1、重症急性胰腺炎的护理研究进展重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） ，又称急性出血坏死性胰腺炎，过去以手术治疗为主， 死亡率 30% ，近年来对 SAP 的发病机制、 病理生理的深入研究和重危监护治疗的进展，使本病的治疗在近年来有较大的进展，由此，在护理上也发生很大的变化。【关键词】急性胰腺炎；护理；研究进展.中图分类号： R47 文献标识码：B急性胰腺炎是临床常见急腹症之一。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。重症急性胰腺炎 ( SAP) 起病急骤, 发展迅猛 , 病情凶险, 并发症多, 短时间内导致多系统、多脏器功能障碍, 病死率高
2、达 20% 30%。近年来随着医学科学的发展, 药物治疗急性胰腺炎的水平有了很大的提高。尤其是重症急性胰腺炎, 其治疗方法已由早期手术引流、腹腔开放式手术演化至现在的非手术治疗和重症监护为主的治疗措施。1 一般护理1.1 休息与体位 给予患者一级护理, 要求患者绝对卧床休息, 保证睡眠, 以降低代谢率及胰脏、胃肠分泌, 以增加脏器血流量, 促进组织修复和体力恢复, 改善病情。协助患者采取舒适的体位, 可取斜坡位或半卧位, 利于呼吸, 便于腹腔渗液引流至盆腔。对年老体弱、卧床及意识不清的病人,研究表明将病人床头抬高 3045,可以减少反流和误吸的可能。输注完毕也应抬高床头 3060 min。1.
3、2 口腔护理 禁食、禁饮、胃肠减压是治疗急性胰腺炎的首要措施, 在禁饮、禁食、胃肠减压期间应做好口腔护理。增加黏膜血流量, 改善吸收和分泌功能, 从而促使炎症因子被吸收, 促进肠道功能恢复。每天 2 次口护,并观察口腔粘膜变化,避免口腔溃疡, 真菌感染等1.3 皮肤护理 对生活不能自理的患者, 协助其在床上大小便, 大小便后用清水清洁皮肤; 和家属配合帮患者每 2h 翻身 1 次; 勤擦洗、按摩骨突部; 按摩受压部位；保持床单的整洁与干燥,必要时可在患者骶尾部加垫全棉毛巾; 如患者年龄大, 全身状况差, 还可垫上气垫床, 除勤翻身外还可经常在骨突处向下按压气垫床; 操作时防止拖、拉、拽等粗暴动
4、作。预防压疮和下肢静脉血栓形成;1.4 营养支持及胃肠功能恢复护理 胰腺炎急性期应绝对禁食、禁水, 进行胃肠减压, 以减少胰腺的分泌。入院后经 2 5d 补液等措施使内环境紊乱得到纠正, 开始行全胃肠外营养, 由糖和脂肪乳剂供给热量, 由复方氨基酸溶液供给氮, 并加维生素、胰岛素、适量电解质及微量元素, 配制于 3L 袋中, 经静脉导管输入。注意输注速度不宜过快 , 一般 40 60 滴 /mi n , 保证营养均衡供给。经肠外营养 2 周左右, 待肠功能恢复, 压痛消失, 无明显腹胀, 肠鸣音恢复 , 肛门排气后开始向口服饮食过渡, 特别强调忌脂。PN 可改善患者的营养不良状态, 降低并发症
5、的发生率及病死率。但长期应用 PN 可以引起肠道失用性萎缩, 导致肠道的屏障功能下降和菌群易位, 引发一系列感染。为维持肠黏膜功能的完整性, 防止发生肠黏膜屏障功能障碍和细菌易位, 病情平稳后应尽早改为肠内营养 ( EN )。目前急性胰腺炎肠内营养采用的是鼻-空肠管肠内营养法。在使用过程中应遵循量由少到多, 浓度由低到高, 速度由缓到快的原则。在起始阶段可选用等渗盐水, 如患者无不适主诉, 可改用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂如百普素等, 并且逐渐增加喂养量, 但要注意在增加浓度时, 不宜同时增加容量, 二者的增加可交错进行; 如病情稳定, 可改用混合奶喂饲。同时为避免高渗肠内
