1、妇科肿瘤癌前病变及交界性病变的诊断与处理,辛晓燕,第四军医大学西京医院妇产科,发 病 率： 宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌 新发病数： 459000 148800 140000 死 亡 率：9.98/10万 45% 70% 5年生存率： 80-90% 60-70% 20-30%了解和掌握妇科肿瘤癌前病变与交界性病变的诊 断与治疗，才有可能阻断肿瘤中间型病变进展成侵润 癌，从而降低恶性肿瘤的发病率与死亡率,妇科肿瘤流行病学调查显示,癌 前 病 变是个过程，可持续一段时间 交界性病变是一种状态，可逆转或持续，或进展改善恶性肿瘤预后结局，对肿瘤癌前阶段的确认 和正确干预至关重要,妇科肿瘤癌前阶段,子宫内
2、膜癌前病变（EIN） 外阴、阴道上皮内瘤变（VIN） 子宫颈上皮内瘤变（CIN） 子宫交界性平滑肌瘤 卵巢交界性肿瘤 子宫内膜异位症恶变 不典型子宫内膜异位症,癌前阶段涉及范围,子宫内膜癌前病变,子宫内膜上皮内瘤变 子宫内膜不典型增生,子宫内膜样癌是子宫内膜癌中最常见的类型，由子宫内膜癌前病变逐渐发展而来，如何从病理形态上对癌前病变给予恰当的定义或名称，一直困扰着无数妇科病理学家和临床学家。,单纯增生过长 腺囊型增生 腺瘤型增 生 不典型增生 原位癌 浸润癌。,子宫内膜病变的连续概念,子宫内膜癌前病变是界于正常增殖期子宫内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一病变，子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，多
3、数学者倾向于将细胞的异型性改变作为评估恶变倾向的重要标志。,腺囊型增生组织学变化不仅仅限于腺体 腺瘤型增生易把增生与肿瘤混淆,传统的子宫内膜增生命名的不合理,1979年 Sherman等认为癌前病变是呈肿瘤样生长的，故将子宫内膜腺癌的癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤变。2000年 Mmutter等经过大量遗传学和形态计量学的研究提出了最新EIN标准。,子宫内膜上皮内瘤变（EIN）,子宫内膜腺瘤型增生过长 子宫内膜不典型增生 子宫内膜原位癌,目前，国内将EIN概括为,EIN命名系统,注： *VPS（Volume Percentage Stroma）指间质量百分比,单纯增生 复合增生 单纯不典型增生
4、复合型不典型增生,WHO国际妇科病理协会（ISCP） 1994年将子宫内膜增生分为,子宫内膜增生伴不典型的癌变率为23（平均随访11年） 子宫内膜复合性增生的癌变率为35（平均随访15年）子宫内膜单纯性增生的癌变率为1%-2%（平均随访15年）,国外研究表明,简单型增生过长：腺体增生，有轻、中度结构异常6年进展成癌 复杂型增生过长：腺体拥挤、结构复杂20%同时并发内膜癌，1-5年进展成癌 不典型增生过长：腺体细胞异型性明显20%同时并发内膜癌，1-5年进展成癌,1988年国际妇科病理协会分类,子宫内膜增生距癌发生越近形态越复杂腺瘤样增生27发展为浸润癌不典型增生82发展为浸润癌原 位 癌100
5、%发展成浸润癌,国内研究显示,腺上皮细胞排列紊乱，极向消失，核增生变圆， 不规则核仁明显，胞浆丰富呈嗜酸性。,ISCP将增生性病变中有无腺上皮细胞的异型性作为子宫内膜增生的主要依据，细胞异型性标准：,是否存在，有争议 子宫内膜组织与肌层之间无基底膜 内膜腺体有基底膜，但不涉及间质,子宫内膜原位癌？ 子宫内膜上皮内瘤变？,辐射 E多克隆正常宫内膜 腺上皮基因突变 克隆增殖 癌 分界点癌前病变 恶性转化足量突变的细胞侵犯间质,国外Mutter通过实验研究，建立了内膜腺癌前病变的单克隆模型,药 物：孕激素（高剂量） GnRHa 三苯氧胺手 术： 子宫全切 内膜切除,EIN与不典型增生的治疗大致相同,
