1、 *人民医院姓名：* 住院号： 入院记录姓名: * 职业： 无性别：男 住址：*￥#% 年龄：14 岁 入院日期： 2012 年 02 月 03 日 14:00 婚姻：未婚 病史记录时间：2012 年 02 月 03 日 14：30 籍贯：*￥#% 病情陈述者：患者本人民族：汉族 主诉：喘息、气促、胸闷 1+年，再发 1 周现病史：1+ 年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。
2、1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，婚育史：未婚月经史：无家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。体 格 检 查体温:36，脉搏:72 次分，呼吸:20 次分，血压:110/7
3、5mmHg，一般情况：发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及肿大。头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。胸部及肺部：双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹
4、部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。*人民医院姓名：* 住院号： 神经系统：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出。肛门及外生殖器：未查。专 科 情 况体温:36，脉搏:72 次分，呼吸:20 次分，血压:110/75mmHg，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率 72 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，辅 助 检 查暂缺初步诊断：支气管哮喘
5、医师签名：病历完成时间 2012 年 02 月 03 日 15:00 *人民医院姓名：* 住院号： 2012 年 02 月 03 日 15：00 首次病程记录 患者*，男，14 岁，因“喘息、气促、胸闷 1+年，再发 1 周”于 2012年 02 月 03 日 14:00 入院。一、病例特点：1.14 岁男性，起病急，逐渐加重；2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1
6、 周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科3.查体：体温:36，脉搏:82 次分，呼吸:23 次分，血压:110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率 82 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。5.辅助检查：暂缺二、拟诊讨论：初步诊断：支气管哮喘依据：14 岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症
7、状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。鉴别诊断：支气管炎：本病患者多表现为单纯咳嗽为主征，无气促及呼吸困难，发绀，肺部无固定湿啰音，胸片见肺纹理增粗紊乱，无片状高密度浸润灶。而本患者病情特点及体征均不支持，暂不考虑。诊疗计划：1.嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；2. 予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；3.急查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常规，胸片等检查；4.向患者及家属交代病情。上级医师签名
8、: 医师签名:2012 年 02 月 04 日 09:00 *￥#%主治医师查房记录今日*￥#%主治医师查房总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2、查体：体温:36.5，脉搏:85 次分，呼吸:20 次分，血压:115/70mmHg ，口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 85 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。4、辅查:肝肾功、血脂、*人民医院姓名：* 住院号： 血常规、尿常规未见明显异常。二、
9、综上所述，目前考虑：支气管哮喘。结合患者病史、症状、体征及相关检查，上述诊断成立。还需与以下疾病相鉴别，如肺结核：一般有结核接触史，并有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，PPD试验阳性，胸片示结核感染灶。结合患者无结核接触史及结核中毒症状，故不考虑此诊断。继续嘱患者低盐低脂饮食，雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；密切观察病情变化。上级医师签名： 医生签名：2012 年 02 月 04 日 09：00患者入院来经平喘等相应治疗，现喘息、气促、胸闷有所缓解。精神、饮食可，未睡眠，小便正常，大便未解。查体：体温:36.3 ，脉搏:83 次分，呼吸:22 次分，血压:125/70mmHg，口唇无发
10、绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 73 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变。医生签名：2012 年 02 月 05 日 08:30 *￥#%副主任医师查房记录今日请*￥#%副主任医师查房，分析总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2.今日查体：体温:36.4，脉搏:80 次分，呼吸:20 次分，血压:120/72mmHg；口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，
11、心率 80 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。3.辅查暂缺：二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查，目前诊断：支气管哮喘 诊断依据：患者男性，14 岁，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病：患者有长期大量吸烟史，反复咳嗽、咳痰病史，劳力性气促症状，结合体查：桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清
12、音，结合该患者暂不考虑。结合该患者，继续予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症支持治疗。上级医师签名： 医生签名：2012 年 02 月 05 日 09：00今日患者诉未诉喘息，偶感气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.4，脉搏:72 次分，呼吸:20 次分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 72 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。患者病情好转，治疗有效，治疗方案继
13、续不变。医生签名：2012 年 02 月 06 日 09：00*人民医院姓名：* 住院号： 今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.5，脉搏:71 次分，呼吸:20 次分，血压:125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 71 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。医生签名：2012 年 02 月 08 日 09：00今日查房，患者未诉
14、喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.6，脉搏:75 次分，呼吸:20 次分，血压:125/75mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 75 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。医生签名：2012 年 02 月 10 日 09：00今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.7，脉搏:75 次分，呼吸:19 次分
15、，血压:126/75mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 71 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。医生签名：2012 年 02 月 11 日 09：00 出院小结患者未诉不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.2 ，脉 搏:72 次分，呼吸:20 次分，血压:120/70mmHg ，口唇无发绀，颈静脉无充盈，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大
16、，心率 72 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。患者病情好转，医生要求患者继续留院观察治疗，但患者及家属强烈要求出院，医生已详细向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复，患者及其家属表示理解并愿意承担出院后带来的一切不良后果，签字为凭。经请示*￥#%副主任医师后予以办理出院。患者签字： 医生签名：*人民医院姓名：* 住院号： 出院记录姓名：* 出生地：贵州赫章性别：男 现住址：*￥#% 年龄：14 岁 工作单位：无婚姻：未婚 入院时间：2012 年 02 月 0
17、3 日 14:00 民族：汉族 出院时间：2012 年 02 月 11 日 09：00 职业：无 入院情况：患者因“喘息、气促、胸闷 1+年，再发 1 周”入院，查体：体温:36，脉搏:72 次分，呼吸:20 次分，血压:110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率 72 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。入院诊断：支气管哮喘诊疗经过：
18、嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常规，胸片等检查；向患者及家属交代病情。出院情况：患者未诉不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.2，脉 搏:72 次分，呼吸 :20 次分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，搏:72 次分，呼吸:20 次分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 72 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。患者病情好转，医生要求患者继续留院观察治疗，但患者及家属强烈要求出院，医生已详细向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复，患者及其家属表示理解并愿意承担出院后带来的一切不良后果，签字为凭。经请示*￥#%副主任医师后予以办理出院。出院诊断：支气管哮喘出院医嘱：1.院外继续治疗，2.清淡饮食，3.不适我院随诊
