；执行产妇住院期间母乳喂养的宣教，提高纯母乳喂养率。严把剖宫产指征，确保剖宫产率控制在30%以下。3无病程记录，每日扣 1 分；无母乳喂养宣教记录扣 2 分；剖宫产率每增加 1%扣 0.5 分，扣完为止。14. 危重病人诊治处理随时有病程记录 3 每缺一次扣 1 分15.重大处理措施有上级医师的意见记录 2 每缺一次扣 0.5 分16. 主要用药及更改应有病程记录 3 每缺一次扣 0.5 分17.24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查
20、3 每缺一次扣 1 分入院三天内 23分18. 其它相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异常结果有分析及处理意见2 一项不合要求扣 0.2 分19. 疑难、待诊病人入院 1 周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必要时向医务处申请院外或远程会诊2 一项不合要求扣 1 分入院三天以上16 分 20. 会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行 2 不合要求扣 2 分1221. 特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见 2 每缺漏一项扣 0.2 分22. 住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及
21、术后 3 天病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结，死亡病例讨论记录等）15 每缺漏一项扣 1 分23. 制定专科用药规范并执行 2 一处不合要求扣 1 分24. 根据病情、疗效及时调整治疗方案 3 一次不合要求扣 0.5 分25. 药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理 4 一处不合要求扣 0.5 分26. 抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用原则的相关规定4 一处不合要求扣 1 分27. 按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作。 4 一处不合要求扣 1
22、 分治疗措施14 分28. 特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论并执行操作规程要有签字手续2 一处不合要求扣 1 分29. 治愈者由主治医师批准出院30. 未愈者转院或签字出院转归1 分 31. 缓解、好转者由科主任或中级职称以上医师批准出院并继续门诊治疗2 不合要求扣 2 分合 计 100考核方法：1.定期每月或每季度对各临床科室进行考核。2.考核主要通过以下途径：（1）医疗查房现场查看；（2）医疗查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：（3）参考日常医疗过程发现存在的问题；（4）科室质控小组每月抽查每位管床医师“活病历”一份，所抽
23、查病历应包括普通病人、待诊病人和急危重病人的“活病历” ，按流程跟踪，如实考核，并将结果随同质量月报表于每月 5 日前送交医务处。13儿科医疗质量评价体系与考核标准填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分一、科室管理（40 分） 501、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为
24、零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，
25、病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。82、建立健全各项规章制度和岗位职责。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国传染病防治法 、医疗事故处理条例 、 医院工作制度 、突发公共卫生事件应急条例 、 医疗废物管理条例 、 护士条例 ，以及抗菌药物临床应用指导原则 、 处方管理办法 、 医师外出会诊管理办法 、 麻醉药品和精神药品管理条例 、 医院感染管理办法 。每月随机抽查
26、医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。71、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。 64、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 41、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措
27、施的酌情扣分。32、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。 414二、门诊医疗质量与持续改进（110 分） 1001、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。82、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。
28、83、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 84、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。85、做好等待就诊患儿出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备） 。无相应预案及措施不得分。 106、主治以上职称门诊所占比例60%。 未达比例者不得分。 51、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。7、在患儿外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。 81、门诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。
29、52、门诊医疗文书书写规范。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。 81、执行中华人民共和国传染病防治法 ，疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。 82、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患儿，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。 83、在实施标准预防的基础上，根据门诊患儿就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 83、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好
30、无菌操作，酌情扣分。 84、落实促进母乳喂养成功的措施对门诊就诊的新生儿家长进行母乳喂养宣教和指导，确保母乳喂养措施的落实，切实提高纯母乳喂养率。查阅相关记录，无记录扣 10 分，记录不规范酌情扣分。10三、病区医疗质量与持续改进(250 分) 2501、病区执行三级医师负责制度。 未执行三级医师负责制度不得分。 152、普通患儿入院后由当班医师和护士接诊，并根据患儿病情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。 151、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患儿提供规范的服务。3、危急重患儿入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上