6、随 访： 重复内膜活检 注 意：激素撤退26W,卵巢交界性肿瘤,卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors， BOT）也称为具有低度恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤（ ovarian epithelial tumor of low malignant, LMP）是一组介于良、恶性肿瘤之间的卵巢病变，由Taylor在1929年最先报告，1973年WHO正式命名。约占卵巢上性肿瘤的15，在生物学行为、组织病理学特征及临床治疗方面都与卵巢癌有着明显的不同。,定 义,发 生 率 ：占上皮肿瘤9.2-16.3% 发 病 年 龄：轻平均45岁左右 5 年 生存率：95100，80生存10年
7、 初 诊 期 别：8092为I期 复 发 率： 515,临床特点与转归,一、病理形态学特征与预后的关系卵巢交界性肿瘤诊断病理形态学标准如下：（1）肿瘤上皮细胞的增生程度；（2）肿瘤细胞的非典型性；（3）肿瘤组织中无破坏性间质浸润。虽然各种卵巢上皮都可以发生交界性病变，但最为多见的是浆液型和粘液型上皮的肿瘤。,诊 断,浆 液 性 粘 液 性 子宫内膜样 透明细胞 移行细胞 混合型上皮,组织类型,细胞核异常 有丝分裂相介于良恶之间 复层不典型细胞团脱离原位 缺乏明显的间质浸润,病理诊断与标准,系多中心化生起源，很少发展为卵巢癌 多数为非浸润性，死亡率2%-6% 少数为浸润性，50%复发，10年生存
8、率33%* 浸润性种植是重要的预后因素,浆液性交界性肿瘤（SBT）,外生性乳头 无破坏性浸润 交界性病变占90% 常伴有腹膜种植 多出现复发进展* 少数可发展成浸润性浆液癌,卵巢微乳头浆液性瘤（MPSC）,少见，预后好 30-34%合并内膜异位 10%合并子宫内膜癌,卵巢宫内膜样交界性肿瘤,大 体：大约有510的卵巢浆液型肿瘤为交界性病变。肉眼上病变仅相似于卵巢良性浆液性肿瘤，但常可在囊肿区出现明显的实性病灶和乳头突起，囊腔内可有稀薄的粘液样液体。25为双侧卵巢病变，另10为镜下对侧卵巢病变。,组织病理,镜下特点,粘液型肿瘤约占卵巢肿瘤的1520，多数肿瘤为良性，仅有少部分为交界性肿瘤。约有5
9、10的交界性肿瘤为双侧病变。 肿瘤为大的囊性包块，常含有乳头和实性区；组织学上，依据粘液上皮的特征将其分为肠型及Mullerian上皮型。肠型粘液型交界性肿瘤更为多见，约占85； 肿瘤的组织学特点为瘤细胞呈复层排列，细胞核具有一定的异型性。,粘液型交界肿瘤,组织病理,肠型粘液型交界性肿瘤的卵巢外病变主要为假粘液瘤，病人常伴有胃肠道的肿瘤，特别是阑尾的病变。Mullerian上皮型粘液型交界性肿瘤常发生在年轻女性中，肿瘤由类似于浆液性肿瘤的乳头状结构组成，约 有30的病人伴有子宫内膜异位症。5年生存率下降至 70。,直接腹腔种植淋巴结转移血行转移罕见* 淋巴结阳性与预后无关，不作为常规治疗步骤,
10、转移途径：,I期 80-100% III期 64-96% 非浸润型 95.3% 浸润型 66.9%,五年生存率,偶然发现，多局限于卵巢 肿瘤雌激素受体（+） 不孕、未产、卵巢过度刺激为高危因素 妊娠、哺乳、口服避孕药有保护作用,临床特点,发病年龄轻 35-53岁 40-60岁 病 因 激素变化 基因突变多中心化生 单中心化生 病 程 较漫长 迅速进展 预 后 较好 极差,卵巢交界性肿瘤与卵巢癌区别,多中心起源，易复发 41%双侧性 55%卵巢外转移 21-50%淋巴转移,预 后,随着细胞遗传学及分子生物学技术的进展，发现染色体的变化及一些相关基因的突变与卵巢癌的发生有密切的关系。多数卵巢癌具有
