1、 咳 嗽 ，发 热 1 周患 者 于 1 周 前 无 诱 因 出 现 咳 嗽 ，咳 嗽 为 阵 发 性 ，痰 少 ，呈 白 色 黏 液 性 ，不 易 咳 出 ，同 时出 现 发 热 ，体 温 多 在 夜 间 升 高 ，在 38.0 左 右 ，无 畏 冷 、寒 战 。无 胸 痛 、咯 血 。在 卫 生院 治 疗 （具 体 不 祥 ），未 见 好 转 。并 出 现 气 喘 、气 促 ，活 动 后 呼 吸 困 难 。就 诊 本 院 ，胸 片示 ：双 下 肺 炎 。为 进 一 步 治 疗 而 住 院 。发 病 以 来 患 者 无 盗 汗 、午 后 低 热 、消 瘦 ，无 心 悸 、气 促 、胸 闷 ，
2、胸 痛 。无 关 节 疼 痛 、肢 体 无 力 声 音 嘶 哑 。饮 食 、睡 眠 、大 小 便 正 常 。既 往 史 ：否 认 肝 炎 、肺 结 核 、血 吸 虫 病 传 染 病 史 。否 认 “高 血 压 病 、糖 尿 病 、冠 心 病 ”。否 认外 伤 、手 术 史 ，否 认 药 物 、食 物 过 敏 史 。预 防 接 种 史 不 详 。 系 统 回 顾 ：头 颈 五 官 ：无 听 力 障 碍 ，耳 聋 ，耳 鸣 ，无 牙 龈 出 血 及 声 音 嘶 哑 等 病 史呼 吸 系 统 ：见 现 病 史 ，无 胸 痛 ，盗 汗 ，咯 血 等 病 史循 环 系 统 ：无 心 前 区 疼 痛 ，头
3、 晕 ，头 痛 等 病 史消 化 系 统 ：无 反 酸 ，嗳 气 ，无 腹 痛 ，腹 泻 ，呕 吐 ，黑 便 病 史泌 尿 系 统 ：无 尿 频 ，尿 急 ，尿 痛 ，无 尿 少 ，排 尿 困 难 ，腰 痛 病 史血 液 系 统 ：无 皮 下 出 血 ，无 鼻 出 血 ，黄 疸 ，牙 龈 出 血 ，无 淋 巴 结 肿 大 ，骨 骼 疼 痛 病 史内 分 泌 与 代 谢 系 统 ：无 多 饮 、多 食 、多 汗 、怕 热 史 ，无 性 格 、智 力 、皮 肤 明 显 改 变神 经 系 统 ：无 昏 迷 、嗜 睡 ，瘫 痪 ，无 记 忆 力 减 退 ，精 神 异 常 病 史运 动 系 统 ：无 关
4、 节 肿 痛 ，无 运 动 障 碍 病 史个 人 史 ：自 幼 生 长 在 福 建 。无 外 出 生 活 史 ，从 事 文 职 工 作 ，少 量 吸 烟 史 ，无 酗 酒 史 ，无 疫 水 接触 史 ，否 认 疫 区 居 留 史 。婚 育 史 ：23 岁 结 婚 ，孩 子 及 配 偶 均 健 康 。家 族 史 ：双 亲 已 故 ，死 因 不 详 。否 认 家 族 中 有 遗 传 病 史 及 传 染 病 史 。体 格 检 查T 36.5 P 86 次 /分 R 20 次 /分 BP 100/70mmHg 一 般 状 态 ：发 育 正 常 ，营 养 中 等 ，自 动 体 位 ，神 志 清 楚 ，对