6、营养液所致的容量和渗透作用引起的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻, 最好应用输液泵控制滴速。 肠内营养素温度的控制，若寒冷的季节输注时应先加温。应用输液增温器能减少胃肠道并发症如腹泻,输注温度应控制在 3740。如无输液加温器, 可采用热水袋加温法。即用热水袋置于营养液输注管道上,使即将输入病人体内的营养液受热,以达到加温的目的。惯而定, 一般以接近体温为宜, 过热可能灼伤胃肠道黏膜, 过冷则刺激肠道, 引起肠痉挛或腹泻。在此期间, 应注意观察患者腹部情况。患者有可能因为吸收不良而出现腹泻, 此一般为自限性, 无需停止肠内营养。1.5 心理护理 重症胰腺炎死亡率高, 且医疗费用昂贵, 给患者带来了
7、很大的心理压力, 易产生焦虑情绪, 导致机体整体功能减弱和抗病能力下降。严重者悲观、消沉, 甚至欲放弃治疗。要建立良好的医护关系，护士要深入细致地了解患者的心理变化，给予针对性的心理疏导，向患者及其家属通俗的讲明本病的病因 病理 治疗经过;护士经常与患者谈心, 针对不同心理状态, 实施有效地心理疏导。做每项操作时 , 主动解释, 以稳定患者心态。及时解答患者提出的问题, 认真倾听患者的主诉, 给予同情、理解、支持和鼓励; 在住院治疗及预后方面提供积极的信息, 增强战胜疾病的信心。2 病情观察监测 2.1 生命体征 严格监测并记录患者呼吸、 脉搏、 心率、 血压、 体温、 血氧饱和度等。当脉搏超
8、过 100 次/ 分、 收缩压小于或等于 80 mm Hg、 脉压 20 mm H g 时, 应及时扩充血容量,防止患者休克发生; 当体温超过 39 或持续高热时, 应积极降低体温,控制胰腺坏死或并发感染的加剧。2. 2 精神状态调整 密切观察患者情绪变化(特别是老年或重症患者 )、 神志状态、 睡眠情况及治疗心态。要求患者卧床休息,保证充足的睡眠时间, 减少探视人数及时间, 多与患者及家属沟通,尽快使患者调整心态, 稳定情绪, 积极配合治疗 , 以保证治疗的顺利进行。2. 3 疼痛观察 观察患者腹痛部位、 范围、 性质、 时间及演变过程。其中应密切注意腹痛的演变进展,特别是当患者出现腹部压痛
9、加剧、 疼痛范围扩大、 腹肌痉挛明显且血压持续下降时,应考虑中毒性休克发生的可能, 尽快做好抢救准备工作 ,为医生争取更多抢救时间。2. 4 排泄物观察 观察并详细记录患者 24 h 进出水量, 保留尿管的患者观察每小时尿量不低于 30 mL。记录胃肠减压引流物量、 颜色、 气味等,并保持其通畅。注意灌肠后患者大便的次数、 量的多少、 性状及颜色;排便困难的患者应给予腹部按摩,加强肠蠕动, 排便后应做好肛周护理, 防止皮肤破损出血。由于体温升高,患者易发热出汗, 应注意及时帮助患者擦身换衣,在换衣过程中应注意给患者保暖, 以免受凉。25 肾功能检测 SAP 并发肾功能衰竭。主要是由于早期低血容
10、量休克和血液中的血管活性物质导致血管痉挛, 加上胰蛋白酶的凝血作用促使纤维蛋白在肾小球中沉积, 使肾功能受损, 导致少尿或无尿, 多在发病的前 5d , 因而在 1 周内给予留置导尿, 密切观察每小时尿量、尿比重, 以判断肾脏微循环功能, 每 4h 检测血尿素氮、肌酐、CO2 结合力及电解质。如尿量: 每小时 30m l 表明血容量不足或者肾血管痉挛, 应加快输液速度, 并严格记录 24h 出入量。3. 用药护理 3.1 解痉止痛药 患者疼痛剧烈时可遵医嘱给予肌内注射山莨菪碱等解痉止痛药物, 以通畅胰胆管, 减轻胰管内压。3.2 抑制胰腺分泌 胰酶引起的自身消化是胰腺炎的病理基础, 抑制胰腺外
