1、附件 1：住院医师规范化培训-临床教学查房教案卷首表 1、教学查房计划书医院：*医院 科室：肿瘤内科带教老师姓名：* 职称：主任医师项目名称：非小细胞肺癌的诊治 教学对象级别（打）：1/2/3依托病例（份数）：1 份 准备材料：中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）关键提问：1.肺癌的流行病学特点2.肺癌的临床表现及相关可能出现的体征3.肺癌的诊断及鉴别诊断4.请制定该患者的诊治计划教学要点：1.肺癌的诊断及鉴别诊断2.肺癌的分期，分型3.晚期非小细胞肺癌的诊治流程及规范其他说明（包括实施手段）：非小细胞肺癌的诊治【病史资料】患者，吴*，女，69 岁，丧偶，汉族，*人。因“发现右肺占位 4 月
2、半 ，恶心呕吐 2 个月” 于 2015-10-23 入院。病史特点：患者 4 个半月前体检发现“肺占位”。2015-06-10 本院胸部 CT：右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？当时少许咳嗽、咳痰，2015.06.11 入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。2015.06.16 病理诊断（2015-10390）：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2 个月前患者出现反复恶心伴呕吐少量胃内容物，2015.10.21 入住*市第七人民医院，复查胸部 CT：1.右中下型肺癌可能。
3、 2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。头颅 CT：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原 20.48ng/ml 糖类抗原199171.40u/ml。B 超提示“ 肝内占位 ”，建议专科诊治，予今日出院。现患者时感头晕，恶心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。既往史：反复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病
4、史：无。个人史：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。月经史： 5 天1548。既往月经及白带情况：正常。绝经后无异常阴道出血。30 天 婚育史：患者于 23 岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。2002，育有：1 子，1 女。子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和睦。家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。查体：P 106 次/ 分 R 20 次/分 BP 136/84mmHg T 36.6 KPS70 分 NRS0 分，精神一般
5、，神志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力 V 级，双巴氏征阴性。【提问：肺癌的流行病学特点？】原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010 年我国新发肺癌病例60.59 万（男性 41.63 万，女性 18.96 万） ，居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位）NCCN 指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往） 、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核） 、烟雾接触史（被动吸烟暴露） 。高危组：年龄 5574 岁，吸烟史30 包年，戒烟史 2cm 且3c
6、m。T2 : 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；但不超过 7cm；累及主支气管，但距隆突2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径 5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径5cm 但7cm。T3 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤） 、膈肌、纵膈胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突 2 cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大 径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星
7、灶。T4 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、 椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴腺（N）Nx :区域淋巴腺不能评估。N0 :无区域淋巴腺转移。N1 : 转移至同侧支气管旁淋巴腺和/或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原发肿瘤直接侵犯。N2 :转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴腺。N3 :转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。远处转移（M）Mx: 远处转移不能评估。M0: 无远处转移。M1: 有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节） ；对侧肺叶的转移性结节；M1b：胸腔外远
8、处转移。表 1：非小细胞肺癌分组分期综合分期 T 分期 N 分期 M 分期0 期 Tis（原位癌） N0 M0IA 期 T1 N0 M0IB 期 T2 N0 M0IIA 期 T1 N1 M0IIB 期 T2T3N1N0M0M0IIIA 期 T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0IIIB 期 任何 TT4N3任何 NM0M0IV 期 任何 T 任何 N M12肺癌的分型：按解剖学部位分类1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占 3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占 1/4，以腺癌较为
9、多见。 按组织学分类：根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。【提问：该患者的诊断？】1. 肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV 期）脑继发恶性肿瘤肝继发恶性肿瘤肾上腺继发恶性肿瘤2. 慢性支气管炎伴肺气肿【拟诊肺癌患者的诊断流程】【晚期非小细胞肺癌的一线治疗】非小细胞肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。1晚期非小细胞肺癌一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 体力状
10、况（ performance status， PS）评分2 分，重要脏器功能可耐受化疗。2EGFR 基因敏感突变（外显子 19 缺失突变 19-Del 和/或外显子 21 点突变 L858R）或 ALK 融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。3对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌） ，对于 EGFR 基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 (EGFR-TKI) 进行维持治疗。一线治疗【提问：该患者的下一步治疗计划？】1.组织病理 EGFR 及 ALK 基因检测2.EGFR 基因结果：外显子 19 缺失突变 19-Del。予 TKI 治疗。颅内放疗。维持治疗晚期 NSCLC大细胞癌及其他 腺癌 鳞癌非鳞癌患者EGFR 基因检测，ALK 基因检测驱动基因突变阳性患者 驱动基因突变阴性患者EGFR 突变（+）EGFR-TKIALK/ROS1(+）克唑替尼含铂两药化疗 两药方案化疗+贝伐含铂两药化疗优选吉西他滨+ 铂类PS 01 分 PS 2 分 PS 34 分化疗 最佳支持治疗PS 01 分 PS 2 分化疗 最佳支持治疗PS 34 分维持治疗