5、 答 切 题 ，检 查 合 作 。皮 肤 黏 膜 ：皮 肤 色 泽 正 常 ，弹 性 良 好 ，无 水 肿 ，紫 癜 ，未 见 黄 疸 、血 管 蜘 蛛 痣 及 肝 掌 。头 部 及 其 器 官 ：颈 部 、锁 骨 上 、腋 下 及 腹 股 沟 等 浅 表 淋 巴 结 均 未 触 及 。头 颅 大 小 正 常 ，无 畸 形 ，眼 睑 无 水 肿 ，结 膜 不 充 血 ，巩 膜 无 黄 染 ，角 膜 透 明 ，两 侧 瞳 孔 同 圆 等 大 ，对 光 反 应 正常 ，眼 球 运 动 正 常 ，视 力 粗 测 正 常 。两 耳 廓 正 常 ，外 耳 道 无 脓 性 分 泌 物 ，乳 突 区 无 压
6、痛 ，两 耳 听 力 粗 测 正 常 。双 侧 腮 腺 无 肿 大 ，唇 不 发 绀 ,牙 龈 不 肿 胀 ，无 溢 脓 及 色 素 沉着 ，口 腔 粘 膜 无 溃 疡 、出 血 点 ，扁 桃 体 不 肿 大 ，咽 充 血 ，悬 雍 垂 居 中 。颈 部 ：颈 软 ，两 侧 对 称 ，无 颈 静 脉 怒 张 及 颈 动 脉 异 常 搏 动 ，甲 状 腺 不 肿 大 ，无 血 管 杂 音 ，气 管居 中 。胸 部 ：胸 廓 ，两 侧 对 称 ，双 侧 乳 房 对 称 ，未 触 及 肿 块 ，肋 间 隙 无 增 宽 。肺 脏 ：视 诊 ：胸 式 呼 吸 节 律 正 常 ，两 侧 对 称触 诊 ：语
7、 音 震 颤 正 常 ，无 摩 擦 感 。叩 诊 ：肺 下 界 在 锁 骨 中 线 第 6 肋 间 ，腋 中 线 第 8 肋 间 ，肩 胛 下 角 线 第 10 肋 间 ；呼 吸 移 动 度6cm。听 诊 ：呼 吸 音 及 语 音 传 导 正 常 ，双 下 肺 闻 及 中 小 水 泡 音 ，无 胸 膜 摩 擦 音 。心 脏 ：视 诊 ：心 前 区 无 局 限 隆 起 ，心 尖 搏 动 位 于 左 锁 骨 中 线 内 2.5cm。触 诊 ：心 尖 搏 动 未 触 及 ，心 前 区 无 抬 举 性 冲 动 、震 颤 及 摩 擦 感 。叩 诊 ：心 浊 音 界 无 扩 大右 （cm） 肋 间 左 （
8、cm）2-3 2 2-32-3 3 3.5-4.53-4 4 5-65 7-9左 锁 骨 中 线 距 前 正 中 线 810cm听 诊 ：HR:86 次 /分 ，律 齐 各 瓣 音 区 心 音 正 常 ，未 闻 及 杂 音 ，A2 P2，无 心 包 摩 擦 音 。血 管 ：桡 动 脉 、足 背 动 脉 搏 动 正 常 ,周 围 血 管 征 阴 性 。腹 部 ：视 诊 ：腹 壁 平 坦 ，对 称 ，无 静 脉 曲 张 及 胃 肠 蠕 动 波 。触 诊 ：腹 壁 柔 软 ，腹 无 压 痛 ，未 触 及 包 块 及 异 常 搏 动 。肝 肋 缘 下 未 触 及 ，脾 未 触 及 ，双 肾 均 未触
9、及 。肝 浊 音 上 界 在 锁 骨 中 线 第 5 肋 间 ，上 下 径 全 长 10cm。叩 诊 ：肝 脾 区 均 无 叩 击 痛 ，双 肾 区 无 叩 击 痛 ，无 移 动 性 浊 音 。听 诊 ：肠 鸣 音 5 次 /min，胃 区 无 振 水 声 ，肝 脾 区 无 摩 擦 音 ，未 闻 及 血 管 杂 音 。肛 门 与 外 生 殖 器 ：外 阴 及 肛 门 外 生 殖 器 发 育 正 常 。肛 门 无 外 痔 和 瘘 。脊 柱 ：脊 柱 及 四 肢 脊 柱 无 畸 形 、压 痛 及 叩 击 痛 ，四 肢 ：四 肢 无 畸 形 及 杵 状 指 趾 ，无 水 肿 及 静 脉 曲 张 ；肌
