1、1工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表（ 年度）（示范文本）产品名称： 填写生产许可证的产品名称企业名称： 企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（盖章）企业代码： 有效期内企业代码证编号详细地址： 填写申请企业的实际生产场地的详细地址邮政编码： 企业所在地邮政编码联 系 人： 企业负责办理许可证工作人员的姓名联系电话： 有效的企业联系电话填报日期： 年 月 日（填写企业的实际填报时间，用大写数字填写，如：“二五年七月十五日”）2填表说明：1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、
2、产品名称按实施细则规定的名称填写；5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；6、填写附件时如空间不够，可自行附页；7、申请书封面必须加盖企业公章；8、该表一式二份（企业公章复印无效） 。3企业基本情况年变化一览表获证时企业名称 应与获证时营业执照登记的企业名称一致现企业名称 应与现在营业执照登记的企业名称一致获证时企业生产场地地址 填写申请企业获证时的实际生产场地的详细地址现企业生产场地地址 填写申请企业现在的实际生产场地的详细地址获证时法人代表 应与获证时营业执照内容一致现法人代表 应与现在营业执照内容一致经济性质应与获证时营业执照内容一致现经济性质 应与现在营业执照内容一致获证
3、时上级主管单位获证时主管单位 现上级主管单位 现在主管单位获证时营业执照编号 应与获证时营业执照内容一致现营业执照编号 应与现在营业执照内容一致获证时企业代码应与获证时代码证内容一致现企业代码 应与现在代码证内容一致获证时企业总人数变化值获证时企业总人数现企业总人数 现在企业总人数获证时企业技术人员数 获证时企业技术人数现企业技术人员数 现在企业技术人数获证时占地面积获证时企业占地面积现占地面积 现在企业占地面积获证时建筑面积获证时企业建筑面积现建筑面积 现在企业建筑面积获证时固定资产获证时企业固定资产现固定资产 现在企业固定资产获证时流动资金获证时企业流动资金现流动资金 现在企业流动资金年总
4、产值上年度企业年总产值年销售额 上年度企业年销售额年缴税金额上年度企业年缴税金额年 利 润 上年度企业年利润4企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表序号 姓 名 性 别 年 龄 职 务 职 称 文化程度 专 业 工作岗位按顺序号填写，不可重复。按实际填写按实际填写按实际填写应填写担任的行政职务，如：总经理、总工程师、车间主任等。按工程技术人员职称资格证书填写。按学历程度填写，如小学、初中、高中、职高、中专、大专、本科等学历为职高、中专、大专、本科、硕士、博士的必须填写所学专业。按其所在的部门或岗位填写，如：设计、生产、工艺、采购、设备、管理、质管、质检等。5主要生产设备、工装明细表序号 名 称
5、 规格型号 数量 完好状态 使用场所 生产厂及国别 生产日期 购置日期按顺序号填写，不可重复。对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工艺装备，按生产工艺流程填写。填写设备名称时，不得填写俗名和别名。生产设备、工艺装备按产品实施细则的规定，可以外协的，应在本表中“生产设备名称”后增加“外协”字样予以说明。指设备铭牌说明书中标明的型号、等级、尺寸、规格等。按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写按设备的检定状态填写。按生产设备、工艺装备实际使用的场所或工序填写，如：某车间、某工序等。1、对国产设备，填写其生产企业的全称；2、对进口设备，可以填写国家名称；3、对自行设计、制
6、造的设备、专用机械、工艺装备填写自制。按生产设备、工艺装备的铭牌、合格证或说明书中主要的生产日期填写。按设备台帐中设备购进日期填写，自制设备按设备档案中竣工日期填写。6主要原材料、外购件和外协件明细表序号 名 称 型号规格 年需量 标准代号 生产单位按顺序号填写，不可重复。按所购的原材料、外购件、外协件对应的产品标准规定的名称、规格型号填写。按所够的原材料、外购件、外协件对应规格型号填写。每年需要使用的数量。按原材料、外购件、外协件的产品名称和标准代号填写。所采用的标准可以是国家标准、行业标准，也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效。对于外协件，也可填写按图外协或外协。填写原材料、外购件、外
7、协件的生产厂家全称。78产品标准情况一览表序号 国家/行业/企业标准名称 获证时标准号 现标准号 标准的变化情况按顺序号填写，不可重复。按获证产品的标准名称填写。所采用的标准可以是国家标准、行业标准，也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效。按获证时的产品标准号填写。按现在的产品标准号填写。按产品标准的变化情况填写。9企业生产场点变化情况一览表序号 原生产场点地址 现生产场点地址 生产场点地址变化情况按顺序号填写，不可重复。填写获证时申请企业实际生产场地的详细地址填写现在的申请企业实际生产场地的详细地址按申请企业的实际生产场地地址的变化情况填写10企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表序号