31、级医师到达现场处置患儿，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。151、普通患儿应在 48 小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72 小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。 202、危重患儿应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录患儿病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。152、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。3、在 72 小时内不能确诊的患儿，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行
32、疑难病例讨论的不得分。 251、根据患儿临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定患儿下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。153、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患儿进行交接，并有记录。危重患儿及当日手术后患儿应实行床旁交班。2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣
33、分。3515房，48 小时内应有主治医师查房，72 小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重患儿随时查看。主治医师每 3 天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10分钟内到达现场，平诊会诊应在 48 小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。5）转科、转院制度：需转科患儿，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患儿标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患儿，需经医务科同意执行。6）临床用血制度：严格掌握输血指征
34、，成分输血达到卫生部要求；输血前患儿应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录，24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。252、 严 格 遵 循 病 历 的 真 实 性 ， 如 实 记 录 患 儿 的 诊疗 过 程
35、 及 病 情 变 化 。 严 禁 出 现 电 子 病 历 复 制 及 提前 书 写 病 历 等 不 良 事 件 ， 严 禁 伪 造 病 历 。一 旦 出 现 伪 造 病 历 ， 提 前 书 写 病 历 ， 电 子 病历 复 制 的 均 不 得 分 。254、严格执行病历书写基本规范 。3、 严 格 执 行 卫 生 部 病 历 的 相 关 规 定 ， 妥 善 保 存病 历 ， 不 泄 密 。出 现 泄 密 或 相 关 病 历 资 料 遗 失 的 视 其 情 节 轻重 酌 情 扣 分 。151、 应 由 主 治 医 师 及 以 上 职 称 医 师 根 据 病 情 轻 重缓 急 及 时 告 知 患
36、儿 家 属 的 诊 疗 方 案 及 临 床 路 径 ，并 有 记 录 。无 相 关 记 录 者 不 得 分 。 155、 加 强 医 患 沟 通 ，维 护 患 儿 权 益 。2、 特 殊 检 查 、 治 疗 及 用 药 患 儿 及 家 属 应 有 知 情权 ， 并 签 知 情 同 意 书 。无 相 应 知 情 同 意 记 录 的 不 得 分 ， 无 患 儿 或 患儿 法 定 代 理 人 签 字 的 不 得 分 。15四、护理质量与持续改进（200 分） 2001、病房环境整洁、安全、秩序良好。 病房环境部整洁、秩序不好扣 1 分；存在安全隐患扣 1 分。32、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室
37、护理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣 1 分。 33、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。无工作计划及总结各扣 2 分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣 1 分。104、物品放置规范，标识、标牌醒目。 物品放置不规范扣 1 分，物品放置与标识不符扣 1 分；标识不清扣 0.5 分。51、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。病房基础设施、设备不全扣 1 分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣 2 分。51、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技
38、术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护理常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、无定期修改的酌情扣 0.5 分。62、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患儿转入、转出监护病房有2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问 3 名护士，上述内容掌握不全每人扣 1 分。5163、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣 1 分。 64、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重
39、病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣 1 分，落实有缺陷扣 0.5 分。6记录。5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查 3 名护士，执行有缺陷每人扣1 分。81、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。科室无相关培训及考核计划的每项扣 1分；无培训、考核原始资料扣 1 分；记录不规范扣 0.5 分。123、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训， “基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。2、 “基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于 100%。现场抽考护士“
40、三基三严”情况，1 人不合格扣 1 分。81、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣 0.51 分。42、临床护理工作体现人性化服务，体现患儿知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。抽查 3 名患儿，不知道责任护士的每人扣 0.5 分；未落实患儿权利与义务告知工作制度的酌情扣 05.1 分；对患儿隐私保护落实不到位扣 1 分。43、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。抽查 3 名患儿，健康教育落实不到位每一例扣 1 分。44、护 理 人 员 经 过 院 内 、 院 外 专 业 培 训 ， 熟 练 掌握 新
41、 生 儿 重 症 监 测 与 治 疗 基 本 技 能 以 及 新 生 儿 急救 技 术 、 如 吸 痰 、 吸 氧 、 CPR 等 技 术 。护 理 人 员 未 经 过 院 内 、 院 外 专 业 培 训 扣 1 分 ，基 本 技 能 掌 握 不 全 面 扣 1 分 ， 新 生 儿 急 救 技术 掌 握 不 全 面 扣 1 分 。35、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。抽查 3 名患儿，一项未达到要求扣 1 分。 46、患儿衣着整洁， “三短六洁”落实到位。 抽查 3 名患儿，一项未达到要求扣 1 分。 37、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。抽查 3 名患儿，一项未达到