11、分泌及胰腺活性是胰腺炎的特效治疗之一。除禁饮、禁食、胃肠减压以减少胰液的分泌外, 同时应用抑制胰腺外分泌的药物如生长抑素、奥曲肽等。护理过程中应遵医嘱定时、定量给予抑制胰腺分泌的药物。3.3 控制感染 急性胰腺炎虽然是化学性炎症 , 但因急性胰腺炎有 40% 70%有继发感染, 且有报道重症胰腺炎的死亡原因中 80%是感染, 液体复苏和抗生素的合理使用成为非手术治疗成功与否的关键: 重症急性胰腺炎不可避免地会出现低血容量和代谢性酸中毒, 治疗者要充分认识到液体复苏的重要性和紧迫性, 力求在 24h 内给予纠正, 所以控制感染在治疗过程中具有十分重要的地位。在发病初期多主张预防性使用抗生素; 如
12、果继发感染或合并胆管疾病, 则应常规、及时、合理应用抗生素。护理中应确保抗生素现用现配, 且按时定量的使用。 4.中药护理4.1 中药保留灌肠护理：组方:生大黄 30g(后下)，玄明粉 10g(冲) ，山栀子 15g，赤芍15g，延胡索 30g，枳实 10g，厚朴 8g，桃仁 10g，丹参 30g，蒲公英 30g，甘草6g。加入清水 500mL 入锅煎煮约 30min，后下大黄，煎煮余液约 200mL 时，去渣滤过，冲入玄明粉，将药液温度保持在 3740之间，装入无菌盐水瓶，连接一次性输液器，将终端过滤器及以下剪掉，挂于输液架上，液状石蜡润滑前端，患者取左侧卧位，轻轻插入肛门 3035cm，每
13、分钟 6080 滴，拔管后清洁肛周，臀下垫一小枕，将臀部抬高10cm，尽量让药液保留 2h 以上，让药物与肠壁充分接触，以利药物吸收，发挥作用。 4.2 生大黄胃管注入法的护理 重症急性胰腺炎由于应激反应 , 腹腔神经丛受刺激和渗液直接作用于肠管, 可导致不同程度的肠运动受抑制, 患者常腹胀明显。大承气汤药液中含生大黄, 文献报道大黄对胰腺有明显的抑制作用, 能降低奥迪括约肌张力, 改善微循环, 提高血流灌注, 增强黏膜屏障, 促进胃肠运动, 加速肠腔内容物排出。给患者放置胃管, 间断行胃肠减压, 并可从胃管中注入中药大承气汤药液加减, 1 3 剂 /d , 喂药后夹管 1h 再开放, 保持引
14、流通畅, 观察引流液的色、量和性质。操作时注意将负压引流器妥善固定, 以免活动时将胃管脱出。4.3 芒硝外敷法的护理 芒硝外用能清热解毒, 又能消除肿块 , 还可促进炎症吸收消散的作用。目前临床上多采取和生大黄联合应用治疗急性胰腺炎。使用时用棉布缝制 1 个面积35cm20cm 布袋, 取芒硝 500g , 研成粉末, 装入布袋并封口 , 外敷于胰腺体表投影区和 (或 ) 局部炎性包块处, 药物厚度 5mm, 用绷带固定, 更换 2 次 / d 。因芒硝外敷过程中会产生大量水分, 使局部被服变湿变硬, 应用时可在绷带上面垫上厚棉布, 如发现被服潮湿, 应给予及时更换。4.4 健康宣教 帮助患者
15、及其家属正确认识胰腺炎的病因及易复发的特性，强调预防的重要性 养成规律进食习惯，避免暴饮暴食，忌食用刺激性食物和高脂食物，戒烟酒，防止复6 小结目前，急性胰腺炎的发生在急腹症中所占比例越来越高, 往往引起多脏器受累, 且发病急、 进展快、 后果常较严重。所以在护理中应特别注意观察患者的病情变化, 尤其是生命体征的变化。同时做好用药护理, 保证患者能及时正确的用上药物; 做好患者的心理护理使患者能积极地配合治疗; 做好基础护理, 使患者舒适。总之, 一切以病人为中心, 做好周密的护理, 以减轻患者的痛苦 , 促使患者早日康复。参考文献1李小青.重症急性胰腺炎的内科综合治疗及护理进展J.海南医药,
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