11、复杂的核型变化，最常见的是X、22、17、13、14和8号染色体的缺失以及22号染色体的增加。通过染色体原位杂交等技术也可发现卵巢交界性肿瘤中的一些染色体异常。,遗传学与相关基因诊断,认为交界性肿瘤的生物学行为是与浸润性癌密切相关，是肿瘤进展中的一部分。交界性肿瘤与卵巢癌在基因易感性以及发病的分子机制上具有明显的不同，基因的突变可能并不是卵巢交界性肿瘤发生的主要机制,流行病学及临床研究发现卵巢交界性肿瘤的发生与内源或外源性雌激素水平增高有一定关系。 在使用促排卵药物治疗的不孕症患者中卵巢交界性肿瘤的发生率增加； 使用口服避孕药抑制排卵的患者，患交界性肿瘤的风险率降低。 卵巢交界性肿瘤雌激素受体
12、表达高于正常卵巢及卵巢癌。,组 织 类 型 病 理 临 床 分 期 手术分期 腹 膜 病 变 生育状况 决 定 手 术 化疗方案,治疗原则,手术是卵巢交界性肿瘤最重要最基本 最有效的治疗手段,手术建议手术不建议对对侧卵巢楔切不孕症的发生率10-20%,附件切除 Ia 全子宫双附件、大网膜、兰尾、淋巴切除 Ib、Ic 肿瘤细胞减灭术 II、III、IV,基本术式,I期术后化疗不能提高疗效 期 与卵巢癌治疗相同,辅助化疗或放疗,恶性程度低 存活时间长 复 发 晚 需长期随访,终生严密随诊,21世纪妇科、病理最具挑战性问题之一 UMP发生率为0.1-0.4% 是介于子宫平滑肌瘤与平滑肌肉瘤间一组肿瘤
13、,子宫交界性平滑肌瘤（UMP）,生育年龄 ： 30 多数为良性：50岁妇女中，高达40 恶生较少 ： 35 1200,平滑肌肿瘤在子宫发病率最高,核分裂数10个10HPF 细胞显著异型性 伴凝固性坏死,肉瘤诊断标准,病理学家将这类子宫肌瘤变型命名为具有恶性倾向的，中间性或子宫交界性平滑肌瘤。最近国际妇科病理学杂志主编，专题讨论平滑肌瘤的诊断问题。,80年代末90年代初,富于细胞型 核分裂相少 1-5/10HPF 奇 异 型 核分裂相少或无 0-2.8/10HPF 核分裂活跃型 核分裂相 5-9/10HPF 恶性潜能不定型 核分裂相15/10HPF无细胞密集和异型性,病理类型,临床生物学行为转
14、移 与 复 发 具有恶性潜能组织形态特征,特殊类型的子宫平滑肌瘤（陷井）,富于细胞的LM（密度+/+，异型性/+）MFC 2-10/10 HPF 怪异性或不点型性LM（密度/+异型性+/+）MFC 2-10/10 HPF 血管内LM伴血管浸润 MFC 2-5/10 HPF 弥漫性LM伴良性转移 MFC 2-5/10 HPF,特殊类型平滑肌瘤,寄生性神经鞘瘤样 LM 59/10 HPF 平滑肌瘤病,年 龄35岁可诊为富于细胞，怪异型、核分裂 活跃型，但在老年妇女归入UMP 诊断子宫平滑肌肉瘤三征至少具备二征富于细胞肿瘤坏死核分裂相,平滑肌瘤诊断的共同原则,关注凝固性坏死 寻找可能提示恶性的某些特
15、征组织形态： 奇异、上皮性生长方式： 浸润、转移核分裂相： 增加肿瘤坏死： 凝固、玻璃样、溃疡性,子宫交界性平滑肌瘤的治疗基本同普通子宫肌瘤手 术：肌瘤挖除、次全子宫切除、全子宫切除药 物：三苯氧胺，孕三烯酮，米非司酮、 GnRH-a 化 疗：存有争议 VAC(CTX,KSM,长春新碱)介入栓塞治疗放射治疗,治 疗,在妇科癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断与治疗，近年来年轻宫颈癌呈上升趋势，但从宫颈癌前病变发展成宫颈癌是一个较长的过程，大约是10年，因此宫颈癌是一种可的预防治愈的疾病。,子宫颈癌前病变,位于阴道内，易于暴