10、 力 肌 张 力 正 常 ，神 经 反 射 ：二 头 肌 腱 反 射 、三 头 肌 腱 反 射 、腹 壁 反 射 、膝 腱 反 射 及 跟 腱 反 射 均 正 常 ，巴 彬 斯 奇征 等 病 理 反 射 未 因 出 ，布 氏 征 、克 尼 格 征 阴 性 。检 验 及 其 他 检 查胸 片 示 ：双 下 肺 炎 。 摘 要患 者 ，姓 名 ，性 别 ，年 龄 ，主 因 “咳 嗽 ，发 热 1 周 ”就 诊 。急 性 起 病 ，患 者 于 1 周前 无 诱 因 出 现 咳 嗽 ，咳 嗽 为 阵 发 性 ，痰 少 ，呈 白 色 黏 液 性 ，不 易 咳 出 ，同 时 出 现 发 热 ，体 温 多
11、在 夜 间 升 高 ，并 出 现 气 喘 、气 促 ，活 动 后 呼 吸 困 难 。就 诊 本 院 ，胸 片 示 ：双 下 肺炎 。 查 体 ：T36.3 ，BP 100/70mmHg，神 清 ，各 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大 ，咽 部 充 血 ，扁 桃 体 无 肿大 。无 颈 静 脉 怒 张 及 颈 动 脉 异 常 搏 动 ，双 下 肺 闻 及 中 小 水 泡 音 ，未 闻 及 哮 鸣 音 ，心 界无 扩 大 ，腹 平 软 ，肝 脾 无 肿 大 ，双 下 肢 无 水 肿 ，神 经 系 统 未 见 异 常 。初 步 诊 断 ：肺 炎 ：咳 嗽 ，发 热 1 周 伴 气 促 ，双 下 肺 闻
12、 及 中 小 水 泡 音 ，胸 片 示 ：双 下 肺 炎 。鉴 别 诊 断 ： 1.肺 癌 ：本 病 多 见 老 年 患 者 ，常 进 行 性 病 程 ，有 胸 痛 ，咳 嗽 ，咳 痰 ，有 时 伴 痰 中 带 血 ，伴 进 行 性 消 瘦 ，肺 炎 反 复 发 作 不 愈 ，X 线 可 见 实 质 性 占 位 本 病 。结 合 本 患 者 不 考 虑本 病 。 2.肺 结核 ：起 病 缓 慢 、隐 袭 ，有 反 复 咳 嗽 、咳 痰 、低 热 、咯 血 ，盗 汗 、无 力 ，消 瘦 等 结 核 中毒 症 状 ，经 非 抗 结 核 治 疗 ，疗 效 差 。胸 片 可 见 结 核 特 异 性 改
13、 变 。故 结 合 本 患 者 可 以排 除 本 病 。 3.慢 性 支 气管 炎 急 性 发 作 ：本 病 常 有 长 期 吸 烟 史 ，反 复 咳 嗽 、咯 痰 、气 喘 表 现 ；每 年 咳 嗽 、咯 痰均 在 3 月 以 上 ，发 作 2 年 以 上 ，常 伴 有 肺 气 肿 、肺 心 病 。结 合 本 患 者 可 以 排 除 本 病 。三 .治 疗 方 案 ：1. 针 对 性 使 用 抗 感 染 药 物 （治 菌 必 妥 、阿 齐 霉 素 等 ）。2. 化 痰 、止 咳 等 对 症 治 疗 。3. 完 善 各 项 检 查 ；（血 常 规 ，血 生 化 ）4. 上 级 医 师 指 导 诊 疗 。实习医生：
