1、,结、直肠与肛管疾病,熟悉内容,结肠癌手术的术前准备、手术方法； 直肠肛管解剖、查体体位、肛门视诊直肠指诊； 肛裂的诊断治疗；直肠肛管周围脓肿肛瘘痔、直肠息肉的诊断治疗； 直肠癌的病因、组织学分类、治疗,了解内容,直肠肛管生理功能、肛门镜、乙状结肠镜纤维结肠镜、影像学检查、直肠肛管功能检查 直肠肛管先天性疾病、先天性直肠肛管畸形、先天性巨结肠。 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘的病理病因。直肠脱垂； 直肠癌的流行病学,第一节 解剖生理概要,结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠降结肠、乙状结肠 解剖学标志为结肠袋肠脂垂、结肠带 肠壁分为浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层,直肠（Rectum),直肠
2、的侧曲及直肠横襞（transverse folds of rectum） 直肠的两个直角曲: 即骶曲 （sacral flexure）和会阴曲 （perineal flexure） 重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠粘膜、肛垫,肛管 (anal canal),上起于齿状线，下止肛门缘，长1.52.0厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。,掌握内容,结肠癌的病理、分类、分期、临床表现、诊断、治疗原则； 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔的临床表现 直肠癌的大体分类、临床病理分期、诊断治疗原则,直肠肛管肌 (rectoananl musc
3、le),肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌 。 肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，它由三组，即皮下部，浅部和深部 。 肛门内括约肌是不随意肌 ，肛提肌是随意 肌 肛管直肠环，由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成,肛门括约肌,肛门内括约肌,皮下部,肛门外括约肌,深部,浅部,直肠肛管周围间隙,肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。,结肠的血管、淋巴、神经,右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、迷走神经） 左半结肠（肠系膜下动脉、肠
4、系膜下静脉、盆腔神经） 淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、中央四组,直肠肛管的血管、淋巴、神经,肛管属体神经系统的阴部内神经（骶24）直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经。 该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉肛管动脉和骶中动脉。 该区有两个静脉丛：直肠上静脉丛；直肠下静脉丛。淋巴引流以齿状线为界，分为上、下两组。,第二节 直肠肛管检查方法,检查体位 膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。 左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。 截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适
5、用肥胖病人。 蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。 弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。,肛门视诊,用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。,直肠指诊,方法：检查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。,错误的检查方法正确的检查方法,肛镜检查,方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃
6、疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。,肛门检查后时钟定位法,上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个,乙状结肠镜检查,常见的有硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，方法是：先灌肠，按肛门镜的方法插入，深度约为10厘米，取出镜芯，在光源下观察后再推进。退出时可进行组织活检,直肠息肉（rectal polyp),直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变、包括有腺瘤（乳头状腺瘤，绒毛状腺瘤等）、儿童型
7、息肉、炎性息肉息肉病等。息肉可有蒂，也可无蒂。,临床表现与诊断,便血出鲜血、量不多，常染在粪便表面，当炎症时有粘液血便，腹泻和里急后重等症状。 直肠肿块位于直肠下端的带蒂息肉，可在排便时脱出肛门外，呈鲜红、园、樱桃状，便后可自行复回。无蒂息肉需经肛指和肛门镜检查才能发现。 肛指与内镜检查可触及单个或多个带蒂息肉或广基息肉，前者活动度大，后者较固定，息肉园形，柔软，若息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能有癌变。为明确性质，取活体组织。,治疗,其他,开腹手术,肛门镜下切除术,经肛门切除,电灼切除,手术图谱,结肠癌（colon cancer),流行病学（EPIDEMIOLOGY）,结肠癌是世界上最
8、常见的恶性肿瘤之一中国 居恶性肿瘤发病率的第4位2003年 新发病例有 14万 例死亡病例有 8万 例,病因（cause),浸润转移,癌,晚期腺瘤,中期腺瘤,正常上皮,增生微腺瘤,早期腺瘤,危险因素（Risk factors ）,动物脂肪及蛋白饮食缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品遗传易感性因素家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等,大体形态分型,肿块型,浸润型,溃疡型,组织学分型,腺癌,粘液癌,未分化癌,结肠癌发病部位,Duckes分期,TNM分期,临床表现,排便改变 腹痛包块 肠梗阻体重减轻 食欲不振便血 发热,诊断,X线钡剂灌肠 B超 CT 纤维结肠镜气钡双重造影 CEA,治
9、疗（ Treatment）,右半结肠切除术 适应症：盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。,左半结肠切除术,适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结,横结肠切除术,适应症：横结肠癌 切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。,乙状结肠癌肿的根治切除,根据癌肿的所在具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,结肠癌并发肠梗阻手术,术前作肠道准备后如肠
10、内容物明显减少， 病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中 要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充 盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造 口术，待病人情况好转后再行二期根治性切 除术。,术中注意事项,开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压 切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离 在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移 与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除 关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染,结肠癌术前准备,全肠道灌洗法：术前12-14小时口服等渗平衡盐溶液，引起容量性腹泻。术前2日进流食，口服肠道抗菌药和泻剂，术前晚清洁洗肠。口服5%10%甘
11、露醇，因易产气、爆炸故慎用,药物治疗,5-FU法 可联用左旋咪唑CF/FU法 FT-207 / 5/-DFUR法阿司匹林、舒林酸有一定的预防作用,直肠癌（carcinoma of rectum),直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿 ，是消化道常见的恶性肿瘤。,流行病学（EPIDEMIOLOGY）,直肠癌比结肠癌发生率高，1.5：1低位结肠癌比例高，约为65%75%青年（30岁）直肠癌比率高，约10%15%,病因（cause),饮食习惯 致癌物质直肠慢性炎症 遗传易感性 家族性肠息肉病 直肠腺瘤,病理学分型,占50%以上，分化低转移早亦称髓样癌，预后较好又称硬癌，分化低，转移早预后差,浸润型,大体分型,肿块型,溃疡型,病理学分型,腺癌,腺鳞癌,组织学分类,乳头状腺癌,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,