42、要求扣 1 分。管道护理未落实扣 0.5 分，未标识扣 0.5分，未达到有效引流扣 0.5 分，固定不妥善扣 0.5 分。28、患 儿 身 份 识 别 制 度 ， 采 用 两 种 以 上 的 方 法 进行 识 别 。无 患 儿 身 份 识 别 制 度 不 得 分 ， 执 行 有 缺 陷扣 1 分 。39、危 重 患 儿 病 情 有 连 续 监 测 记 录 ； 危 重 患 儿 每班 评 估 病 情 变 化 ， 有 护 理 措 施 及 效 果 评 价 ； 转 入 、转 出 新 生 儿 有 记 录 。不 符 合 要 求 每 一 项 扣 1 分 。 310、护理人员了解患儿病情，主要治疗、护理要点等情
43、况，能正确指导或协助患儿采取各种标本。抽查 3 名护士，未达到要求每人扣 1 分。 311、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对患儿实施护理服务。抽查 3 名患儿，护理级别与医嘱不符扣0.5 分；未按照分级护理标准对患儿实施护理各扣 1 分。312、提供适宜的康复和健康指导，检查康复训练的情况。抽查 3 名患儿，未落实的各扣 1 分；落实不到位各扣 0.5 分。313、各种特殊检查护理措施到位。 未达到规定要求的每人扣 1 分。 24、临床护理工作以病人为中心，为患儿提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据患儿的病情级别有效落实分级护理制度
44、，确保病员的安全，提高护理工作质量。14、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。无自查原始资料扣 1 分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣 2 分，无记录扣 1 分。31、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。未达到规定要求的每一项扣 1 分。 32、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。未达到规定要求的每一项扣 1 分。 45、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。 3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过 急救药品过期、变质不得分；未按要
45、求 617期，基数固定，有交接、有记录。 固定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣 0.5 分。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。 抽查 3 名护士，未达到要求各扣 1 分。 61、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括新 生 儿 “十 防 ”措 施 、输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣 0.5 分。32、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率 100%。无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。43、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。抽
46、查 3 名护士，查对制度执行不到位，每人扣 1 分；医嘱漏执行扣 2 分。34、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣 1 分。45、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣 1 分；药敏标识不规范扣 0.5 分；高危药品无红色标识扣 1分。46、保证对危重患儿、抢救患儿实施护理操作的安全性，危重患儿有护理常规，措施要具体，检查对危重患儿实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重患儿是否实行床旁交接；对有坠床危险的患儿是否采取防护措施及悬挂警示标识。对高危
47、患儿未进行风险评估扣 1 分；无警示标识扣 1 分；护理措施落实不到位，患儿发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。86、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。 7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。执行有缺陷的每项扣 0.5 分。 41、护理计划及时落实到位，措施有针对性。 1 项不符合要求的每项扣 1 分。 42、体温单填写规范，记录完整。 体温单填写不全每项扣 0.5 分。 43、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。 医嘱处理不及时扣 1 分；未做到班班查对扣 1 分。67、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅病历书写规范要求进行规范记录。 4、护理记录客观、真实
48、、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。一项不符合要求扣 0.5 分。 61、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。抽查 3 名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣 1 分。22、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。执行有缺陷发现一次扣 1 分。 23、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定期接受手卫生监测。洗手不规范扣 0.5 分；手卫生监测不合格扣 2 分。24、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。 监测未达标不得分；资料记录不全扣 1分。35、无菌物品及无菌液体包装完
49、整，专柜放置，无过期及破损。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣 0.5 分。26、新 生 儿 用 品 固 定 专 用 、 奶 瓶 、 奶 嘴 、 仪 器 设备 及 其 它 用 物 处 理 符 合 要 求 ， 并 做 到 一 人 一 用 。不 符 合 要 求 每 一 项 扣 0.5 分 。 27、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。 消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣 1 分。28、用后物品处理规范。 用后物品处理不规范扣 1 分。 28、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。9、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。垃圾存放不规范扣 1 分；处理不及时扣1 分。3五、患儿服务与持续改进(50 分) 501、应尽力保证本专业患儿从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。服务流程秩序混乱不得分。 32、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。 31、医疗服务的可及性与连贯性。3、患儿对入院、出院、转科、转院等具有知情权。未按要求执行不得分。 42、维护患儿的合 1、患