16、露，易于检查 与阴道相接邻，与外界相通，易感染，易患病 宫颈表面被覆鳞状上皮，易与病变细胞亲合，易脱落 宫颈病变发生时上皮及血管有异常表现,子宫颈在生理生殖系统中的优势特点,复层鳞状上皮：覆盖宫颈的阴道部，鳞状上皮下为基底膜 柱 状 上 皮：宫颈内外口间覆盖柱状上皮，凹陷形成腺体 储 备 细 胞：位于柱状上皮与基底膜之间， 具有双向分化能力,子宫颈的组织学特点,宫颈非典型增生：I II III 宫颈原位癌 反映了宫颈癌发展的连续过程，是宫颈癌防治的重要阶段,宫颈上皮内瘤变,（Cervical intraepithelial Neoplasia）,不典型增生轻度 CIN I LSIL 不典型增生
17、中度 CIN II HSIL 不典型增生重度 CIN III HSIL 原 位 癌 CIN III HSIL,子宫颈癌前病变诊断术语的演变,CIN I 15%CIN II 30%CIN III 45%CIN发展为原位癌为平常20倍，发展为浸润癌是平常的7倍，CIN外表可以正常，但细胞学或组织学异常增殖改变,子宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌的危险,细胞病理诊断：TBS描述形式 良性细胞改变：感染、反应性细胞改变 鳞状上皮细胞：低度鳞状上皮内病变 高度鳞状上皮内瘤变鳞状上皮细胞癌 腺上皮细胞： 宫颈腺瘤、宫外腺癌宫内膜腺癌、 腺癌 癌 细 胞 组织病理诊断：CIN、原位癌,子宫颈上皮内瘤病的诊断,与细
18、胞学联用、早期诊断中达98-99% 提高活检的阳性率和诊断准确率 迅速鉴别良、恶性病变、减少不必要活检 阴道镜+镜下活检+颈管搔刮可减少锥切率,阴道镜诊断CIN价值,白斑、常为良性、但其周围或下面可能癌变 白色病变 常见于CIN、HPV感染或化生的上皮 白斑镶嵌、异常增生上皮、注意癌变及CIN-II-III 异型血管、粗细、走向极不一致，多为原位癌、早浸 可经浸润癌、宫颈上皮呈猪油状突起，脑回样，血管紊乱,阴道镜下可疑的宫颈癌病变图像,药物：20-40% 硝酸银50% 三氯醋度5% 重铬酸钾爱宝疗CIN I 65%病变自然消退20%持续存在15%病变进展允许定期检查、严密监测,子宫颈上皮内瘤变
19、治疗,冷冻 超低温（-65 -196 ）病变组织冻结、坏死、脱落、无疤痕 激光 热效应、光化学效应、使病灶凝固、炭化、气化、组织结痂 微波 高频电磁波聚焦幅射、高热、组织凝固 射频 组织分子运动产生高热、将病灶消融,物理治疗,宫颈锥形切除 高频电刀环切- LEEP 全子宫切除 宫颈CIN III级、中老年宫颈原位癌,手术治疗,不典型子宫内膜异位症与子宫内膜异位症恶变,良性疾病，恶性行为具有侵袭破坏周围组织严重粘连，局部或远处种植术后易复发* 恶变率0.7-1.0% 实际不止,内膜异位症恶变因素,年 龄 50岁 卵巢癌并子宫内膜异位28% 临床期别 I、II期 发生率20.5%III、IV期 发生率9.0% 生育状况 40岁 未生育22.9%40岁 生育12.6 月经情况 绝 经 13.3%末绝经 15.9%,卵巢内异位囊肿10cm 囊肿增长速度快 绝经后病灶复发 疼痛节律改变 B超显示囊肿有实性/乳头结构 病灶血流信号丰富 CA125过高200,警惕恶变信号,细胞核深染/淡染，中度异型 核/浆比例增大 细胞密集，复层或簇状 不典型增生上皮向恶性上皮移行,不典型子宫内膜异位症病理特征,术前诊断较为困难 内膜异位症及肌腺症的种植与浸润发生机制与恶性肿瘤相似 强调慎用试验性治疗 最好防治策略为早诊断早治疗,诊断与治疗,欢迎批评指正！,