8、 获证产品 申证单元 规格型号 生产许可证编号按顺序号填写，不可重复。按生产许可证证书上的产品名称填写。按生产许可证证书明细上的产品单元称填写。按产品单元对应的型号、规格填写。按生产许可证证书上的编号填写。11企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表序号 检验类别 产品名称 合格与否 不合格原因说明 检验日期按顺序号填写，不可重复。按当前年审年度中进行过的检验类别填写（如国家监督抽查、省级监督抽查、委托检验、自检等）。按出具的检验报告中的产品名称填写。按出具的检验报告中的检验结论填写。如产品检验结论为不合格，则按出具的检验报告中的不合格原因填写。按出具的检验报告中
9、的检验日期填写。12企业获证产品委托加工备案情况序号 产品名称 被委托加工企业名称 委托加工备案情况按顺序号填写，不可重复。按已办理了委托加工备案的产品名称填写。按已办理了委托加工备案的被委托企业名称填写。按已办理了委托加工备案的备案编号、备案有效期填写。13企业工业产品生产许可证年审自查表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日年审项目条款号 年 审 项 目 企业自查记录 符合性说明 自查人签字1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。根据企业情况是否符合自查记录填写。 由检查该项目的 人签名。2企业生产条件是否符合发证时的条件，有无严重
10、不符合的情况根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。根据企业情况是否符合自查记录填写。 由检查该项目的 人签名。3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、生产条件改变、质量标准降低现象根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。根据企业情况是否符合自查记录填写。 由检查该项目的 人签名。4企业有无变更名称，是否按规定办理生产许可证更名手续根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。根据企业情况是否符合自查记录填写。 由检查该项目的 人签名。5企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否已办理生产许可证变更手续根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。根据企业情况是否符合自查记录
11、填写。 由检查该项目的 人签名。14企业工业产品生产许可证年审自查表 （续）年审项目条款号 年 审 项 目 企业自查记录 符合性说明 自查人签字6获证产品有无增加单元、扩增规格，是否已办理生产许可证变更手续根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。根据企业情况是否符合自查记录填写。由检查该项目的人签名。7 获证产品是否已按规定标明生产许可证标记和编号 根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。 根据企业情况是否符 合自查记录填写。 由检查该项目的人签 名。8获证产品在市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。根据企业情况是否符合自查记录填写。由检查该项目的人签
12、名。9 企业有无其他列入生产许可证管理但未获证的产品 根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。 根据企业情况是否符 合自查记录填写。 由检查该项目的人签 名。10企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。根据企业情况是否符合自查记录填写。由检查该项目的人签名。11产品质量检验报告或检验记录数据与实施细则中相关标准的符合性根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。根据企业情况是否符合自查记录填写。由检查该项目的人签名。15工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告企业名称 应与现营业执照登记的企业名称一致 企业地址 应与现营业执照登记的
13、住所一致 产品名称 按生产许可证上的产品名称 邮编 企业所在地邮政编码 电话 有效的企业联系电话申证产品名称 按生产许可证上的产品名称 联系人企业负责办理许可证工作人员的姓名传真 有效的企业传真企业负责人签署意见企业自查结论根据工业产品生产许可证年度监督审查管理规定和（按该产品的实施细则名称）产品生产许可证换（发）证实施细则 ， 本企业于 年 月 日至 年 月 日（按企业自查的时间填写）对生产条件进行了自查。经审查本企业在上一年度内有如下不符合：（按企业自查中的不符合项目填写）经综合评价，本审查组对该企业的年审结论是： （按企业自查的结论填写） 。（由企业负责人签名，并加盖企业公章）企业负责人签字(盖章)年 月 日16市质量技术监督局意见意见年 月 日(盖章)申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如食品电烤炉(商用电烤炉、商用旋转炉 2 单元) 。
